В отделении поведение корректное, аккуратно соблюдает рекомендации врачей, не вмешивается в назначения. Избегая открытых конфликтов, старается придерживаться привычного для нее режима проветривания, легко нашла общий язык с соседями по палате.
На фоне проводимой терапии (паксил 20 мг/сут, алпразолам 2 мг/сут, атенолол 50 мг/сут) состояние улучшилось. Приступы удушья полностью редуцировались, нормализовался сон. Однако, наряду с обратным развитием признаков настоящего обострения, сохранялась приверженность к привычному распорядку и соблюдение установленных ограничений, на момент выписки продолжала отмечать эпизодические ощущения нерезко выраженной неполноты вдоха, свойственные ей в течение последних 2-х десятилетий жизни.
Соматическое состояние
Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание равномерно проводится во все отделы, ЧД 16/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 120/80, шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени - по краю реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Значения пиковой скорости выдоха (PEF) в пределах нормы.
Показатели ФВД (функция внешнего дыхания) – без признаков нарушений бронхиальной проходимости.
Капнографическое исследование: уровни Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 30 мм рт. ст.
Анализ состава газов крови: признаки дыхательного алкалоза
Данные спирометрии: высокие значения минутного объема дыхания
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 6000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 57%, лимфоциты - 34%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Экспертная пульмонологическая оценка: синдром гипервентиляции.
Заключение терапевта: вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии, глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Определяется отчетливый красный демографизм. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Заключение гинеколога: практически здорова.
Клинический разбор
В результате психопатологического анализа состояние больной квалифицировано в рамках невротических (конституционально обусловленных) соматизированных реакций, протекающих с явлениями синдрома гипервентиляции. В пользу такого заключения свидетельствуют следующие особенности состояния: субсиндромальный уровень патологической тревоги (малые панические атаки с ограниченным числом соматовегетативных нарушений дыхания, нестойкие, мономорфные ипохондрические опасения); психогенная обусловленность тревожных и соматоформных нарушений (в рамках реакции на смерть матери); тесная сопряженность клинических проявлений с признаками конституциональной “психосоматической” акцентуации на функциях дыхания.
Психопатологические нарушения ограничиваются сравнительно редкими (1-2 в 2-3 дня) малыми паническими атаками, протекающими с ограниченным числом “2-3) соматовегетативных симптомов – ощущение неполноты вдоха, “стесненности” дыхательных движений, а также редуцированными проявлениями собственно тревоги (нестойкие опасения развития тяжелого обструктивного заболевания). В течение 1 месяца настоящего обострения регистрировалось лишь 2 развернутых панических приступа с выраженными нарушениями дыхания и витальным страхом (страх смерти от удушья). Выявленные признаки избегающего поведения во время транзиторных обострений не достигают клинически завершенных проявлений агорафобии: собственно избегающего поведения не наблюдается, а отмечается лишь единичные эпизоды опасений приступа удушья в отдельных ситуация (преимущественно метрополитен), которые при необходимости преодолеваются больной и полностью подчинены выраженности симптомов СГВ.
Учитывая субсиндромальный уровень панических атак при отсутствии признаков тревоги ожидания в промежутках между паническими приступами диагноз панического расстройства представляется неправомерным.
В ряду личностных свойств доминируют признаки гипертимии – повышенная активность, работоспособность, хорошая переносимость физических нагрузок, несколько редуцированная потребность во сне, легкость установления контактов с окружающими (при синтонности и неконфликтности в отношениях).
При этом выявляются признаки, свидетельствующие в пользу конституциональной обусловленности симптомов СГВ: акцентуация на дыхательной сфере в форме т.н. “поведенческой одышки” (особая чувствительность к качеству окружающей воздушной среды и субъективно тягостными изменениями функции дыхательной системы м признаками манипулятивного поведения и принуждения окружающих к комфортным для пациентки условиям) формируется в подростковом возрасте и далее стойко персистирует на протяжении всей жизни пациентки. Особенностью последней является акцентуация на дыхательной системе, проявляющаяся особой чувствительностью (чувство неполноты вдоха, ощущение недостаточного наполнения легких)., реализуясь в эпизодических ощущениях изменения глубины и полноты вдоха. Последние возникают, как правило, при участии провоцирующих факторов – психогенных (конфликтные ситуации в семье, на производстве) или соматогенных (преходящие респираторные заболевания, беременность). В числе факторов, способствующих формированию конституционального предрасположения к СГВ в данном наблюдении, следует выделить бронхиальную астму у матери и тяжелое легочное заболевание (пневмония) в первые годы жизни, а также экзацербации симптомов СГВ в связи с поражениями верхних дыхательных путей вирусной этиологии.
Анализ психосоматических соотношений в структуре СГВ позволяет высказать следующее предположение. Коморбидные соотношения личностных расстройств и синдрома СГВ преимущественно реализуются в рамках особой “психосоматической” акцентуации, предполагающей субклинические (врожденные или приобретенные в раннем возрасте) патофизиологические/морфологические аномалии в органах дыхания. При этом соматовегетативные нарушения в дыхательной системе могут интерпретироваться как вторичные – производные от акцентуации на функциях дыхания. Их манифестация и последующие экзацербации не сопровождается видоизменением преморбидных свойств. С известной долей условности гипотетический механизм формирования симптомов СГВ можно сопоставить с механизмом отщепления, используемым в современных клинических исследованиях динамики патохарактерологических расстройств для обозначения процессов преобразования личностных комплексов в психопатологические симптомы [Смулевич А.Б., 2000] (развитие мизофобии у лиц с врожденной “сверхчистоплотностью”, навязчивой ревности у патологических ревнивцев и т.д.). В рассматриваемых наблюдениях можно предположить, что симптомокомплекс СГВ формируется по механицизму отщепления – трансформации конституциональных психосоматических проявлений (“поведенческая одышка”) в клинический синдром гипервентиляции.
Иные психосоматические соотношения выявляются при СГВ на фоне развернутых бронхо-легочных заболеваний. В этих случаях психосоматические интеракции реализуются уже на уровне клинически завершенных тревожно-фобических расстройств и бронхолегочного заболевания: проявления СГВ выступают в качестве “общих” симптомов, интегрированных в сложный соматовегетативный симптомокмплекс при одновременном участии тревожной и соматической патологии. Реализация подобного взаимодействия может протекать по 2-м механизмам психосоматических соотношений [Смулевич А.Б. с соавт., 2000] – дублирования и амплификации.
В частности, в рамках нетяжелого обострения бронхиальной астмы симптомы СГВ, сопряженные с тревожными расстройствами (субсиндромальные панические атаки) формируются в периоды между приступами соматического заболевания. На первое место в симптоматике выступают явления диспноэ, в определенной степени дублирующие острые нарушения дыхания во время приступа бронхиальной астмы: полиморфные нарушения дыхания (ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, желание “наполнить легкие кислородом”, пароксизмальные поперхивания, зевота). Приступ БА не осложняется патологической тревогой и проявляется удушьем, с преимущественным затруднением выдоха или надсадным малопродуктивным кашлем. В обоих случаях симптоматика носит приступообразный характер, ее возникновение связанно с внешними провоцирующими факторами. Так, анксиозные состояния провоцируются “условно патогенными” (в аспекте легочной патологии) средовыми факторами (замкнутое, душное помещение, субъективно неприятный запах, контакт с любыми поллютантами или ирритантами, нарушение диеты, связанное не с употреблением значимых при бронхиальной астме пищевых аллергенов, а, например, с приемом горячей пищи и т.д.). Приступ соматического страдания связан с типичными для атопической бронхиальной астмы факторами.
При манифестации ПА на фоне приступа бронхиальной астмы (сопровождаются более чем 15% снижением PEF, что регистрируется при проведении пикфлуометрии) (4 наблюдения) явления пароксизмальной тревоги выступают в качестве фактора амплификации нарушений дыхания. На фоне острой обратимой бронхообструкции доминируют проявления когнитивной тревоги (витальный страх). Вместе с тем, предпочтительный для приступа БА затрудненный выдох (экспираторное диспноэ) приступообразный кашель (т.н. кашлевой эквивалент приступа) с чувством сдавления грудной клетки, напряжения мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса усиливается признаками соматизированной тревоги (“форсированное” дыхание, затруднение вдоха).
Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; n=112)
Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0,05).
Среди личностных особенностей у пациентов СДК, в отличие от СГВ, доля гипертимных черт значительно снижается. Напротив, на первый план в большинстве наблюдений выступают астенические и тревожные свойства в рамках личностных аномалий истеро-тревожного (46,4%), психастенического (24,1%) и сенситивно-шизоидного (5,4%) круга. Еще в 13,4% выявляется сочетание тревоги с признаками ригидности психических процессов (ананкастные личности). В 9,0% наблюдений регистрируются шизоидные черты и, наконец, в оставшихся 1,8% - признаки эмоционально возбудимой личности.
Формирование симптомов СДК наблюдается на фоне соматопатической конституции (по Shneider К. [1928]) со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость с явлениями гиперестетической слабости (как при эмоциональных, так и физических нагрузках) с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалгии). Последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной (в данном случае – сердечно-сосудистой) системы. Если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%. Более того, при СГВ, как указывалось выше, подобный относительный полиморфизм СФР отмечается только на первых этапах клинической динамики. При СДК постепенной редукции функциональных нарушений иной топической локализации не происходит. Напротив, регистрируется постепенное увеличение доли пациентов с СФР, локализующимися вне сердечно-сосудистой системы: если на момент манифестации “гетерогенные” по отношению к СДК функциональные расстройства выявляются у 24,1% больных, то в период обследования этот показатель приобретает приведенное выше значение 39,3%.
Признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана) выявляются примерно в 1/3 наблюдений (35,7%).
Если клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств с выраженными манипулятивными тенденциями в сфере интерперсональных отношений и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, симптомы СДК в большинстве наблюдений (70,5%, 79 из 112 пациентов) обнаруживают связь с явлениями невротической ипохондрии.
В сравнении с СГВ начало и последующие обострения СДК примерно в 3 раза чаще (35,7% против 11,3%) обнаруживают сопряженность с актуальной соматической патологией: ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов) – 17,0%, гипертоническая болезнь – 10,7%, WPW синдром – 8,0% Причем в большинстве из приведенных наблюдений (24,1% из 35,7%) сердечно-сосудистые заболевания предшествовали началу СДК и только в 11,6% случаев развивались через 2-5 лет после манифестации СДК.
У пациентов без клинически завершенной сердечно-сосудистой патологии на момент манифестации СДК (77,9%) регистрируется психогенно обусловленное (33,9%) либо спонтанное (34,0%) формирование симптомов кардионевроза.
Как уже отмечалось, течение СДК имеет преимущественно фазный (ремиттирующий характер) – 67,9% пациентов. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) развиваются, как правило, в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Активный период, а также последующие обострения отличаются большей длительностью и варьируют от 2-х до 9-и месяцев (в среднем 3,8+0,9 месяцев). Наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими атаками (тревога ожидания) более, чем в 2/3 из рассматриваемых случаев регистрируются явления агорафобии, причем избегающее поведении выходит за рамки легкой и умеренной степени тяжести и обнаруживают подчиненность выраженности и частоте панических приступов (вторичная агорафобия по Дмитриевой Л.Г. [1994]). В 13,4% отмечается утяжеление клинической картины за счет аффективной патологии эндогенного круга с формированием тревожно-депрессивных состояний в рамках циклотимии. Завершение активного периода и экзацербаций сопровождается полной редукцией как тревожно-фобических и аффективных расстройств, так и симптомов СДК.
Хронификация с признаками непрерывного (однородного) течения кардионевроза, установленная в 33,1% случаев, обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами – клинически завершенные середчно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и формирование признаков ипохондрического развития.
При этом соучастие соматической патологии реализуется не только в особенностях динамики, но и видоизменении симптомов собственно СДК. В отличие от других наблюдений СДК у пациентов с ИБС и стойкой артериальной гипертензией отмечается заметное ограничение спектра соматовегетативных нарушений. Функциональные расстройства на протяжении многих лет сохраняются преимущественно в пределах сердечно-сосудистой системы и лишь эпизодически, как правило в периоды экзацербаций, дополняются транзиторными соматоформными расстройствами иной локализации. Наиболее отчетливо подобные тенденции прослеживаются в тех случаях, когда кардиальная патология развивается на фоне сформировавшихся признаков СДК (11,6% наблюдений). Уже через несколько месяцев (2-6) после первого приступа стенокардии наблюдается редукция как функциональных нарушений в других органах и системах, так и ипохондрических фобий, выходящих за рамки кардиофобии.
Также достаточно быстро, в пределах 3-6 месяцев после манифестации сердечно-сосудистого заболевания, выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии. Наряду с формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы отмечается постепенное нарастание частоты и выраженности соматизированных реакций, а также расширение числа факторов, провоцирующих функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с усугублением тяжести и увеличением длительности периодов экзацербации СДК. Если на начальных этапах СДК функциональные расстройства обостряются при объективно значимых социальных стрессовых факторах (утрата близкого, выходящие за рамки повседневных конфликты в семье, на производстве) или в рамках временного утяжеления сопутствующей соматической патологии, то по мере динамики с годами обнаруживается склонность к обострению СДК в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия. При этом симптомы СДК (кардиалгии, изменения ритма и силы сердечных сокращений, колебания артериального давления) обнаруживают сопряженность с тревожными опасениями и фобиями ипохондрического содержания (танато-, кардиофобии).
Показатели клинического и социального прогноза в группе СДК (112 наблюдений) менее благоприятны в сравнении с СГВ. Несмотря на сопоставимые доли пациентов с инвалидностью – 4 пациента (3,6%) с СДК (3,1% при СГВ) имеют 2 группу по соматическому заболеванию, инвалидность по психическому заболеванию не установлена ни в одном из наблюдений (как и при СГВ), признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу обнаруживаются у 13 (11,6%) больных с СДК (против 0% при СГВ). Причем в 10 из указанных 13 случаев отмечаются признаки непрерывного течения (в отличие от большинства пациентов с СДК) с явлениями стойкой агорафобии. Еще в 3-х случаях установлено многолетнее (4 года) дистимическое расстройство.
В качестве иллюстрации динамики СДК рассмотрим следующее клиническое наблюдение
Больная Ш., 41 год, редактор.
Анамнез: Мать (1931 г.р.). Пенсионерка, работала референтом в ТАСС. В молодости – энергичная, деятельная, последовательная в поступках. Склонна к тревожным реакциям с массивной вегетативной и конверсионной симптоматикой: сердцебиение, одышка, физическая слабость, тремор конечностей, ком в горле. К врачам не обращалась, болезненные явления редуцировались вслед за разрешением тревожащей ситуации.
Отец (1930 г.р.) умер в возрасте 68 лет. Работал начальником отдела в министерстве. Властный, резкий, нетерпимый к возражениям человек. Не считаясь с чужими интересами упорно добивался поставленной цели, мог без видимой причины накричать на домочадцев.
Беременность и роды у матери протекали без патологии. Раннее развитие своевременное. Всегда отличалась чрезмерной чувствительностью к проявлениям соматического неблагополучия. Плохо переносила простудные заболевания. На фоне повышения температуры возникало чувство физического истощения с гиперестезией к яркому свету и громким звукам, ощущением покалывания в кончиках пальцев. На протяжении всей жизни хуже чувствовала себя по утрам, с трудом просыпалась, требовалось некоторое время, чтобы обрести активность. Плохо переносила жару, быстро укачивало в автомобиле. До 10 -11 лет сохранялся страх темноты. Засыпала только при включенном свете, т.к. казалось, что в неосвещенной комнате присутствуют сказочные персонажи. В течение всей жизни сохранялся сформировавшийся в возрасте 9 лет страх высоты.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
