Несколько опережала многих своих сверстников в умственном развитии. В 5 летнем возрасте умела читать и писать, овладела навыками устного счета. В школьные годы училась на отлично. Быстро усваивала материал, почти не тратила времени на приготовление домашних заданий. Легче давались предметы, оперирующие точными величинами. Учителя отмечали за исполнительность, усидчивость, упорядоченность поведения.
Болезненно реагировала на любую критику в свой адрес. Была обидчивой, честолюбивой, упорно добивалась звания лучшей ученицы класса. При ответах у доски и во время публичных выступлений чувствовала тревогу, возникали опасения осрамиться, предстать невыгодном свете перед окружающими. В таких ситуациях испытывала дискомфорт, внутреннее напряжение, сопровождавшиеся сердцебиением, слабостью, повышенным потоотделением. Рыдала, когда ее оценивали ниже, чем она желала и добивалась.
Менструальная функция с 13 лет. Месячные сопровождались резкими болями в нижних отделах живота, снижением настроения с повышенной утомляемостью и раздражительностью.
В возрасте 16 лет поступила в институт, по окончании которого работала в редколлегии местной газеты. Оставалась общительной, встречалась с молодыми людьми.
В 23 года вышла замуж за одноклассника. Трезво взвесила и оценила его достоинства - высшее образование, высокая зарплата. Нравилось, что супруг добрый, уступчивый, безропотно помогал в решении бытовых проблем. Полностью переложила на него хозяйственные обязанности и заботу о материальном обеспечении семьи. Вместе с тем категорически пресекает инициативу со стороны мужа при решении значимых вопросов, осуществлении крупных трат. Домочадцы вынуждены корректировать свои планы в зависимости от самочувствия и настроения больной. В 24 летнем возрасте родила сына. Во время беременности тревожилась за здоровье будущего ребенка, строго следовала рекомендациям врачей, в случае возникновения минимальных симптомов телесного неблагополучия обращалась за медицинской помощью.
После родов, оставшись наедине с грудным ребенком (мужа призвали в армию), стала тревожной, опасалась по неосторожности причинить ребенку вред, упустить симптомы возможной болезни. На фоне тревоги чувствовала учащенное сердцебиение, прокалывающие, тянущие боли в области сердца, чувство “кома” в горле, онемение конечностей, головокружение, слабость. Отметила, что с тех пор вообще стала более восприимчивой к событиям окружающей жизни. Любые, даже малозначимые рутинные, проблемы вызывали выраженную тревогу, которая сопровождалась преимущественно кардиальными жалобами – тахикардией, различными кардиалгиями, преимущественно острого, прокалывающего характера в левой половине грудной клетки. С указанными ощущениями справлялась самостоятельно, занимая вынужденное положение (нагибаясь вперед). Тогда же впервые появились опасения за состояние сердца, возможность развития серьезной сердечно-сосудистой патологии. В результате обследования у кардиолога признаков органической патологии установлено не было, наблюдалась с диагнозом нейро-циркуляторной дистонии. Строго соблюдала назначения врача, регулярно принимала кардиотропные препараты, ограничила физические нагрузки.
Считает себя больной с 25 лет (май 1984 года). После известия о болезни сына состояние значительно ухудшилось. Отмечала усиленное сердцебиение, обострились и видоизменились болезненные ощущения в области сердца: по мере того, как прокалывающие боли возникали все реже, появились длительные и интенсивные болезненные ощущения тяжести и сдавливания за грудиной и в левой половине грудной клетки. Такие ощущения испытывала большую часть дня. В тот же период впервые появились “сердечные” приступы – резкие обострения кардиалгий с присоединением частого и усиленного сердцебиения, экстрасистолии. Причем возникновение экстрасистол с ощущением “замирания, проваливания” сердца сопровождались резко выраженным страхом остановки сердца. Во время первого панического приступа испытывала также головокружение, слабость, ватность в ногах - будто утратила чувство опоры. Почувствовала себя лучше только после вызова бригады скорой помощи и инъекции реланиума. Однако утром заметила, что слабость не прошла, сохранялось чувство неполноты вдоха, ощущение тяжести в теле. Далее подобные приступы повторялись ежедневно без отчетливой связи с какими-либо провоцирующими факторами, не могла работать. Снизилось настроение, весь день тревожилась, прислушивалась к работе сердца, не оставляли опасения, что может умереть от сердечного приступа. В июле того же года была госпитализирована в неврологический стационар, откуда с диагнозом "астено-ипохондрическое состояние" переведена в ПБ № 8. По данным выписки, на фоне повторяющихся панических приступов появился страх оставаться в пустой палате или квартире. Просила врачей не оставлять ее одну, звала на помощь при малейших изменениях в самочувствии, стала отказываться от самостоятельных прогулок, домашних отпусков, поездок на общественном транспорте, мотивируя тем, что боится в случае приступа остаться без помощи. На фоне проводимой терапии (мелипрамин 50 мг/сут, реланиум 20 мг/сут, эглонил 200 мг/сут) состояние значительно улучшилось, полностью редуцировались панические атаки, смогла оставаться одна, передвигалась вне дома без сопровождения, вернулась к работе. Вместе с тем сформировалась склонность “прислушиваться” к деятельности сердца. Прежде, чем покинуть квартиру, обязательно измеряла пульс, артериальное давление. Иногда, если чувствовала давящие боли в области сердца или “перебои” сердечного ритма, могла отложить поездку, так как возникали опасения ухудшения самочувствия.
На протяжении последующих 16 лет отмечалось 9 очерченных обострений со сходной симптоматикой длительностью от 2 до 4 месяцев, которые купировались амбулаторно: обращалась к кардиологу принимала антиаритмические средства и малые дозы транквилизаторов (диазепам, феназепам). Обострения, как правило (5 из 9), обнаруживали связь с незначительными происшествиями (ссоры с родственниками, финансовые трудности, неудачи на работе) либо соматическим недомоганием (2 из 9 обострений, пневмония в одном случае и острая респираторная вирусная инфекция - в другом), на фоне которых вновь обострялась тревога, сопровождавшаяся симптомами сердечного неблагополучия, возобновлялись приступы страха за жизнь, возобновлялись признаки избегающего поведения. В части случаев (2 из 9) отмечались спонтанные ухудшения состояния без видимой связи с внешними обстоятельствами. В периоды обострений работала через силу, приходилось часто отпрашиваться, отменяла малозначимые для нее поездки. В то же время значительного снижения работоспособности обычно не отмечалось. При необходимости командировок и интервью могла “собраться”, преодолеть страх и выполнить необходимую работу. Лишь изредка, на несколько дней приходилось оформлять больничные листы.
Выраженное и наиболее длительное обострение состояния имело место в мае 2000 года (41 год) в связи с серьезной психотравмирующей ситуацией - смертью отца. В первые 5-7 дней выглядела подавленной, отказывалась от еды, непрерывно плакала. Испытывала чувство тоски с ощущением тяжести в области сердца. С трудом засыпала, выдела яркие сны, в которых повторялись сцены общения с отцом. Через неделю стала активнее, собраннее, вернулся аппетит, стали более редкими, а затем и прекратились яркие сновидения. В то же время стала нарастать тревога. Панические приступы развивались по несколько раз в день, была двигательно возбуждена, не спала ночами. Мысли об утрате отца отошли на второй план и уступили место стойким опасениям за состояние собственного здоровья. Несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований, даже в случае незначительного учащения пульса испытывала страх смерти от остановки сердца, вызывала "скорую помощь", повторно обращалась в поликлинику, к кардиологу, держала при себе аптечку с кардиотропными препаратами. Резко расширился круг фобического избегания. Вновь испытывала выраженное беспокойство за здоровье, когда оставалась одна, особенно в вечернее и ночное время, эпизодически отказывалась выходить из дома. С нетерпением ожидала возвращения мужа. Часто вызывала его со службы. С родными стала грубой, деспотичной - все утомляло, раздражало. Любое физическое напряжение ухудшало состояние, вызывало тревогу, страх возникновения приступа. Тогда же, в мае 2000 г., в связи с интенсивными жалобами на приступообразные боли в области сердца госпитализировалась в кардиологическую клинику ММА им. Сеченова, где находилась в течение 1 месяца. При поступлении держалась крайне демонстративно, всячески стараясь привлечь к себе внимание тяжестью своего состояния, сетовала на недопонимание ее проблем окружающими. Жаловалась на интенсивные приступы давящих, сжимающих болей в загрудинной области, возникавшие в последнюю до госпитализации неделю практически ежедневно, по несколько раз в день и длящиеся от 20 минут до 1,5 часов. Боли сопровождались ощущением усиленного и учащенного сердцебиения, казалось, что сердце "готово выскочить из груди". Иногда казалось, будто сердце проваливается, замирает. Испытывала чувство ватности в ногах, покалывания в икроножных мышцах. Каждый приступ сопровождался настолько сильным страхом, что была почти полностью убеждена в надвигающейся смерти. В интервалах между приступами ощущения “неравномерного” сердцебиения, чувство дискомфорта и давления в области сердца сохранялись. В связи с этим требовала постоянного внимания медицинского персонала, других пациентов, опасалась выходить на улицу.
На фоне стойкой тревоги отмечалась повышенная раздражительность, нервозность. Не переносила громких звуков, яркого света. Сон был тревожным, с частыми пробуждениями.
В результате обследования был установлен диагноз артериальной гипертензии, получала соответствующую терапию. В то же время в связи признаками тревожных расстройств наблюдалась психиатром в межклиническом психосоматическом отделении на базе кардиологической клиники ММА. На фоне проводимой монотерапии психотропными средствами (паксил 40 мг/сут) отмечалась лишь частичная редукция симптоматики. Удовлетворительный эффект был достигнут после присоединения к психофармакотерапии (паксил 40 мг/сут) гипотензивных и антиаритмических препаратов (пропранолол 40 мг/сут): артериальное давление нормализовалось, развернутые панические приступы редуцировались, выровнялось настроение, восстановился сон и аппетит. Вместе с тем сохранялось обостренное самонаблюдение, настороженность перед возможным ухудшением состояния; тщательно следила за своим соматическим состоянием: по несколько раз в день измеряла АД, частоту сердечных сокращений. Любые отклонения в этих параметрах сопровождались возобновлением опасений за состояние сердца - больная становилась беспокойной, требовала незамедлительного оказания помощи (обычно внутримышечных инъекций транквилизаторов).
Соматическое состояние. Кожные покровы бледные, видимые слизистые не изменены, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 80 ударов в 1 мин., АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 4,9 млн в куб.мл, лейкоциты - 7200 в куб.мл, из них п/я - 5%, с/я - 55%, лимфоциты - 30%, эозинофилы - 5%, базофилы - 1%, моноциты - 4%. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови (трансаминазы, белок и белковые фракции, печеночные пробы, сахар крови) без отклонений от нормы. Сахарная кривая с двойной сахарной нагрузкой нормальная. Рентген органов грудной клетки без особенностей.
ЭКГ - Ритм правильный, исходит из синусового узла. Вертикальное положение электрической оси сердца. Процесс реполяризации не нарушен. Выявляются умеренные признаки гипертрофии левого желудочка.
Экспертное заключение кардиолога: Артериальная гипертензия.
Окулист: Зрачковых и глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне: диски зрительных нервов с четкими границами, сосуды сетчатки не изменены.
Отоларинголог: Органической патологии со стороны ЛОР органов не выявлено.
Консультация невропатолога: очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Дермографизм красный, нестойкий, симметричный. Кожная температура в пределах нормы. Повышенная потливость ладоней и стоп. Орто-клиностатическая проба: учащение пульса на 15 ударов в минуту, замедление на 5 ударов в минуту. Рефлекс Ашнера: замедление пульса на 10 уд. в мин. Зрачки правильной формы, d=s. Носогубные складки симметричны. Язык по средней линии. Нарушений чувствительности не выявлено. Сухожильные и надкостничные рефлексы оживлены, симметричны. Пиломоторный рефлекс оживлен, симметричен без иррадиации.
Психическое состояние: Выглядит соответственно возрасту. Ювенильного телосложения. Пониженного питания. Носит короткую прическу. Одета ярко, пользуется косметикой. Выражение лица страдальческое, на глазах слезы. Говорит нарочито тихим голосом, манерно растягивает слова. Выражение лица, интонация голоса не меняются в зависимости от темы беседы. Речь в форме монолога, подробно повествует о своем состоянии, которое описывает в малейших деталях, часто использует медицинские термины. Становится чрезвычайно вязкой и обстоятельной в изложении свои жалоб, указывая точные даты появления тех или иных ощущений, называет по именам людей, которые были свидетелями ухудшения ее самочувствия. Задает вопросы о вероятности смерти от сердечного приступа, просит истолковать те или иные симптомы.
Высказывает множество жалоб, касающихся функций сердечно-сосудистой системы, главными из которых считает тягостные ощущения тяжести, сдавливания в области сердца и явления экстрасистолии. Отмечает, что наиболее выраженный, буквально панический страх смерти полностью ею овладевает, когда сердце “останавливается”. Говорит, что в таких случаях не может себя контролировать, готова на все, лишь бы предотвратить смертельный исход приступа, поэтому незамедлительно зовет медицинский персонал. Хотя понимает, что большинство ее ощущений связано с невротическими расстройствами, во время приступа не может преодолеть страх, частично утрачивает возможность контролировать свои эмоции и поведение.
Соглашается с тем, что ее постоянная фиксация на проявлениях сердечной деятельности – регистрация пульса, артериального давление, склонность прислушиваться к ритму сердца и ощущениям в левой половине грудной клетки, не имеют объективного обоснования. Тем не менее указывает, что эти действия совершает уже как бы неосознанно, “автоматически”, так как за последние 3-4 года чувствовала себя полностью здоровой лишь по несколько дней в течение каждого месяца.
После выписки из кардиологического отделения оставалась под наблюдением в межклиническом психосоматическом отделении при отделении кардиологии ММА им. И.М. Сеченова. На фоне амбулаторного лечения в течение 2-х месяцев (паксил 40 мг/сут., анаприлин 25 мг/сут) состояние оставалось стабильным, подъемов АД не отмечалось, жалобы на неприятные телесные ощущения, страх перед дальними поездками и использованием метрополитена полностью редуцировались.
Клинический разбор
На момент обследования статус определяется тревожно-фобическими расстройствами, представленными спонтанными синдромально завершенными паническими атаками и признаками агорафобии, а также стойкими явлениями невротической ипохондрии – утрированная фиксация на функциях сердечно-сосудистой системы, стойкие ипохондрические опасения тяжелого сердечного заболевания, явления кардиофобии и танатофобии. Состояние больной квалифицировано в рамках невротического (ипохондрического) развития (Лакосина Н.Д. с соавт., 1994) с тенденцией к фазному течению. В пользу такой квалификации свидетельствуют и данные анамнеза: начиная с 25 летнего возраста после манифестации тревожно-фобических расстройств и симптомов СДК наблюдается отчетливое заострение преморбидно свойственных черт – конституциональной тревоги со склонностью к формированию тревожно-ипохондрических соматизированных реакций. Динамика преморбидных личностных свойств реализуется в нарастающей тревожной фиксации на функциях сердечно-сосудистой системы, а также изменениях клинической картины психогенно и соматогенно обусловленных реакций: формирование синдромально завершенных панических атак с присоединением агорафобии, нарастание признаков эмоциональной лабильности с увеличением длительности и частоты обострений тревожных и соматоформных расстройств.
Учитывая фазный характер экзацербаций представляется обоснованным дифференциальный диагноз с циклотимией. В анамнезе имеются указания на 2 обострения тревожных расстройств и симптомов кардионевроза, протекавших с явлениями гипотимии. В первом из них, сформировавшемся в послеродовом периоде, депрессивная симптоматика представлена рудиментарно, ограничивается нерезко выраженным чувством подавленности при отсутствии типичных диагностических признаков эндогенной депрессии (витальная тоска, идеи самообвинения, патологический циркадианный ритм в колебаниях тяжести симптомов, стойкие изменения аппетита и веса), что свидетельствует против диагноза циклотимии.
Повторно отчетливые депрессивные симптомы регистрируются в рамках последнего обострения. Однако и в данном случае нет достаточных данных для подтверждения эндогенной природы депрессивных расстройств. Напротив, выявляются отчетливые признаки психогенной депрессивной реакции – связь экзацербации симптоматики со значимым психотравмирующим фактором (смерть отца), содержательный психогенный комплекс (стойкие мысли о понесенной утрате), сравнительно быстрая редукция явлений гипотимии (в течение первых недель после начала обострения), а также отсутствие указанных выше диагностических признаков эндогенной депрессии.
Несмотря на отчетливую динамику личностных свойств, состояние пациентки не соответствует критериям вялотекущей шизофрении. Против эндогенно-процессуального характера заболевания свидетельствуют следующие факты: динамика личностных черт не выходил за пределы усиления преморбидно свойственных особенностей (истеро-тревожная личность со склонностью к формированию соматизированных ипохондрических реакций); отсутствуют признаки шизоидных изменений личности и редукции энергетического потенциала (изменения в образе жизни, отражающие невротическое развитие, не сопровождаются заметным снижением активности, социальной адаптации и работоспособности); как манифестный период, так и экзацербации сопряжены с воздействием психотравмирующих либо соматогенных факторов и не обнаруживают признаков аутохтонного течения и расширения круга психопатологических нарушений.
Симптомы СДК манифестируют на фоне конституциональных особенностей, свойственных большинству пациентов этой подгруппы. В преморбиде выявляются отчетливые признаки соматопатической конституции [Schneider K., 1928] – повышенная истощаемость, склонность к соматизированными невротическими реакциями в ответ на воздействия различных факторов, как психогенных, так и соматогенных: на фоне конфликтных и других социально-значимых ситуаций, а также различного рода простудных и других заболеваний формируются вегетативные и конверсионные нарушения, сопряженные с ипохондрическими опасениями.
Признаки соматопатической конституции сопряжены с истерическими и тревожными чертами: жажда признания, тщеславие и склонность к манипулятивному поведению для удовлетворения своих потребностей сочетаются с фобическими образованиями (страхи темноты, одиночества, публичных выступлений). О врожденном характере этих патохарактерологических проявлений свидетельствует тот факт, что те же личностные особенности обнаруживаются у матери больной.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
