Всегда была особо чувствительной к нарушениям установленного ею порядка в семье. Так, в ответ на незначительную задержку мужа или сына на работе, срыва заранее составленных планов, касавшихся семейных мероприятий (покупки мебели, похода в гости и т.д.) и т.д. становилась раздражительной, отчитывая провинившегося часто переходила на истерический крик, заканчивающийся театральными рыданиями. Подобные проявления недовольства сопровождались множественными тягостными телесными ощущениями: возникали головные боли, сердцебиение, ощущение прокалывания в грудной клетке, слабость, неустойчивость походки. При этом демонстративно ложилась в постель, выгоняла родных из комнаты, требовала соблюдения полной тишины в доме. Однако подобные реакции были кратковременными, длились не более 1-3 дней, после чего вновь становилась активной, жизнедеятельной.
Склонная к гиперопеке, всегда активно вмешивалась в личную жизнь сына, считая его неприспособленным к современным условиям жизни, беззащитным и беспомощным, неспособным принимать самостоятельные решения. Будучи уверенной, что кроме нее никто не сможет обеспечить ему должного ухода и поддержки, всегда была категорически настроена против его женитьбы, не стесняясь в средствах и выражениях расстраивала его отношения со сверстницами при первом же намеке на оформление брака. Сама же всегда остается чрезвычайно активной, имеет множество “нужных” связей. В доперестроечные времена самостоятельно обучилась шитью, работала портнихой, в последствии стала активно заниматься коммерцией, выступала в роли посредника при заключении договоров, легко входила в контакт с различными компаниями, могла быстро устроить оформление документов, найти подход к людям.
Впервые длительное ухудшение состояния отмечалось после смерти матери, когда больной было 45 лет. Несмотря на то, что ситуация была ожидаемой (мать долгое время болела, была обездвижена после первого инсульта), на протяжении 4-5 недель после случившегося, со слов родственников, не выходила на улицу, выглядела подавленной, постоянно вспоминала о матери, говорила о “невосполнимой утрате. В течение первых 7-10 дней после случившегося часто вспоминала о последних днях общения с матерью, почти каждую ночь “видела” ее во сне. Спустя 2 недели мысли о матери постепенно отошли на второй план, сформировалась стойкая озабоченность своим самочувствием, постоянно испытывала телесный дискомфорт. Каждый день многократно жаловалась на “невыносимые” колющие боли в сердце, высказывала опасения, что у нее инфаркт, дважды вызывала бригаду скорой помощи. Чувствовала перебои в ритме сердца, эпизодически сердце “замирало, проваливалось”, что сопровождалось страхом смерти или инсульта, по несколько раз в день просила близких измерять ей артериальное давление. Периодически возникало ощущение "кома" в горле, чувство неполноты вдоха, нехватки воздуха, немели руки и ноги по типу "носков" и "перчаток". Отмечала выраженную слабость, вялость, головокружение, "ватность" в ногах. В этом состоянии была госпитализирована в клинику неврозов. Уже через неделю после лечения транквилизаторами (феназепам по 0,5 мг x 3 раза в день) все тягостные телесные ощущения полностью редуцировались, настояла на выписке. В дальнейшем к психиатрам за помощью не обращалась
Состояние значительно ухудшилось в течение последних 3-х месяцев, после того, как узнала о сокращении с работы мужа, который в последнее время содержал семью. Несмотря на то, что активно занималась его трудоустройством, использовала старые связи, обращалась к знакомым, многократные попытки изменить ситуацию успеха не принесли. Почувствовала тревогу, напряжение в теле, не могла отвлечься от опасений за материальное положение семьи. На фоне беспокойства возникали многократные позывы на дефекацию, жидкий стул, которые сопровождались неприятными ощущениями вздутия в нижней части живота. Отмечала мигрирующие по животу острые спастические боли, колющего или режущего характера, которые периодически сменялись или дополнялись тянущими болями в левом или правом подреберье. Эпизодически боли в животе становились пронизывающими, рвущими. Казалось, что после еды либо на высоте тревоги, возникающей даже после малозначимых событий, живот опухает, боли становятся невыносимыми. В такие моменты становилась растерянной, не могла понять, что с ней происходит, металась по дому, рыдала, демонстративно заявляла, что жизнь стала невыносимой, требовала к себе повышенного внимания, собирая вокруг себя всю семью. Многократно обращалась за медицинской помощью, обследовалась, не успокаивалась в ответ на заверения специалистов в том, что патологии органов ЖКТ не выявлено. После очередной консультации у гастроэнтеролога поликлиники, куда обратилась с жалобами на усиление болей, была направлена на госпитализацию в отделение заболеваний кишечника клиники им. В.Х. Василенко.
Психическое состояние.
Выглядит соответственно возрасту. Одета ярко, модно, несколько безвкусно. Манерна, демонстративна, склонная к драматизации болезненных ощущений. Стенична, голос громкий, беседа сопровождается бурной жестикуляцией, множеством эпитетов, образных выражений. При этом, несмотря на “тяжелое”, по ее словам, соматическое состояние, множество жалоб на “нестерпимые” боли. Красочно описывает свои ощущения: кишечник "опухает", в животе “жжет как огнем”, “прокалывает будто удар шпагой” и т.д. При этом не производит впечатления тяжело больной. Свободно и подробно рассказывает о своем недуге, активна, может пошутить, даже иронизирует по поводу своего состояния. Однако при упоминании об актуальных финансовых проблемах в семье становится нервозной, начинает тревожиться, говорит, что это для нее наиболее важная и болезненная на сегодняшний день тема.
Беспокоят спастические боли в нижней области живота, пронизывающие, рвущие, с чувством жжения в правом подреберье, “прокалывания” в подвздошной области. Боли изменчивы по локализации, могу возникать в нескольких областях одновременно или сменять друг друга, перемещаясь, например, из подреберья в область мочевого пузыря, затем мигрировать в обратном направлении. Не может связать их возникновение и обострение с какими либо особенностями диеты. Отмечает, что и выраженность и количество тягостных ощущений скорее связаны с эмоциональным состоянием. При этом жалобы на физическое недомогание не ограничиваются нарушением функций ЖКТ. Отмечает эпизодическое жжение в ногах, неуверенность и шаткость походки, головокружение, головные боли - пульсирующие в височных областях или стягивающие лоб и затылок по типу обруча. При усилении алгий вынуждена ложиться в постель, обвязывать голову мокрым полотенцем. Сообщает о непереносимости громких звуков, которые вызывают сильное раздражение, провоцируют сердцебиение, ощущение удушья, создается впечатление, что задыхается, не хватает воздуха при вдохе, с трудом может успокоиться. Каких либо стойких и определенных опасений по поводу своего соматического состояния не высказывает. Настроение изменчивое, с преобладанием тревожности и раздражительности, отчетливой подавленности нет. С трудом засыпает, сон беспокойный с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями, содержание которых, как правило, отражает финансовые проблемы семьи. Аппетит несколько снижен, но в весе за время болезни не потеряла.
Соматическое состояние.
Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Форма грудной клетки не изменена. Границы легких в пределах нормы, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Границы сердца незначительно расширены влево, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, АД 130/80. Живот не вздут, правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Нижняя граница печени по краю реберной дуги справа, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, расстройств мочеиспускания нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинический анализ крови: Hb - 120 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 5000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 50%, лимфоциты - 40%, эозинофилы - 2%, базофилы - 2%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Результаты бактериологического обследования кала: дисбиотических нарушений не выявлено
УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического бескаменного холецистита вне обострения
ЭГДС: патологии пищевода, желудка и 12-перстной кишки не выявлено
Колоноскопия: патологии не выявлено.
Экспертная гастроэнтерологическая оценка: Синдром раздраженного кишечника. Хронический бескаменный холецистит вне обострения.
Заключение терапевта. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Органической патологи со стороны внутренних органов не выявлено.
Неврологическое состояние: Лицо симметричное. Носогубные складки симметричные, не сглажены. Глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Реакция зрачков на свет содружественная, правильная. Зык по средней линии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Заключение гинеколога: патология не выявлена.
В течение 4 недель пребывания в стационаре больная получала монотерапию эглонилом в дозе 100 мг/сут. При этом выраженная редукция симптоматики была выявлена уже на первой неделе приема препарата. Обратное развитие абдоминалгий и нарушений стула происходило параллельно отчетливому снижению раздражительности, чувства внутренней напряженности и повышению активности в решении семейных проблем. После выписки больной была рекомендована поддерживающая терапия эглонилом в дозе 50 мг/сут. В течение первых 2-х недель после выписки сохранялись жалобы на эпизодические прокалывающие боли в подреберье, эпигастральной области, несколько раз отмечался жидкий стул. В дальнейшем, после разрешения ситуации (муж устроился на хорошо оплачиваемую работу) в течение нескольких дней все признаки функциональных расстройств толстого кишечника полностью редуцировались. На протяжении 6 месяцев катамнестического наблюдения сохранялась стойкая ремиссия.
Клинический разбор.
Психопатологическая симптоматика ограничена рамками психогенно обусловленной истероипохондрической реакции, протекающей с полиморфными соматизированными (конверсионными) и алгическими расстройствами, сопряженными с транзиторными ипохондрическими фобиями. В пользу такой квалификации свидетельствует полиморфизм, мигрирующий характер функциональных расстройств различных органных систем, необычность локализации и свойств болевых ощущений, не соответствующие типичным проявлениям соматической патологии, транзиторность симптоматики, изменчивость локализации, кратковременность и изменчивость содержания нозофобий в соответствии с миграцией и выраженностью аномальных телесных ощущений, отчетливая истероформная окраска поведения с демонстративностью, склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Диагноз психогенно обусловленной реакции также подтверждается полной редукцией психопатологических расстройств, в том числе и отдельных депрессивных симптомов, в течение нескольких дней после разрешения психотравмирующей ситуации.
Рассматриваемая истероипохондрическая реакция формируется у больной с выраженной акцентуацией по истерическому типу. Последняя характеризуется свойственными преморбидно гистрионными чертами (экзальтированность, стремление быть в центре внимания в сочетании с демонстративностью, театральностью в поведении) и признаками гипертимии (повышенная активность, выносливость, работоспособность, успешность в делах). Хотя большинство авторов указывает на сопряженность соматизированных реакций с полиморфными СФР, в первую очередь, с астеническими чертами в рамках так называемой невропатической конституции или, применительно к собственно истерической личности – девиаций круга конверсионной или блазированной истерии [Petrilowich N., 1967], имеются указания на возможность формирования таких состояний и у гистрионных и истеро-гипертимных личностей [Фильц О.А., 1987; Лебедева М.О., 1992 и др.]. В рассматриваемом случае отмечаются преморбидные признаки, отражающие склонность к формированию психогенно обусловленных соматизированных депрессивных и тревожных реакций, протекающих с полиморфными сомато-вегетативными и конверсионными нарушениями. Патогенетические аспекты этих состояний у данной больной можно интерпретировать с использованием (с определенной долей условности, учитывая кратковременность и полную обратимость соматизированных реакций у пациентки) механизма эндореактивной дистимии, описанного Weitbrecht Н. [1952]. Динамика последней реализуется постепенным замещением психогенного комплекса соматоформными расстройствами и ипохондрическим поведением. Как можно видеть из данных анамнеза, подобный тип реагирования реализуется у пациентки и в рамках психогенно обусловленной невротической депрессии, имевшей место несколько лет назад в связи с кончиной матери, а также участвует и в развитии истеро-ипохондрической соматизированной реакции, по поводу которой больная находилась в гастроэнтерологической клинике на момент включения в данное исследование.
Симптомы СРК выступают в рамках конверсионной симптоматики, не обнаруживая связи с какой-либо органической патологией ЖКТ. Манифестация и динамика СРК происходят параллельно другим конверсионным расстройствам и полностью редуцируются после разрешения ситуации. Клинические проявления СРК также обнаруживают ряд особенностей. Абдоминалгии полиморфны, неустойчивы по локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями (ощущение прокалывания “шпагой” в области живота), достигающими степени телесных фантазий (ощущение жжения “огнем” внутри живота). Нарушения частоты и консистенции стула представлены диареей и не имеют четкой связи с болевым синдромом.
СРК наряду с проявлениями в виде абдоминалгий и нарушения моторики ЖКТ сочетаются с транзиторными нарушениями функционального статуса других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной). Это сочетание может совпадать во времени или сменяться в динамике состояния, подчас в течение одного дня.
Таким образом, в данном случае симптомы СРК могут рассматриваться в ряду психопатологических расстройств в структуре ситуационно обусловленной истероипохондрической реакции.
Органные неврозы
Средний возраст манифестации СФР в выборке пациентов с органными неврозами составляет 24,2+3,3 лет. В отличие от соматизированных истерических расстройств, в выборке органных неврозов возраст манифестации варьирует в значительно меньших пределах: 23-32 года (против 14-58 у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами). Причем пациенты сравнительно равномерно распределяются по данному показателю, не обнаруживая пиковых значений, выявленных в предыдущей выборке.
В отличие от пациентов с соматизированной истерией факторы манифестации/экзацербации органных неврозов смещаются в сторону соматогенных (48%). Еще в 32% установлено аутохтонное начало органных неврозов. Психогенные факторы выявляются лишь у 20%. Причем психогенные воздействия обнаруживают иные особенности: в отличие от соматизированной истерии в качестве преципитирующего функциональные нарушения внутренних органов фактора выступает затяжной эмоциональный конфликт, как правило, не обнаруживающий связи с какой-либо определенной “острой” стрессовой ситуацией.
Органные неврозы характеризуются значительно большей длительностью течения. Персистирование рассматриваемых СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при соматизированных истерических расстройствах). Еще в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев. Соответственно, в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения органных неврозов превышала 6 месяцев.
Вегетативные и алгические расстройства при органных неврозах обнаруживают характеристики, диаметрально противоположные таковым при соматизированных истерических расстройствах. У всех пациентов с органными неврозами СФР ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора – сердечно-сосудистой, бронхолегочной или пищеварительной). Стоит лишь отметить 12% больных, у которых регистрировались СФР с локализацией в 2-х и более органах/системах. Однако, если при соматизированных истерических расстройствах полиморфные по топической проекции вегетативные и алгические расстройства имели равноценной клиническое значение, позволявшее регистрировать полимофризм СФР, то у пациентов с органными неврозами, во-первых, дополнительные функциональные нарушений в другой системе ограничивались 1-2 симптомами, во-вторых, как по субъективной оценке пациентов, так и по клиническому заключению, не приобретали ведущего значения в структуре симптомокомплекса. Мономорфность топической проекции и органной принадлежности алгий и вегетативных дисфункций сохранялась на протяжении всего периода течения органного невроза. Тенденция к миграции СФР между 2-мя и более органными системами не регистрировалось (что косвенно подтверждает адекватность использованных в исследовании критериев отбора СДК, СГВ и СРК).
Алгические нарушения при органных неврозах также обнаруживают клинически значимые отличия в сравнении с соматизированной истерией. У 87% выявляются монотонные алгические нарушения, которые не представляется возможным однозначно дифференцировать (в отличие от истероалгий в первой выборке) от признаков соматической патологии на основании дескриптивных характеристик. Так, в случаях СДК речь идет о тянущих, сжимающих кардиалгиях в загрудинной области, при СРК – монотонные тянущие либо спастические боли по ходу толстого кишечника, сопряженные с нарушениями дефекации и т.д.
В отличие от соматизированных истерических расстройств расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при соматизированных истерических расстройствах). В то же время у 14% больных с органными неврозами выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с соматизированной истерией вообще не регистрировалось.
Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносят как соматическая, так и психическая патология.
Если при соматизированных истерических расстройствах соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня, выявляется лишь в единичных случаях и равномерно распределяется по разным органным системам, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92%. Этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами – 36%.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
