Профиль отделений ГКБ № 1, в которых находилось большинство пациентов с ОН, ограничивался кардиологией и общей терапией (40% всех пациентов стационара с ОН), что, вероятно, объясняется высокими показателями распространенности СДК и профилем общего терапевтического отделения (накопление диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии, к которым относятся и больные с органными неврозами). Сравнительно высока доля больных органными неврозами в гинекологическом отделении (11%), преимущественно с СДК (5%) и СРК (4%), что, вероятно, связано со значительным преобладанием в группе СДК пациентов женского пола (см. ниже), а в группе СРК – пациентов с абдоминалгическим синдромом, в ряде случаев имитирующим гинекологическую патологию.
Больные с ОН отличаются от остальных пациентов общемедицинской сети по целому ряду социально-демографических показателей: преобладание женщин (70,9% против 43,2%; p<0,001); более молодой возрастом (49,2+2,1 лет против 54,1±0,8 лет; p<0,01); преобладание лиц с высшим образованием (50,8% против 38,1%; p<0,01); более высокие доли лиц, занятых умственным и высококвалифицированным трудом: научные (5,6% против 2,6%; p<0,05) и административные работники (9,3% против 3,8%; p<0,05), специалисты (34,7% против 11,1%; p<0,001), служащие (14,5% против 9,9%; p<0,05); меньшей представленностью лиц, занятых низкоквалифицированным физическим трудом (3,6% против 5,9%; p<0,05), а также не участвующих в трудовой деятельности по любым причинам (6,0% против 42,8%; p<0,0001).
Процент инвалидов по соматическому заболеванию[18] среди больных ОН (3,2%) достоверно ниже (и ни одного пациента с инвалидностью I группы), чем в выборке в целом (24,2%; p<0,001). Распределение больных с инвалидностью по психическому заболеванию (только II группа), напротив, отражает преобладание таких пациентов среди лиц, страдавших органными неврозами в сравнении с общей выборкой (2,4% против 0,7%, p < 0,05), что позволяет предполагать более близкую связь соматических симптомов с неблагоприятно протекающими психическими заболеваниями у пациентов с органными неврозами в сравнении с другими пациентами общемедицинской сети.
Несмотря на меньшие доли инвалидов по психическому заболеванию пациенты с органными неврозами менее благополучны в семейной жизни: процент проживающих в браке в группе ОН меньше, чем в общей выборке (44,2% против 54,7%; p < 0,05), а доля разведенных (15,3% против 8,6%; p < 0,05) и холостых (15,3% против 8,6%; p < 0,05) пациентов больше.
В качестве отдельного аспекта клинико-эпидемиологического исследования выступает анализ закономерностей формирования и динамики ОН у пациентов с малопрогредиентными формами эндогенных заболеваний. По данным проведенной эпидемиологической оценки более трети из выявленных среди 2181 больных ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы случаев вялотекущей шизофрении – 18 из 49 (0,8% из 2,2%), относятся к группе ОН. Соответственно в отдельной подгруппе из 248 пациентов с ОН доля больных малопрогредиентой шизофренией повышается до 7,3%, что примерно в 3 раза больше, чем в общей эпидемиологической выборке из 2181 больного (статистически достоверные различия по двухстороннему t критерию p<0.001).
2. Интегративный (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ, СДК и СРК.
Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН Е.И. Чазов); кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – академик РАМН А.И. Мартынов), поликлиника №171 г. Москвы (гл. врач – Э.С. Попова). Процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совместно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.
Настоящее исследование выполнено в основном клиническим методом. Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).
Анализ соматического состояния проводился на основании клинического обследования, выполненного сотрудниками межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологи ММА им. И.М. Сеченова.
Верификация соматической патологии проводилась соответствующими специалистами (с применением современного диагностического оборудования) из числа сотрудников специализированных клиник.
В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0.05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий c2, двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0.05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).
В рамках клинического исследования органных неврозов выполнена оценка 522 пациентов, основанная на данных психопатологического и соматического обследования. Из них 198 больных с конверсионным неврозом (соматизированные истерические расстройства; конверсионные расстройства по МКБ-10) и 324 пациента с органными неврозами (97 больных с СГВ, 112 – с СДК и 115 с СРК). Преобладали лица женского пола, доля которых составила 63,3%. Средний возраст больных 46,2 ± 2,4 лет. Преобладали лица с высшим образованием (48,1%), работающие (92%), занятые умственным трудом (64%) и проживающие вне брака (59%). Доли инвалидов II группы как по соматическому, так и психическому заболеванию сопоставимы с аналогичными показателями в эпидемиологическом исследовании и составляют 3,5% и 2,8% соответственно (по условиям отбора пациентов с инвалидностью I группы в изученной выборке не было).
Установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств (СФР), дифференцирующихся на органные неврозы (ОН, 324 наблюдения) и соматизированную истерию (СИ, 198 наблюдений); ниже представлены основные различия, полученные при сопоставлении двух выборок.
Манифестации и экзацербации ОН, в отличие от СИ, значительно реже связаны с психогенными воздействиями (20% против 76%) и в значительно большей степени сопряжены с соматогенными факторами - 48% против 24% при СИ; еще в 32% случаях ОН установлено не свойственное СИ аутохтонное начало.
ОН характеризуются значительно большей длительностью течения: персистирование СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при СИ), тогда как в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев, а в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения ОН превышала 6 месяцев.
Вегетативные и алгические расстройства при ОН ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора – бронхолегочной, сердечно-сосудистой или пищеварительной) - 68%, тогда как при СИ формируются одновременно в нескольких системах (70%) и по мере динамики обнаруживают тенденцию к смене топической проекции (68%).
В отличие от СИ расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при СИ). В то же время у 14% больных с ОН выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с СИ вообще не регистрировалось.
Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносит как соматическая, так и психическая патология. Если при СИ соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня и выявляется лишь в единичных случаях, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92% (этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами – 36%). Причем обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых ОН (показатели приводятся ниже при обсуждении СГВ, СДК и СРК), тогда как при СИ равномерно распределяется по разным органным системам.
Психопатологическая симптоматика в случаях ОН также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств - тревожно-фобических (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство), аффективных и эндогенно-процессуальных (вялотекущая шизофрения).
Доля конституциональных аномалий истерического круга в выборке ОН составляет лишь 28% (против 69% в выборке СИ). В то же время возрастает пропорция шизоидных и тревожных (ананкастное, избегающее, зависимое) личностных расстройств – 24% и 32% (против 0% и 11% при соматизированных истерических расстройствах).
В результате интегративной (психопатологической, физикальной, лабораторно-инструментальной) оценки 324 пациентов с СГВ, СДК и СРК установлена роль психосоматических соотношений и клиническая гетерогенность изученных органных неврозов.
Психосоматические соотношения при органных неврозах
Полученные в настоящем исследовании данные интегративной клинической оценки свидетельствуют, что органные неврозы у пациентов, участвовавших в исследовании, формируются при соучастии психической и соматической патологии. Среди общих закономерностей развития и динамики СФР можно выделить следующие. В спектре коморбидной психической патологии преобладают нарушения тревожно-фобического и аффективного регистров (панические приступы - 54%, депрессивные состояния - 28%), формирующиеся преимущественно в рамках конституционально обусловленных расстройств – 44% (невротические реакции - 25%, ипохондрическое развитие – 19%), панического расстройства (25%) и циклотимии (23%).
Отвечающие топической проекции СФР признаки соматической патологии обнаруживаются в большинстве наблюдений и, по экспертной оценке соответствующих специалистов, могут участвовать в формировании выявляемых функциональных нарушений, но не позволяют полностью объяснить их синдромальную структуру, манифестацию и динамику (более подробное изложение психосоматических соотношений применительно к каждому из ОН будет представлено ниже при обсуждении гетерогенности изученных расстройств). Соучастие соматической патологии также подтверждается и результатами терапии ОН: наибольший эффект наблюдался при комбинированном применении психотропных и соматотропных препаратов (в среднем 64%), тогда как лечение только психотропными средствами сопровождается успехом только в 24% наблюдений.
Гетерогенность органных неврозов
Изучение коморбидной психической патологии при СГВ, СДК и СРК предусматривает сравнительную оценку психопатологических нарушений на двух уровнях – синдромальном и нозологическом.
Синдромальное распределение психических расстройств
При СГВ (93,8%) и СДК (65,2%) преобладают тревожно-фобические расстройства (ТФР). Однако, если при СГВ ТФР реализуются преимущественно в рамках панических атак (89,7%), а другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции, то у пациентов с СДК при столь же высокой представленности панических атак (61,6%), значительно возрастают доли пациентов с явлениями агорафобии – 50,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями – 58,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ). В подгруппе СРК доля ТФР минимальна – 16,5%. При этом оценка отдельных вариантов ТФР выявляет значительное увеличение доли социальной фобии при СРК – 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0.05) и 3,6% при СДК (р<0.05).
Аффективные нарушения депрессивного круга обнаруживают противоположные ТФР закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК – 56,5% и минимальна при СГВ – 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение – 17%. Обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств: при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений, при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий – 13,4% против 4,1% соответственно (р<0.05), а при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии (47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом). Гипоманиакальные состояния, напротив, чаще встречаются в подгруппе СГВ – 29,9%, несколько реже при СДК – 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.
Нозологическое распределение психических расстройств
Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов в пропорции личностных/невротических расстройств с одной стороны и патологии эндогенного круга – с другой.
СГВ формируется предпочтительно в рамках расстройства личности (57,7% наблюдений). При СДК отмечается нарастание доли невротических (тревожно-фобических) – 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0.01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга – циклотимии (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0.05). У пациентов с СРК значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,001 и р<0.01 соответственно), еще 13,9% - вялотекущей шизофренией[19] (против 3,1% при СГВ и 5,4% при СДК; р<0,001).
Коморбидная соматическая патология
Манифестация и динамика ОН реализуются при соучастии патологии внутренних органов, которая различается как по клиническим проявлениям, так и степени тяжести.
Обнаруживается устойчивая предпочтительность ассоциаций отдельных ОН с соматической патологией, а именно – ограничение функциональных расстройств рамками одного органа/системы сопряжено со значительным возрастанием заболеваний и морфологических аномалий (врожденных либо приобретенных) именно в данном органе/системе при минимальной представленности нарушений в других внутренних органах. Так, у пациентов с СГВ статистически достоверно преобладают заболевания дыхательной системы (43,3% случаев против 13,4% в других органах и системах[20]), с СДК – сердечно-сосудистой (57,1% случаев против 16,1% в других органах и системах), с СРК – пищеварительной (99,1% случаев против 13,9% в других органах и системах).
При этом выявляются определенные закономерности, позволяющие ранжировать степень тяжести соматической патологии при разных органных неврозах. У пациентов с СГВ признаки соматической патологии, достигающие клинического уровня и удовлетворяющие критериям диагноза соответствующего соматического заболевания, выявляются лишь в 27,8% наблюдений (атопическая бронхиальная астма - 9,3%, бронхиты - 8,2%, риниты - 7,2%, синуситы - 3,1%), тогда как у пациентов с СДК этот показатель возрастает до 33,9% (гипертоническая болезнь - 13,4%, ИБС - 12,5%, WPW-синдром - 8,0%), а в группе больных с СРК достигает наибольшего значения – 87,8% (нарушение баланса кишечной флоры – 67,8%, реактивный панкреатит – 10,4%, хронический бескаменный холецистит - 7,0%, постинфекционный колит – 2,6%).
Клиническая динамика
ОН характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включения в выборку настоящего исследования составила 3,4+0,9 лет). При этом установлены различия между отдельными ОН как по условиям манифестации (преморбид, участие психогенных и соматогенных факторов), так и закономерностям течения.
Синдром гипервентиляции (СГВ, n=97)
Средний возраст появления симптомов СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые признаки функциональных расстройств дыхания регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте – 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестирует в возрасте от 18 до 36 лет.
Преморбид большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлен расстройствами личности стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), истеро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) патохарактерологического склада. Несмотря на типологические различия личностных свойств, большинство больных обнаруживают признаки особой акцентуации на функциях дыхательной системы, определяемой рядом авторов как “поведенческая одышка” [Lum L.C., 1976]. Ведущий клинический признак последней - склонность к соматизированным реакциям, протекающим с симптомами гипервентиляции. В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей [Morris C., 1991; McNally R., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck K.C., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001]. Таким образом, применительно к предрасположенности к функциональным расстройствам дыхательной системы, преморбидные особенности, по-видимому, более адекватно квалифицировать в рамках психосоматической акцентуации, реализующейся склонностью к соматизированным реакциям в форме СГВ.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
