Что касается распространенности шизофрении среди больных общемедицинской практики, то этот аспект рассматриваемой проблемы вплоть до настоящего времени не был предметом систематического изучения. Лишь в некоторых публикациях [Dunsis A., Smith G.C., 1996; Milgrom H. С соавт., 1996; Ruskin P.E., 1985] представлены сведения, позволяющие косвенным образом судить о частоте прогредиентных форм шизофрении в рассматриваемом контингенте пациентов. В цитируемых исследованиях анализируется работа консультативной психиатрической службы в общей медицине и упоминается о частоте шизофрении среди больных, обратившихся за помощью к психиатру. Очевидно, что эта частота, составляющая лишь доли процента (0,07% – 0,27%), может рассматриваться только в качестве минимального показателя распространенности эндогенно-процессуальных расстройств, ограничивающихся кругом грубопрогредиентных психотических форм. При сплошном исследовании и включении в число анализируемых случаев наблюдений с малопрогредиентной шизофренией частота эндогенно-процессуальных заболеваний существенно увеличится. Действительно, по результатам проведенного эпидемиологического исследования среди 2181 больных ГКБ №1 и поликлиники №171 Москвы выявлено 29 (1,3%) больных малопрогредиентной шизофренией, тогда как в отдельной подгруппе 248 пациентов с органными неврозами этот показатель составил 6 (2,4%) (различия статистически достоверны по двухстороннему t критерию p<0.05).
В соответствии с данными, полученными в ходе настоящего клинического исследования, различные варианты вялотекущей шизофрении диагностированы в 27 из 324 наблюдений СГВ, СДК и СРК. Обращает на себя внимание четырехкратное повышение частоты вялотекущей шизофрении в сравнении с выборкой эпидемиологического исследования (8,3% против 2,4%). По-видимому, это связано с тем, что в клиническое исследование включались больные преимущественно специализированных учреждений (пульмонологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое отделения), где накапливаются пациенты с наиболее длительными хроническими вариантами соответствующих органных неврозов. К сожалению, как уже указывалось в главе “Материалы и методы исследования”, подтвердить данное предположение не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений.
С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с соматоформными расстройствами (в анализируемом материале – синдром гипервентиляции, Да Коста, раздраженного кишечника). При этом расстройства функций органов, находясь в спектре проявлений эндогенного процесса, претерпевают значительные изменения. Наиболее существенные из них – хронификация и расширение функциональных расстройств, утяжеление регистра аномальных телесных сенсаций, присоединение и усложнение явлений ипохондрии.
В соответствии с полученными данными вялотекущая органо-невротическая шизофрения обнаруживает гетерогенность по целому ряду клинических показателей, отражающих особенности динамики, психопатологических и функциональных расстройств, а также дефицитарных изменений. На основании установленных различий выделены 2 варианты органо-невротической шизофрении – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии.
Предваряя детальную клиническую характеристику выделенных вариантов органо-невротической шизофрении следует отметить, что последняя характеризуется неоднородной представленностью изученных органных неврозов. Шизофрения с явлениями невротической ипохондрии в большинстве (9 из 11) случаев протекает с клинической картиной синдрома Да Коста (6 из 12 наблюдений) и гипервентиляции (4 из 12 случаев), и только 2 пациента страдали синдром раздраженного кишечника. В свою очередь при шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии выявляется преобладание пациентов с синдромом раздраженного кишечника - 13 из 16 наблюдений, против 2 и 1 с СГВ и СДК соответственно.
Органо-невротическая шизофрения с явлениями невротической ипохондрии.
Клинические проявления на всем протяжении заболевания определяются ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями органов и систем (при СДК – нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии; при СГВ – чувство удушья, нехватки воздуха, неполноты вдоха; при СРК: изменения частоты и консистенции стула, боли при дефекации, метеоризм) и симптомокомплексами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия – страх тяжелого заболевания, танатофобия, панические атаки).
Соматовегетативные проявления, как правило, не обнаруживают сопряженности с объективно верифицированной (даже субклинической) соматической патологией. При госпитализации в стационар общего профиля квалификация состояния таких больных ограничивается диагнозами нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии, дискинезии желчевыводящих путей и т.д.
По мере взаимодействия с эндогенными расстройствами картина СФР видоизменяется. Если органные неврозы в течение длительного времени сохраняют моносистемный характер (см. главу “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”), то соучастие процессуальных факторов сказывается противоположной тенденцией – нарастание полиморфизма и утяжелением СФР с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений. Симптоматика СФР расширяется за счет присоединения многообразных конверсионных (тремор, спазмы, ощущение “клубка” в горле, астазия-абазия) и алгических расстройств.
Через 3-4 года после манифестации эндогенного заболевания алгии, утрачивая связь с соответствующей органной иннервацией и вегетативными проявлениями, трансформируются в сенестоалгии. В наиболее тяжелых случаях телесные сенсации (сенестопатии) лишаются даже отдаленного сходства с соматической патологией (необычные “глубинные” боли, трудно поддающиеся описанию мучительные ощущения бурления, сокращения, прохождения волн).
Ассоциация органо-невротической симптоматики с проявлениями эндогенного процесса сказывается не только расширением СФР и видоизменением телесных сенсаций, но и усложнением картины невротической ипохондрии. Панические атаки затягиваются на несколько суток, не редуцируются полностью, а лишь меняют интенсивность. Страхи тяжелого заболевания, танатофобия перекрываются с явлениями обусловленной эндогенным процессом стойкой тревоги и приобретают генерализованный характер. Постоянный и почти не зависящий от конкретных обстоятельств страх за жизнь объединяется с экстенсивным [Marks I., 1970] избегающим поведением, распространяющимся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи (“пантревога” [Hoch P., Polatin Ph., 1949] и явлениями патологической ипохондрической рефлексии (нарастающая склонность к регистрации малейших изменений самочувствия) с тенденцией к контролю над регулярностью физиологических отправлений и жизненно важных функций (многократные измерения частоты пульса, артериального давления, регистрации ЭКГ), чрезмерному употреблению различных “успокоительных” средств.
В ряду негативных изменений, формирующихся на отдаленных этапах рассматриваемого варианта органо-невротической шизофрении (в среднем через 4-6 лет после манифестации), на первый план выходят проявления астенического дефекта. Среди последних доминирующее положение занимают признаки соматопсихической хрупкости [Внуков В.А., 1937], характеризующейся повышенной чувствительностью к любым умственным, физическим и эмоциональным нагрузкам, вплоть до того, что любое самое незначительное изменение жизненного стереотипа приводит к резкому усилению слабости, симптомов телесного дискомфорта, обнаруживается тенденция к страховке организма, принятию роли больного, многократным обращениям за медицинской помощью.
В отличие от соматически обусловленных астенических расстройств наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастает пассивность, ригидность, признаки психической несостоятельности – умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей.
Больная А., 1945 г.р. (52 года на момент осмотра). Не работает.
Анамнез: Мать (1921 г.р.). Пенсионерка, работала референтом в ТАСС. В молодости была энергичной, деятельной, последовательной в поступках. Склонна к тревожным реакциям с массивной вегетативной и конверсионной симптоматикой: сердцебиение, одышка, физическая слабость, тремор конечностей, ком в горле. К врачам не обращалась, болезненные явления редуцировались вслед за разрешением тревожащей ситуации.
Отец (1918 г.р.) умер в возрасте 68 лет. Работал начальником отдела в министерстве. Был властным, резким, нетерпимым к возражениям человеком. Не считаясь с чужими интересами упорно добивался поставленной цели, мог без видимой причины накричать на домочадцев.
Беременность и роды у матери протекали без патологии. Раннее развитие без особенностей. Всегда отличалась чрезмерной чувствительностью к проявлениям соматического неблагополучия. До 12 лет часто регистрировались простудные заболевания. Например в возрасте 9 лет после ангины развилось стойкое (продолжительностью около 2-х месяцев) астеническое состояние с чувством физического истощения, гиперестезией к яркому свету и громким звукам, нерезко выраженной апатией, ощущением покалывания в кончиках пальцев. На протяжении всей жизни хуже чувствовала себя по утрам, с трудом просыпалась, требовалось некоторое время, чтобы обрести активность. Плохо переносила жару, быстро укачивало в автомобиле, любое, даже незначительное, повышение температуры сопровождалось резкой слабостью, тошнотой, головокружением. До 10 -11 лет сохранялся страх темноты. Засыпала только при включенном свете, т.к. казалось, что в неосвещенной комнате присутствуют сказочные персонажи. В течение всей жизни сохранялся сформировавшийся в возрасте 9 лет страх высоты.
Опережала многих своих сверстников в умственном развитии. В 4-5 летнем возрасте умела читать и писать, овладела навыками устного счета. В школьные годы училась на отлично. Быстро усваивала материал, почти не тратила времени на приготовление домашних заданий. Легче давались предметы, оперирующие точными величинами. Учителя отмечали за исполнительность, усидчивость, упорядоченность поведения.
Болезненно реагировала на любую критику в свой адрес. Была обидчивой, честолюбивой, упорно добивалась звания лучшей ученицы класса. При ответах у доски и во время публичных выступлений испытывала страх осрамиться, сопровождавшийся сердцебиением, слабостью, повышенным потоотделением. Рыдала, когда получала оценку ниже, чем хотелось.
В классе держалась особняком, старалась не выделяться в малознакомых компаниях, пасовала в конфликтных ситуациях. Считала себя маленькой и некрасивой, стеснялась своей фигуры, замыкалась, если при ней обсуждали чьи-либо достоинства. Имела одну близкую подругу, общаясь с которой преображалась - позволяла себе покровительственный тон, требовала от подруги полного подчинения, часто затевала ссоры по пустякам, прибегала к демаршам, добиваясь извинений с ее стороны.
В возрасте 16 лет после неудачи на вступительных экзаменах в институт в течении месяца отмечался спад настроения с плаксивостью, нарушением сна и аппетита. Жаловалась на головные боли, одышку, учащенное сердцебиение, тошноту, потеряла в весе около 3 кг. Стараясь скрыть свою неудачу избегала контактов с одноклассниками, не выходила на улицу, поскольку считала, что стала еще менее привлекательной. К врачам за помощью не обращалась. Состояние обошлось самостоятельно.
На следующий год, после сдачи экзаменов и поступления в институт, стала более раскованной, общительной: расширился круг знакомых, встречалась с молодыми людьми. По окончании института работала в редколлегии местной газеты.
Менструальная функция с 13 лет. Месячные сопровождались резкими болями в нижних отделах живота, снижением настроения с повышенной утомляемостью и раздражительностью.
В 23 года вышла замуж за одноклассника. Трезво взвесила и оценила его достоинства - высшее образование, высокая зарплата. Нравилось, что супруг добрый, уступчивый, безропотно помогал в решении бытовых проблем. Полностью переложила на него хозяйственные обязанности и заботу о материальном обеспечении семьи. Вместе с тем категорически пресекает инициативу со стороны мужа при решении значимых вопросов, осуществлении крупных трат. Домочадцы вынуждены корректировать свои планы в зависимости от самочувствия и настроения больной. В 25 летнем возрасте родила сына. Во время беременности тревожилась за здоровье будущего ребенка, строго следовала рекомендациям врачей, в случае возникновения минимальных симптомов телесного неблагополучия обращалась за медицинской помощью.
После родов, оставшись наедине с грудным ребенком (мужа призвали в армию), стала тревожной, опасалась по неосторожности причинить ребенку вред, упустить симптомы возможной болезни. В течение двух месяцев была подавлена, плаксива, плохо ела, не покидали тревожные мысли о собственной беспомощности. Жаловалась на учащенное сердцебиение, “прокалывающие” боли в сердце, одышку, ком в горле, онемение конечностей, головокружение, слабость. Состояние постепенно обошлось после приезда родственницы. Но с тех пор стала более восприимчивой к событиям окружающей жизни. Любые, даже малозначимые рутинные, проблемы вызывали тахикардию. Чувствовала перебои в ритме сердца, периодически оно будто “замирало”, что сопровождалось различными болевыми ощущениями за грудиной (прокалывания, сдавление в области сердца). Такие изменения самочувствия сопровождались тревогой, опасениями сердечного заболевания, на высоте болей возникал выраженный страх инфаркта миокарда, смерти из-за остановки сердца. С нарушениями сердечного ритма и кардиалгиями обычно справлялась приемом валидола или занимая вынужденное положение (нагибалась вперед). В результате обследования у кардиолога был установлен диагноз нейроциркуляторной дистонии. Строго соблюдала назначения врача, регулярно принимала кардиотропные препараты, ограничила физические нагрузки.
Считает себя больной с 33 лет (май 1986 года). После известия о болезни сына стала нарастать сжимающая боль в области сердца, чувствовала усиленное и учащенное сердцебиение, которые сопровождались “непреодолимым” страхом смерти от сердечной патологии. На высоте тревоги отмечалось напряжение в теле, головокружение, тошнота, слабость, ватности в ногах (будто утратила чувство опоры) – “казалось, что умирает”. Почувствовала себя лучше только после вызова бригады скорой помощи и инъекции хлордиазепоксида. Однако утром заметила давящие тупые боли за грудиной, вновь отмечались “перебои” в ритме сердца, при этом чувствовала слабость и разбитость во всем теле. Далее, подобные приступы повторялись ежедневно без видимой причины, не могла работать. Снизилось настроение, весь день тревожилась, прислушивалась к работе сердца, не покидали тревожные мысли о том, что в любой момент может развиться “смертельный” сердечный приступ. В июле того же года была госпитализирована в неврологический стационар, откуда с диагнозом "астено-ипохондрическое состояние" переведена в ПБ № 8. По данным выписки, на фоне повторяющихся панических приступов к явлениям кардиофобии присоединился страх оставаться в пустой палате или квартире. Просила врачей не оставлять ее одну, звала на помощь при малейших изменениях в самочувствии, требовала повторных консультаций кардиолога, стала отказываться от самостоятельных прогулок, домашних отпусков, поездок на общественном транспорте, мотивируя тем, что боится в случае очередного “сердечного приступа” остаться без помощи. На фоне проводимой терапии (имипрамин 50 мг/сут, хлордиазепоксид 20 мг/сут, сульпирид 200 мг/сут) состояние значительно улучшилось, полностью редуцировались панические атаки, смогла оставаться одна, удаляться от дома без сопровождения, вернулась к работе. Вместе с тем откладывала поездки, если ощущала какие-либо симптомы телесного неблагополучия в области сердца, перед каждым выходом старалась определить, насколько безопасной окажется предстоящая поездка: прислушивалась к ощущениям в груди, считала пульс, измеряла артериальное давление. Если не чувствовала боли за грудиной, а пульс и артериальное давление находила удовлетворительными, могла поехать куда угодно, на любом транспорте.
На протяжении 8 лет состояние оставалось нестабильным. Каждые 2-3 месяца, в связи с незначительными происшествиями (ссоры с родственниками, финансовые трудности, неудачи на работе) вновь обострялась тревога, сопровождавшаяся симптомами телесного неблагополучия в области сердца, возобновлялись приступы страха смерти, усиливалось избегающее поведение. Работала через силу, приходилось часто отпрашиваться, отменять поездки и интервью. В этих случаях была вынуждена оформлять больничные листы.
Выраженное обострение состояния имело место в 41 год (май 1994 года) после смерти отца, когда почти постоянно испытывала тревогу, панические приступы следовали один за другим, была двигательно возбуждена, не спала ночами. Несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований, даже в случае незначительного учащения пульса испытывала страх смерти от остановки сердца, вызывала "скорую помощь", повторно обращалась в поликлинику, держала при себе аптечку с кардиотропными препаратами. При этом отмечалось расширение симптомов телесного дискомфорта. Наряду с кардиалгиями и изменениями сердечного ритма появились приступы с ощущением удушья, нехватки воздуха. Периодически отмечались режущие и опоясывающие боли в верхней половине живота с иррадиацией в область мочевого пузыря или распространяющиеся на поясничный и крестцовый отделы позвоночника. При этом появлялось ощущение кома в горле, сильное головокружение с чувством резкой ватности в ногах. Периодами замечала утрату равновесия при ходьбе, как бы вело в левую сторону. Резко расширился круг фобического избегания. Вновь не могла оставаться одна, особенно в вечернее и ночное время, отказалась выходить из дома. С нетерпением ожидала возвращения мужа. Часто вызывала его со службы. С родными стала грубой, деспотичной - все утомляло, раздражало. Любое физическое напряжение ухудшало состояние, вызывало обострение болевых ощущений, тревогу, страх возникновения приступа. Ссылаясь на непереносимость громких звуков, не позволяла в своем присутствии включать телевизор, магнитофон. В начале июня 1994 г. (больной 41 год) госпитализировалась в клинику НЦПЗ РАМН, где находилась в течение 2-х месяцев. При поступлении держалась крайне демонстративно, всячески стараясь привлечь к себе внимание тяжестью своего состояния, сетовала на недопонимание ее проблем окружающими, недостаточное внимание врачей к состоянию ее сердца. Жаловалась на интенсивные приступы панического страха, возникавшие в последнюю до повторной госпитализации неделю практически ежедневно, по несколько раз в день и длящиеся от 20 минут до 1,5 часов. Чаще всего приступ начинался с ощущения кома в горле, озноба. Больной казалось, что сердце "готово выскочить из груди". Иногда ощущала, будто сердце проваливается, замирает. Одновременно возникали сдавливающие головные боли в области висков. Испытывала ощущения ватности в ногах, покалывания в икроножных мышцах. Каждый приступ сопровождался настолько сильным страхом, что была почти полностью убеждена в надвигающейся смерти. В интервалах между приступами ощущения телесного дискомфорта сохранялись. В связи с этим требовала постоянного присутствия родственников в квартире, отказывалась выходить на улицу.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
