В пользу такого предположения свидетельствуют результаты сравнительного анализа эффективности психофармако- и психотерапии. Были сформированы 4 рандомизированных выборки равного объема в соответствии с предполагавшимся методом лечения: а) фармакотерапия; б) психотерапия; в) комбинированная фармако-психотерапия; г) плацебо-контроль. Средства и режим терапевтического воздействия рационально отбирались и корректировались в зависимости от клинической оценки состояния пациента на момент каждого из еженедельных осмотров. Применялись психотропные средства трех основных групп: транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. Психотерапия проводилась индивидуально в рамках когнитивной и поведенческой модели с поэтапной десенсибилизацией. Суммарная эффективность каждого метода терапии в изученной выборке оценивалась через 6 недель лечения (непосредственный эффект), а затем через 3 года катамнестического наблюдения (отдаленный эффект). Психотерапевтическое воздействие оказалось наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80% из 95 пациентов), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с органными неврозами (45 с СГВ, 57 с СДК и 11 с СРК) в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катмнестической оценки снижался до 7%.
Несмотря на большое число сторонников лекарственного лечения пациентов с моноорганными (моносистемными) функциональными расстройствами, проблема терапии органных неврозов остается малоразработанной (в литературе представлены лишь единичные публикации результатов лечения хронических СФР с неизменной топической проекцией в рамках одного органа или системы).
Спектр соматотропных средств, испльзуемых по данным литературы для коррекции функциональных расстройств дыхательной системы, достаточно широк и включает антигистаминные, бета-адреноблокаторы, вита-мины, микроэлементы. При этом предпочтение отдается преимущественно блокаторам бета-адренергических рецепторов, которые некоторые авторы относят их к базисным средствам [Hoes M.J. с соавт., 1987; Smoller J.W. с соавт., 1996]. В частности в работе Van De Ven L.L. с соавт. [1995] показана значительная редукция тяжести и частоты симптомов СГВ на фоне терапии бета-адреноблокатором бисопрололом (5 мг однократно в сутки в течение 3 недель) 60-ти амбулаторных пациентов общемедицинской сети с функциональными расстройствами дыхания.
Несмотря на ряд публикаций, в которых представлены данные об улучшении со-стояния у 70% больных с СГВ при 6-недельном лечении препаратами, содержащими 1,0 фосфора и 0,2 магния, в целом роль препаратов кальция, магния, фосфора в тера-пии симптомов СГВ окончательно не определена [Hoes, 1987; Smoller J.W. с со-авт., 1996].
В ряду наиболее эффективных средств психофармакотерапии СГВ указываются бензодиазепиновые анксиолитики, которые не только способствуют редукции сопряженных с СГВ тревожных расстройств, но и снижают возбудимость дыхательного центра [Dunner D.L. с соавт., 1986; Charney D.S., Woods S.W., 1989].
Терапевтическое действие антидепрессантов при СГВ связывается преимущественно с их антипаническими и анксиолитическими свойствами. Также указывается, что некоторые из тимолептиков, особенно ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) способствуют улучшению легочной вентиляция и насыщению крови кислородом [Brownell L.G.. с соавт., 1982; Smith P. L. с соавт., 1983; Rubin A.-H. с соавт., 1986; Clark R. С соавт., 1994].
Рекомендации применения СИОЗС для терапии СГВ основаны пре-имущественно на результатах экспериментальных исследований связи серотонина с функциональными расстройствами дыхания [Rampin O.O. с соавт., 1993; DiPasquale E. с соавт., 1992; Lindsay A., Feldman J., 1993]. Клинические под-тверждения этого предположения пока ограничены. В частности, можно отметить результаты исследования 9 пациентов со стойкими симптомами СГВ, у которых отмечалась значительная редукция функциональных рас-стройств дыхания на фоне терапии сертралином [Smoller J.W. с соавт., 1996].
Фармакотерапевтические подходы к терапии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы определяются, прежде всего, позициями соматоцентрически ориентированных авторов в отношении этиологии симптомов СДК инфекционной, токсической, теория физического истощения и др. [Маколкин В.И. с соавт., 1995]
В ряду средств базисной (патогенетической) соматотропной терапии СДК ведущее положение (как и при СГВ) занимают бета-адреноблокаторы. По мнению Маколкина В.И. с соавт. [1995] терапевтическое действие бета-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол, метапролол) у пациентов с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы связано с оптимизацией сердечной деятельности при физических нагрузках. Отмечая целесообразность применения блокаторов альфа-адренорецепторов (пирроксан), авторы, тем не менее, предполагают ограниченное использование этих препаратов (в связи с малой эффективностью) преимущественно случаями СДК, при которых противопоказаны бета-адреноблокаторы.
Применение средств психофармакотерапии, как правило, основано на высокой яастоте сопряженности симптомов СДК с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. Как и в случаях СГВ, предпочтение отдается бензодиазепиновым транквилизаторам. При этом наряду с собственно противотревожным действием подчеркивается и ряд благоприятных в рассматриваемом аспекте соматотропных эффектов производных бензодиазепина – антиаритмических, гипотензивных, аналгезирующих, вегетостабилизирующих [Райский В.А., 1988 ].
Несмотря на доказанную эффективность при СДК, возможности применения трициклических антидепрессантов у пациентов с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы ограничены в связи с кардиотоксическими эффектами этих препаратов (замедление проводимости, проаритмогенное действие, ортостатическая гипотензия и др.). Поэтому большинство исследователей, указывая на достаточно эффективную редукцию функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы при высоких покзателях безопасности, отдает предпочтение современным селективным антидепрессантам [Смулевич А.Б., 1997; Дроздов Д.В., Новикова Н.А., 1992; Дробижев М.Ю., 1997, 1998; Botte L. с соавт., 1992; Dechant K.L., Clissold S.P., 1991; Doogan D.P., 1991; Lasnier С. с соавт. 1991; Moller H.J. с соавт., 1991; Rahman M.K. с соавт., 1991; Warrington S.J., 1991; Evans D.L. с соавт., 1999].
Переходя к обсуждению терапевтических подохов к лечению синдрома раздраженного кишечника следует отметить, что большинством авторов СРК рассматривается как вариант соматической патологии и оценивается как нарушение моторной функции кишечника и процессов всасывания в просвете толстой кишки, связанное с избыточной микробной контаминации либо дисбактериоза [Thompson W.G., 1993; Camilleri M., Choi M.G., 1997]. Предпочтение отдается комбинированной фармакотерапии с применением следующих классов медикаментозных средств: антибиотиков (левомицетин, тетрациклин, бисептол и др.) и противогрибковых препаратов (леворин, нистатин) с целью подавления патогенной и условнопатогенной флоры; бактериальных препаратов (бактисубтил, бифидобактерин и лактобактерин) для нормализации кишечной микрофлоры; спазмолитики миотропного действия (спазмомен, но-шпа, метеоспазмин) для коррекции моторной функции и купирования алгического синдрома; ферментные препараты (мезим, панцитрат) для нормализации процессов всасывания [Harvey R. с соавт., 1982; Spiller R., 1994; Klein K., 1988].
Один из традиционных методов коррекции нарушений функций ЖКТ – диетотерапия, эффективность которой отстативают многие авторы [Weser E. с соавт. 1965; Nadna R. с соавт., 1989]. Однако ряд исследователей оспаривает целесообразной такого подхода к лечению СРК [Cann P.A. с соавт., 1984; Areffman S. с соавт., 1985; Kruis W. с соавт., 1986; Lucey M. с соавт, 1986; Talley N. с соавт., 1999].
Данные по эффективности психофармакотерапии у больных с СРК накоплено сравнительно мало [Gruber A..J. с соавт., 1996]. Имеются единичные сообщения об эффективности бензодиазепиновых анксиолитиков (диазепама, альпразолама) в отношении симптомов СРК у пациентов тревожными расстройствами [Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С., 2000; Noyes R. с соавт., 1990; Tollefson G.D. с соавт., 1991].
Ряд авторов указывает на эффективность применения трициклических антидепрессантов, преимущественно – амитриптилина, обеспечивающих одновременную редукцию симптомов гипотимии и функциональных расстройств кишечника примерно у 80% больных с СРК, страдающих депрессией [Diamond S., 1964; Hislop, 1971; Liss с соавт., 1973; Clouse R.E. с соавт., 1994; Rajagopalan M. с соавт., 1998; Pearson R.L., 2000]. При этом подчеркивается возможность успешного применения ТЦА в рамках монотерапии, преимущественно у пациентов с диареей и стойкими (более 10 лет) абдоминалгиями [Cartrell с соавт., 1982; Greenbaum D.S. с соавт., 1986]. Среди наиболее распространенных гипотез [Sullivan А. с соавт., 1978; Lloyd G.G., 1986], нашедших подтверждение в экспериментальных исследованиях [Gorard D.A. с соавт., 1995] – норадренергическая: в результате антихолинергического действия ТЦА корректируют патологически усиленную сократительную функцию толстой кишки и, в конечном итоге, купируют нарушения моторики в форме частых болезненных позывов на дефекацию и явлений диареи.
В отдельных публикациях представлены результаты применения при СРК антидепрессантов второго и последующих поколений, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флувоксамин (феварин) и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – миансерин (леривон) [Tanum L., Malt U.F., 1996; Emmanuel N. с соавт., 1997]. Некоторые авторы высказывают предположение о дифференцированных показаниях к применению ТЦА и СИОЗС при СРК в зависимости от преобладающих нарушений моторной функции толстой кишки, отдавая предпочтение ТЦА при гипермоторных, а СИОЗС – при гипомоторных вариантах СРК [Gorard D.A. с соавт., 1994]. Однако такое предположение пока не получило объективного подтверждения, т.к., по данным анализа доступной литературы, сравнительных исследований ТЦА и СИОЗС при лечении пациентов с СРК пока не проводилось.
В рамках проведенного клинико-эпидемиологического исследования органных неврозов в общемедицинской практике оценивалась потребность больных СГВ, СДК и СРК в психофармакотерапии. Анализ потребности предусматривал определение частоты назначения основных классов психотропных средств (транквилизаторов, гипнотиков, антидепрессантов и нейролептиков). Для анализа использовались данные регистрационных карт, в которых квалифицированные психиатры, проводившие обследование пациентов ГКБ №1 и поликлиники №171 регистрировали препараты, которые они считали нужным назначить каждому больному в соответствии с установленным при обследовании диагнозом психического расстройства (на основании стандартных показаний к применению лекарственных средств). В сумме у 150 больных с СГВ, СДК и СРК потребность в транквилизаторах составляет 52%, снотворных (гипнотиках) – 64%, антидепрессантах – 20%, нейролептиках – 12%.
Дифференцированная оценка потребности в психофармакотерапии при СГВ, СДК и СРК обнаруживает следующие закономерности (таблица 1). Синдром гипервентиляции, характеризующийся наименьшей тяжестью коморбидной психической патологии (ограничивается транзиторными тревожно-ипохондрическими реакциями с функциональными расстройствами дыхания) требует назначения преимущественно транквилизаторов (56% против 9% для антидепрессантов и 4% для нейролептиков). В свою очередь при СДК, несмотря на то, что потребность в транквилизаторах остается наибольшей (51%), нарастает необходимость назначения антидепрессантов (33%), а доля нейролептиков остается минимальной (10%), что, по-видимому, связано с увеличением пропорции хронических тревожно-фобических состояний, а также аффективной патологии при СДК (в сравнении с СГВ). При СРК наблюдается дальнейшее снижение потребности в транквилизаторах (46% против 56% при СГВ, р<0.05, и 51% при СДК, р=0,654), но значительно возрастает необходимость применения нейролептиков – 24% против 9% при СГВ (р<0.05) и 10% при СДК (р<0.05). Потребность в антидепрессантах остается сравнительно высокой и оценивается в 31%.
Таблица 1. Потребность в назначении основных классов психотропных средств при органных неврозах по данным эпидемиологического обследования (N=150).
Психотропные средства (классы)
СГВ (n=45)
СДК (n=102)
СРК (n=65)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Транквилизаторы
25
56
53
51
29
46
Снотворные
2
4
5
5
2
4
Антидепрессанты
9
19
34
33
19
31
Нейролептики
4
9
10
10
15
24
Для оптимизации психофармакотерапии больных с органными неврозами в рамках настоящей работы был предпринят обобщающий анализ результатов ряда исследований по оценке эффективности и безопасности психотропных и соматотропных средств при СГВ, СДК и СРК, выполненных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (под руководством академика РАМН А.Б. Смулевича НЦПЗ РАМН при участии специалистов в области пульмонологии, кардиологии и гастроэнтерологии за период с 1998 г. по 2000 г. Целью проведенного анализа была сравнительная оценка эффективности средств психофармакотерапии, соматотропной (базисной) фармакотерапии и комбинированного применения этих методов лечения. Следует подчеркнуть, что в настоящей работе оценивалась эффективность указанных методов в целом, а не определение спектра клинической активности тех или иных лекарственных препаратов. Соответственно в ходе дальнейшего изложения данных основное внимание будет уделяться сопоставлению разных методов фармакотерапии и определению показаний к применению основных классов психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики). Отдельные препараты будут упоминаться лишь при необходимости подчеркнуть их определенные свойства (благоприятные либо неблагоприятные), имеющие значение для определения тактики ведения больных с функциональными нарушениями бронхо-легочной, сердечно-сосудистой или пищеварительной системы.
Общее количество пациентов, включенных в анализ, составило 295, из них 85 с СГВ, 98 с СДК и 112 с СРК. Использовавшиеся лекарственные средства с указанием суточных доз представлены в таблице 2.
Отобранные для анализа исследования проводились по единой схеме в 2 фазы (по 6 недель каждая): 1 фаза - открытое, сравнительное и контролируемое исследование с параллельными группами; 2 фаза - рациональная терапия с комбинированным назначением психотропных средств и препаратов базисной (соматотропной) терапии (включались пациенты с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта терапии в 1 фазе).
1 фаза: открытое сравнительное исследование эффективности психофармако- и базисной (соматотропной) терапии СГВ, СДК и СРК.
В 1 фазе пациенты распределялись на примерно равные как по количеству, так и по социально-демографическим и клиническим характеристикам, терапевтические группы. В основных группах предусматривалась монотерапия психотропными препаратами (транквилизатор, антидепрессант либо нейролептик), в контрольной группе (формировалась в каждом из исследований) – базисная (соматотропная) терапия СГВ, СДК или СРК. Психотропные средства назначались в соответствии с показаниями в зависимости от определяющего клиническую картину психопатологического симптомокмплекса: транквилизаторы использовались для лечения тревожных расстройств (паническое расстройство с/без агорафобии, генерализованное тревожное расстройство), антидепрессанты – для терапии аффективной и тревожной патологии (депрессивный эпизод, дистимия, паническое расстройство), нейролептики использовались при явлениях сверхценной ипохондрии (в рамках патохарактерологического развития или органо-невротической шизофрении).
Базисная терапия назначалась рационально на основании квалифицированного заключения, данного в ходе клинического разбора с участием соответствующих специалистов – пульмонолога, кардиолога либо гастроэнтеролога. Лекарственные средства, использовавшиеся в схеме базисной терапии СГВ, включали бета-адреноблокаторы, витамины, микроэлементы (у пациентов с высокими значениями минутного объема дыхания, а также метаболическими изменениями, свойственными дыхательному алкалозу), при СДК использовались малые и средние дозы бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов (у пациентов со стойкими нарушениями сердечного ритма, желудочковой экстрасистолией, стенокардией нетяжелых функциональных классов), в случаях СРК применялись спазмолитические средства, бактериальные препараты, анальгетики (в зависимости от спектра функциональных нарушений кишечника) (таблица 2).
Учитывая высокую частоту сопутствующей соматической патологии и вероятность неблагоприятных побочных эффектов психотропные средства назначались в минимальных рекомендуемых стартовых дозах. Через 10-14 дней допускалось постепенное повышение дозы до максимальной переносимой в зависимости от выраженности терапевтического и побочных эффектов.
Таблица 2. Дозы психотропных и соматотропных препаратов, использовавшихся при лечении органных неврозов.
Фармакологический класс
Международное (торговое)
название препарата
Суточные дозы
Психотропные средства
Антидепрессанты
Тианептин (коаксил)
Циталопрам (ципрамил)
Пароксетин (паксил)
Миансерин (леривон)
25-37,5 мг
20-40 мг
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
