Предложенная F. Alexander [1951] концепция вегетативного невроза, напротив, фокусируется на хронических функциональных (и органических) расстройствах с ограниченной топической проекцией в рамках одного органа (системы). Для определения ограниченных и малоизменчивых по локализации СФР в дальнейшем в рамках исследований функциональных расстройств вводится понятие “органный невроз” и проводится их целенаправленное изучение с учетом особенностей отдельно взятой органной системы [Stekel W., 1927; Smith D., 1962; Freyberger H., 1978 и др.]. При этом, в отличие от конверсионного невроза, анализ патогенетических механизмов “вегетативного невроза” не ограничивается психологическими факторами, а предусматривает возможность сложного взаимодействия стрессовых воздействий, психической и субклинической соматической патологии [Смулевич А.Б. с соавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. 1992; Gwee K. С соавт., 1996; Whitehead W.E., Palsson O.S., 1998].
Рассматриваемая клиническая гетерогенность СФР находит свое отражение и в ряде типологических схем, предусматривающих дихотомическое деление соматовегетативных нарушений в зависимости от полиморфизма и стойкости топической проекции. К ним, в частности, относится предпринятое в работах Cloninger C. с соавт. [1984] деление пациентов с СФР на больных с разнообразными расстройствами с одной стороны и однообразными и стойкими функциональными нарушениями при ограниченном количестве соматических жалоб – с другой. Lipowski Z. [1988] считает целесообразным выделять “ограниченное соматизированное расстройство” из общей группы соматизированных расстройств. Сходным образом Лебедева М.О. [1992] в результате детального анализа клинических характеристик 97 пациентов с СФР в рамках пограничной психической патологии отмечает целый ряд различий, касающихся преморбида, клинической динамики и эффективности различных методов фармакотерапии в подгруппах больных с изоморфными и полиморфными телесными сенсациями.
В соответствии с результатами проведенного эпидемиологического исследования (представленными в главе “Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети”), суммарная доля пациентов с соматоформными расстройствами – (20,1%) включает 2 примерно равные составляющие: больные, квалифицированные в рамках органных неврозов (11,4%; 248 пациентов) и пациенты, страдающие соматизированными истерическими расстройствами (8,8%; 191 пациент). При этом, как уже отмечалось, установлены различные пропорции распределения органных неврозов и соматизированных истерических расстройств в многопрофильном стационаре и городской поликлинике: для органных неврозов это соотношение составило 4% в ГКБ №1 против 38,7% в поликлинике № 171, для соматизированных истерических расстройств – соответсвенно 7,8% против 12,3%.
Дальнейший анализ полученных эпидемиологических данных обнаруживает достоверные различия между указанными подгруппами по большинству оцениваемых социально-демографических и клинических параметров.
В частности, выявляются разные пропорции пациентов мужского и женского пола. Если среди больных с органными неврозами соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2 (29,1% против 70,9% соответственно), то среди больных с соматизированными истерическими расстройствами обнаруживается намного более выраженное смещение пропорции в сторону женского пола, доля которых превосходит долю мужчин почти в 4 раза (19,2% против 80,8%). Значения среднего возраста на момент обследования в рассматриваемых группах пациентов остаются сопоставимыми: 49,2+2,1 для больных с органными неврозами и 48,9+2,4 лет для пациентов с соматизированными истерическими расстройствами.
Показатели уровня образования в свою очередь свидетельствуют об отличии пациентов с органными неврозами от больных с соматизированными истерическими состояниями (таблица 1). Доля больных органными неврозами с высшим образованием достоверно превосходит аналогичный показатель в группе соматизированных истерических расстройств (50,8% против 41,9%; p<0,05). В то же время среди пациентов с соматизированными истерическими расстройствами больше пациентов с неполным (14,7% против 10,5% соответственно; p<0,05) и законченным средним (18,3% против 12,9% соответственно; p<0,05) образованием, чем в группе больных с органными неврозами.
Отдельные достоверные отличия выявляются в показателях профессиональной занятости (таблица 2). Пациентов с органными неврозами отличают более высокие доли лиц, занятых в сфере науки (5,6% против 1,6% в группе больных с соматизированными истерическими расстройствами; p<0,05). В то же время доля пациентов, занятых физическим трудом, оказывается больше (различия на уровне статистической тенденции, р=0,873) в группе соматизированных истерических расстройств, чем в группе органных неврозов (17,2% против 13,7% соответственно). В отношении остальных показателей профессиональной занятости достоверных различий не установлено.
Таблица 1. Распределение показателей уровня образования у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.
Образование
Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)
Пациенты с органными
неврозами
(n=248)
Абс.
%
Абс.
%
Высшее
80
41,9
126
50,8
Неполное высшее
15
7,9
19
7,7
Среднее специальное
32
16,8
43
17,3
Среднее
35
18,3
32
12,9
Неполное среднее
28
14,7
26
10,5
Начальное
1
0,4
2
0,8
Всего
191
100
248
100
Интересно также отметить различия в показателях трудоспособности. С одной стороны, пациенты с органными неврозами значительно реже имеют группу инвалидности по соматическому заболеванию, чем больные соматизированными истерическими расстройствами: 3,2% против 9,1% соответственно (р<0,01). С другой, доля больных с инвалидностью по психическому заболеванию в группе органных неврозов достоверно превосходит аналогичный показатель для соматизированных истерических расстройств: (2,4% против 0%, p < 0,01).
Показатели семейного статуса также обнаруживают различия: доля проживающих в браке среди больных органными неврозами достоверно меньше, чем в группе соматизированных истерических расстройств: (44,2% против 64,7%; p < 0,05).
Таблица 2. Распределение показателей профессиональной занятости у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.
Род трудовой деятельности
Пациенты с соматизированными истерическими
расстройствами (n=191)
Пациенты с органными
неврозами
(n=248)
Абс.
%
Абс.
%
Научные работники
3
1,6
14
5,6
Учащиеся
10
5,2
16
6,5
Военнослужащие
0
0
1
0,4
Руководящие работники (директора, высший менеджмент и т.д.)
16
8,4
23
9,3
Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т.п.)
57
29,8
86
34,7
Служащие (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.)
24
12,6
36
14,5
Работники сферы обслуживания
19
9,9
20
8,1
Квалифицированный
физический труд
27
14,1
25
10,1
Неквалифицированный
физический труд
6
3,1
9
3,6
Сельскохозяйственные рабочие
0
0
0
0,0
Свободных профессий
4
2,1
3
1,2
Не работают
25
13,2
15
6,0
Всего
191
100
248,0
100
В результате анализа клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с психической патологией и соматической патологией, установлен ряд различий между сравниваемыми выборками.
Распределение диагнозов психических расстройств свидетельствует о сопряженности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с пограничной психической патологией. При этом, как можно видеть из таблицы 3, обнаруживается связь органных неврозов со значительно более тяжелыми психическими нарушениями с тенденцией к длительному, хроническому течению. Так, в группе органных неврозов достоверно больше пациентов с паническим расстройством (44,2% против 64,7%; p < 0,05), агорафобией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), депрессивными состояниями (44,2% против 64,7%; p < 0,05), вялотекущей шизофренией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), тогда как у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами доминируют кратковременные (в среднем менее 3-х месяцев), психогенно или соматогенно обусловленные невротические реакции, протекающие с конверсионной симптоматикой и ипохондрическими фобиями.
Таблица 3. Психическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами.
Психические
расстройства
Пациенты с соматизированными истерическими
расстройствами (n=191)
Пациенты с органными
неврозами (n=248)
Абс.
%
Абс.
%
Астения (неврастения)
23
12,0
30
12,2
Паническое расстройство
8
4,2
16
6,4
Агорафобия
5
2,6
16
6,5
Социальная фобия
9
4,7
3
1,3
Изолированные фобии
3
1,6
13
5,2
Ипохондрические фобии
66
34,6
16
6,6
Генерализованное тревожное
расстройство
12
6,3
6
2,5
Обсессивно-компульсивное
расстройство
0
0,0
1
0,3
Нервная анорексия
1
0,5
11
4,5
Нервная булимия
2
1,0
7
2,9
Депрессивный эпизод
(легкий/умеренный)
0
0,0
19
7,8
Маниакальный эпизод
(легкий/умеренный)
1
0,5
5
2,0
Вялотекущая шизофрения
1
0,5
12
4,9
Анализ патохарактерологических особенностей пациентов рассматриваемых групп также позволяет установить различия в распределении диагнозов личностных расстройств. Так, в целом в группе органных неврозов достоверно больше пациентов, у которых квалифицировались личностные расстройства (в соответствии с критериями МКБ-10): 72% против 26% при соматизированных истерических расстройствах. Наряду с этим, учитывая ограничения во времени на обследование пациента при масштабном эпидемиологическом исследовании и связанные с этим затруднения в окончательной квалификации конституциональных аномалий, сопоставление долей различных вариантов личностной патологии на данном этапе не представляется возможным.
Таблица 4. Соматическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами (основные диагнозы).
Соматическая патология
по органам/системам
Пациенты с соматизированными истерическими
расстройствами (n=191)
Пациенты с органными
неврозами (n=248)
Абс.
%
Абс.
%
Сердечно-сосудистая система
15
7,9
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
