Таким образом, приведенный клинический случай подтверждает основные закономерности формирования и динамики СРК в рамках органного невроза: в развитии и персистировании функциональных нарушений участвует как психопатологическая (тревожно-фобические расстройства), так и соматическая (стойкий дисбиоз) патология. Клинические особенности СРК в данном наблюдении – преобладание диареи, явлений метеоризма, приступообразные спастические абдоминалгии с оттенком “внезапности” - отражают чрезмерное возбуждение моторной функции кишечника, свойственное, с одной стороны, соматизированным проявлениями собственно патологической тревоги, а с другой – выявленной в ходе инструментального и лабораторного обследования гастроэнтерологической патологии в форме стойкого дисбиоза. Именно такие закономерности позволяют объяснить тот факт, что максимальный эффект терапевтического воздействия был достигнут только при сочетанном применении антидепрессанта группы СИОЗС с выраженными противотревожным действием (паксил) с препаратами бактериальной терапии, способствующими нормализации микрофлоры в просвете кишечника.
Как свидетельствуют результаты исследования, установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств, дифференцирующихся на две основные группы: явления соматизированной истерии (конверсионный невроз) и органные неврозы. Причем различия между выделенными группами подтверждаются как на уровне клинических показателей, отражающих возраст манифестации, длительность течения, дескриптивные характеристики собственно СФР и структуру коморбидной соматической и психической (в том числе личностной) патологии, так и на уровне социально-демографических параметров (распределение по полу, показатели профессиональной занятости и трудоспособности, семейного статуса).
Вклад психической и соматической патологии в формирование вегетативного синдрома варьирует в широких пределах. Психосоматические соотношения при органных неврозах могут рассматриваться в рамках гипотетического континуума, на одном полюсе которого располагаются соматические нарушения амплифицированные функциональными расстройствами, а на другом – собственно психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс. Центральную часть континуума представляют две группы функциональных расстройств: дублирующие, повторяющие в виде клише симптомокомплексы соматического заболевания; маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, проявления психической патологии.
В качестве вариантов вегетативного синдрома, наиболее близких к полюсу соматических заболеваний, могут рассматриваться такие признаки амплификации (усиления) основных проявлений соматической патологии, как расширение клинической картины кардиалгий и нарушений ритма при приступах стенокардии, утяжеление и большая стойкость абдоминалгий и нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при гастроэнтерологической патологии. Так, формирование симптомов кардионевроза у больных ишемической болезнью сердца приводит к значительному расширению клинической картины и развитию атипичного приступа стенокардии. В этих случаях в структуре ангинозного приступа можно выделить три группы симптомов. С одной стороны, имеют место типичные признаки стенокардии в форме давящих болей в загрудинной области, сопряженных с физической нагрузкой и купирующихся в результате приема нитратов. С другой стороны, выявляются кардиалгии, свойственные, по своим характеристикам, психической (тревожной) патологии – резкие, острые боли в сердце (по типу “прокалывания”), сочетающиеся с выраженным чувством страха и функциональными нарушениями дыхательной системы (ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, “преграды” в области горла или в проекции трахеи – истерический ком). Наряду с этими симптомами выделяются нарушения ритма, преимущественно – суправентрикулярные формы тахикардии и экстрасистол, которые могут в равной степени ассоциироваться как с ишемией миокарда, так и с вегетативными дисфункциями в рамках тревожно-фобических расстройств. При этом выраженность указанных симптомов может формировать клиническую картину приступа стенокардии тяжелых функциональных классов, которая не соответствует объективным, свидетельствующим о стенокардии легкого функционального класса, изменениям параметров ЭКГ.
Нарастание удельного веса психической патологии определяет формирование симптомокомплексов органных неврозов, полностью дублирующих реально существующую соматическую патологию. В рамках кардионевроза такие соотношения представляет “псевдокардиальный симптомокомплекс” (кардиалгии, суправентрикулярные аритмии, транзиторная гипертензия), выступающий в рамках панических атак, возникающих у больного стенокардией вне ангинозного приступа (спонтанность развития, атипичность кардиалгии, отсутствие соответствующей приступу стенокардии динамики параметров ЭКГ, неэффективность нитратов и редукция функциональных кардиальных нарушений после применения транквилизаторов).
Утяжеление психической патологии приводит к смещению психосоматической пропорции и формированию функциональных органных расстройств в рамках регистра ТФР или аффективных нарушений - (полюс континуума, отражающий состояния полного перекрывания функциональных соматовегетативных расстройств с психопатологической симптоматикой). Примером может служить манифестация симптомов СРК (при субклинической выраженности соматических нарушений) в рамках аффективной фазы. В этих случаях вегетативные нарушения, свойственные заболеваниям толстого кишечника (вздутие, спазмированная толстая кишка, абдоминалгии во время позывов на дефекацию с облегчением болевого синдрома после дефекации, метеоризм), формируются в структуре типичного симптомокомплекса эндогенной депрессии, когда наряду со стойкой гипотимией (чувство тоски, инсомния, патологический циркадный ритм и др.) на первый план выступают такие соматовегетативные проявления аффективной патологии как утрата аппетита, потеря в весе, сухостью слизистых ротовой полости.
Наконец, при участии психических расстройств могут формироваться вегетативные дисфункции, маскирующие соматическую патологию - различные варианты соматизированных депрессий и тревожно-фобических расстройств, протекающих с преимущественной акцентуацией функциональных нарушений той или иной органной системы - кардиологические, гастроэнтерологические и другие “маски” депрессий, панические атаки по типу “псевдостенокардии” или с преобладанием явлений гипервентиляционного синдрома.
Глава 5.
Сравнительный анализ НЕВРОЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ:
социально-демографическАЯ и клиническАЯ характеристикА синдромов гипервентиляциии, Да Коста (кардионевроза) и раздраженного кишечника.
Проблема неоднородности органных неврозов уже поднималась в предыдущих исследованиях, что нашло свое отражение в разработке различных концепций, представленных в главе “Обзор литературы”. Однако, как уже отмечалось ранее, в этих работах гетерогенность органных неврозов либо сводилась к психодинамическим интерпретациям (например, концепция специфического психодинамического конфликта [Alexander F., 1951; Engel G., Schmale A., 1967]) или попыткам выделения специфических конституциональных факторов (характерологически ориентированные концепции [Dunbar F., 1954; Friedman M. с соавт., 1986; Gallacher J.E. с соавт., 1988 и др.].
В свою очередь клинические подходы к исследованию органных неврозов как независимых расстройств представлены преимущественно в работах соматоцентрического направления. В рамках последних органные неврозы выступают как клинически самостоятельная “структурно-функциональная” [Саркисов Д.С., 1998] патология внутренних органов, дифференцирующаяся на “функциональную кардиопатию” [Ханина С.Б., Ширинская Г.И., 1971], “нейроциркуляторную дистонию” [Маколкин В.И. с соавт., 1995]; “легочная дистонию” [Lowry T.P., 1967], “функциональные гастроинтестинальные расстройства” [Фролькис А.В., 1991; Drossman D.A., 1994], которые рассматриваются в качестве самостоятельных соматических заболеваний. Такая патология по мнению ряда авторов, во всех случаях должна быть (что не всегда подтверждается данными объективного обследования) связана с морфологическими изменениями. В случаях органных неврозов, не обнаруживающих соответствующих морфологических изменений, приверженцам соматоцентрической концепции представляется адекватной оговорка о несовершенстве современных методов инструментальной диагностики органической патологии, развертывающейся на биохимическом и даже молекулярном уровне. При этом, соответственно, игнорируется потенциальная роль психических нарушений в формировании и динамике функциональных расстройств.
В соответствии с результатами проведенного анализа (представлены в главе “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”) изученные СФР дифференцируются на 2 группы – соматизированных истерических расстройств и органных неврозов. Однако, как свидетельствуют результаты дальнейшего анализа, между изученными органными неврозами выявляется ряд важных различий, как в социально-демографических, так и клинических параметрах.
5.1 Социально-демографические показатели
По данным эпидемиологического исследования обнаруживаются следующие закономерности в распределении социально-демографических показателей. Значения среднего возраста на момент оценки остаются минимальными у пациентов с СГВ - 49,4+2,6, возрастают в подгруппе СДК – 52,1+3,1 лет (различия с СГВ на уровне статистической тенденции, р=0,092) и оказываются достоверно выше у больных с СРК (достоверные различия в сравнении с СГВ и СДК, р<0,05) – 56,5+1,9 лет.
Доля пациентов мужского пола минимальна в подгруппе СГВ – 22,2% (10 из 45). В подгруппе СДК этот показатель достоверно выше – 34,0% (35 из 103, р<0,05). В свою очередь среди пациентов с СРК доля мужчин в значительно меньшей степени уступает доле женщин – 42,4% (26 из 62, р<0,05 в сравнении с СГВ и СДК).
Среди показателей уровня образования (таблица 1) достоверные различия обнаруживаются только в долях пациентов, закончивших высшие учебные заведения. Причем максимальные пропорции таких больных установлены для СГВ и СДК – 53,5% и 53,2% (без достоверных различий) соответственно, в то время как в подгруппе СРК этот показатель составляет 44,2%, что достоверно ниже в сравнении как с СГВ, так и СДК (р<0,05).
Сравнительная оценка показателей профессионального статуса при анализируемых вариантах органных неврозов выявляет следующие особенности их распределения. СГВ и СДК оказываются сопоставимыми по всем показателям профессиональной занятости (таблица 1), кроме лиц, осуществляющих руководящую деятельность. Доля таких пациентов в подгруппе СДК примерно в 2 раза больше, чем в подгруппе СГВ: 12,6% против 6,7% (р<0,05). В свою очередь СРК достоверно отличается от СГВ и СДК по целому ряду рассматриваемых показателей. Среди пациентов с СРК достоверно более низкие процентные значения научных работников (3,2% против 6,7% и 5,8% при СГВ и СДК соответственно, р<0,05), учащихся (3,2% против 8,9% и 5,8% при СГВ и СДК соответственно, р<0,05) и руководящих работников (1,6% против 6,7% и 12,6% при СГВ и СДК соответственно, р<0,05). В то же время при СРК значительно возрастает доля пациентов, работающих в качестве квалифицированных специалистов – 50,0% против 37,8% и 31,1% при СГВ и СДК соответственно (р<0,05).
Показатели семейного статуса оказываются более благоприятными в подгруппах СГВ и СДК, тогда как в подгруппе СРК достоверно возрастает доля лиц, никогда не проживавших в браке: 32,3% против 20,0% при СГВ и 17,5% при СДК (р<0,05).
Распределение рассмотренных социально-демографических показателей в клинической выборке органных неврозов (таблица 2) обнаруживает сходные тенденции, причем указанные различия становятся более отчетливыми. В частности, становятся достоверными различия в долях пациентов с СГВ и СДК, проживающих в браке: 46,4% против 58,8% (р<0,05). Тот же показатель в подгруппе СРК, как и в результатах эпидемиологических данных, значительно уступает соответствующим значениям в подгруппах СГВ и СДК и составляет 40,9%.
Таблица 1. Социально-демографические показатели СГВ, СДК и СРК по данным эпидемиологического исследования.
Показатели
СГВ
(n=45)
СДК
(n=103)
СРК
(n=115)
абс
%
абс
%
абс
%
Научные работники
3
6,7
6
5,8
2
3,2
Учащиеся
4
8,9
6
5,8
2
3,2
Военнослужащие
0
0,0
1
1,0
0
0,0
Руководящие работники
3
6,7
13
12,6
1
1,6
Квал. Специалисты
17
37,8
32
31,1
31
50,0
Служащие
8
17,8
18
17,5
11
17,7
Обслуживающий персонал
4
8,9
8
7,8
4
6,5
Квалифицированный физический труд
2
4,4
11
10,7
3
4,8
Неквалифицированный физический труд
0
0,0
3
2,9
1
1,6
Не работающие
4
8,9
5
4,9
7
11,3
Пенсионеры
10
22,2
22
21,4
11
17,7
Инвалиды по соматическому заболеванию
10
22,2
21
20,4
11
17,7
Инвалиды по соматическому заболеванию, 2 группа
7
15,6
16
15,5
7
11,3
Инвалиды по соматическому заболеванию, 1 группа
3
6,7
4
3,9
3
4,8
Инвалиды по психическому заболеванию, 2 группа
0
0,0
1
1,0
1
1,6
Женатые
21
46,7
54
52,4
27
43,5
Разведенные
7
15,6
18
17,5
8
12,9
Холостые
9
20,0
18
17,5
20
32,3
Вдовцы
8
17,8
13
12,6
7
11,3
В то же время, в отличие от данных эпидемиологической оценки, в клинической выборке органных неврозов выявляются значимые различия в показателях инвалидности, как по соматическому, так и психическому заболеванию (таблица 2). Если в подгруппе СГВ инвалидность по соматическому заболеванию определена лишь у 3,1% пациентов, то в подгруппе СДК это значение возрастает до 9,3% и достигает максимального значения в подгруппе СРК – 13,0%. Инвалидность по психичеcкому заболеванию (2 группа) регистрировалась только у пациентов с СРК – 3% (против 0% среди больных с СГВ и СДК, р<0,05).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
