Манифестация кардионевроза имела место в 25 лет в рамках психогенно спровоцированного тревожно-депрессивного состояния, протекавшего с развернутыми паническими атаками и явлениями агорафобии.
К особенностям панических атак следует отнести то обстоятельство, что уже на начальных этапах заболевания среди типичных для панического расстройства соматовегетативных проявлений (симптомы вегетативной дисфункции) доминируют функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы – кардиалгии, нарушения частоты и силы сердечных сокращений, подъемы артериального давления, при редуцированности нарушений функций других органных систем. Соответственно характеру аномальных телесных ощущений формируются и ипохондрические фобии, представленные типичными для больных СДК явлениями кардио- и танатофобии. Также следует отметить и особенности тревожных расстройств в периоды между паническими приступами: наряду с присущими паническому расстройству признаками т.н. тревоги ожидания формируются явления невротической ипохондрии с утрированной фиксацией на функциях сердечно-сосудистой системы и ипохондрическими опасениями возможного развития серьезной сердечной патологии.
Агорафобия в данном наблюдении выступает в ряду проявлений невротической ипохондрии, носит вторичный характер по отношению к соматоформным симптомам. Волнообразный характер течения агорафобии повторяет обострения, которые реализуются в виде очерченных фаз длительностью от 2 до 4 месяцев. Тяжесть избегающего поведения на протяжении всей болезни варьирует от легкой до умеренной степени: круг фобических ситуаций ограничивается положениями, в которых больной не может быть оказана экстренная медицинская помощь, в зависимости от выраженности кардиофобии, а также кардиалгий и нарушений сердечного ритма.
В процессе динамики по мере формирования признаков ипохондрического (невротического) развития клинические проявления соматизированных реакций постепенно утрачивают полиморфизм (редукция функциональных расстройств других систем и конверсионных нарушений) и формируют стойкий симптомокомплекс кардионевроза, в дальнейшем сохраняющийся без каких-либо значимых изменений. При этом основное место в ряду клинических проявлений у данной больной занимают явления невротической ипохондрии со склонностью к выявлению телесных сенсаций (симптомы кардионевроза) и кардиофобии.
Среди особенностей периодических обострений кардионевроза следует отметить сопряженность с психогенными и, реже, соматогенными факторами (спонтанное обострение имело место только в 2 из 9 случаев). При этом клиническая картина обострений выходит за рамки реактивных состояний: уже в течение первых 1-2 недель после воздействия психотравмирующей ситуации признаки психогенного комплекса полностью замещаются явлениями кардионевроза, сопряженными с невротической ипохондрией и тревожно-фобическими расстройствами. С другой стороны необходимо указать на возможность влияния на клиническую картину формирующегося соматического заболевания в рамках сердечно-сосудистой системы – артериальной гипертензии, окончательно верифицированной в результате последнего обследования в специализированной клинике. В представленном наблюдении, как и в половине изученных случаев СДК, нельзя исключить связи функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы как с явлениями патологической тревоги (в рамках панических атак в периоды экзацербаций, а также невротической ипохондрии), так и соматической патологии. Кардиалгии, колебания артериального давления с тенденцией к повышению, нарушения ритма и силы сердечных сокращений формируются в качестве общих для патологической тревоги и артериальной гипертензии симптомов. Дополнительным обоснованием подобной интерпретации СФР в представленном случае служит и факт удовлетворительного эффекта фармакотерапии только в результате комбинированного применения кардиотропных и психотропных средств.
Структура коморбидных соотношений функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе и конституционально обусловленных свойств при СДК определяется ассоциированными с расстройствами личности соматовегетативных расстройств. В отличие от СГВ, при котором выявляются признаки сопряженности нарушений функции дыхания с особой “психосоматической” акцентуацией, и, соответственно, вторичный по отношению к конституциональным свойствам характер соматоформных расстройств, симптомы СДК выступают как первичные клинические образования. В пользу такой интерпретации свидетельствует относительный полиморфизм соматовегетативных нарушений, представленных в ряду свойственных преморбидно соматизированных ипохондрических реакций. В рамках последних отмечаются не только преходящие нарушения функций различных органов и систем, но и отдельные конверсионные симптомы. При этом необходимо подчеркнуть четкую очерченность манифестаций и экзацербаций СДК, в клинической картине которых формируются симптомы, не обнаруживающие непосредственной связи с преморбидными свойствами.
Соответственно взаимодействие формирующихся как относительно независимых от конституциональных особенностей и потому первичных по отношению к свойствам личности симптомов СДК (кардиалгии, нарушения ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления) с личностными структурами сопровождается не трансформацией патохарактерологических проявлений в психосоматические (как в случае СГВ), а усложнением клинической картины. В рамках фазно протекающих экзацербаций СДК (как психогенно и соматогенно обусловленных, так и спонтанных) происходит активизация, а в последующем и интеграция в структуру формирующегося психосоматического симптомокомплекса функциональных расстройств в рамках сердечно-сосудистой системы, отражающих процессы конституциональной реактивности. Иными словами результаты сопоставления СГВ и СДК в данном аспекте можно сформулировать следующим образом: в динамике СГВ наблюдается “отщепление” симптомокомплексов функциональных нарушений от конституциональной структуры, тогда как при СДК, напротив, в процессе взаимодействия преморбидных личностных свойств с симптомами кардионевроза происходит видоизменение (трансформация) структуры личностного расстройства.
У больных с клинически завершенной сердечно-сосудистой патологией клинические манифестации СДК (как и СГВ у пациентов с бронхолегочными заболеваниями) выступают в качестве “общих” симптомов, формирующихся в результате взаимодействия патологической тревоги и соматической патологии сердечно-сосудистой системы, реализующегося по механизмам дублирования и амплификации.
В частности, на фоне стенокардии легких функциональных классов симптомы СДК, сопряженные с тревожными расстройствами (в рамках панических атак, генерализованной тревоги или тревожно-депрессивных расстройств), формирующиеся вне ангинозных приступов, дублируют симптомы ИБС. Нарушения ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия, ощущение усиленного сердцебиения), кардиалгии (болевые ощущения колющего, давящего, сжимающего характера), подъемы артериального давления сочетаются с витальным страхом, ипохондрическими фобиями (кардио-, танатофобия), но в отличие от типичного ангинозного приступа, не сопровождаются отрицательной динамикой ЭКГ. Хотя в обоих случаях симптоматика носит приступообразный характер, ее возникновение связанно с различными внешними провоцирующими факторами. Так, анксиозные состояния формируются преимущественно в связи с эмоциональными нагрузками либо спонтанно, тогда как приступы стенокардии провоцируются, как правило, физической нагрузкой.
При манифестации тревожных расстройств с симптомами СДК одновременно с приступом стенокардии (сопровождаются ЭКГ-признаками ишемии миокарда) явления пароксизмальной тревоги выступают в качестве фактора амплификации кардиальной патологии. На фоне типичных ангинозных болей формируются явления когнитивной тревоги (витальный страх). Вместе с тем, предпочтительный для приступа стенокардии болевой синдром (сжимающие, давящие боли в загрудинной области) усиливается признаками соматизированной тревоги (кардиалгии прокалывающего характера, выраженные изменения ритма, ощущение усиленного сердцебиение, изменение общего самочувствия). В результате клиническая симптоматика выступает как неадекватно более тяжелая в сопоставлении с объективными признаками ишемии.
Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)
Средний возраст манифестации СРК наибольший для изученных органных неврозов и достоверно превышает аналогичный показатель как при СГВ, так и при СДК (26,3 лет против 14,6 и 21,1 лет соответственно; р<0,01 и р<0,05).
Если в ряду преморбидных особенностей при СГВ отмечалось преобладание явлений гиперстении, а в подгруппе СДК – астенических черт, то среди преморбидных личностных свойств пациентов с СРК доминируют явления ригидности, тугоподвижности психических процессов (утрированная склонность к порядку, устоявшемуся образу жизни с негативным отношением к любым его изменениям, недостаток способности к творческой активности), выступающие в рамках акцентуаций шизоидного (47,0%) и ананкастного (36,5%) типа.
В то время как клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств с выраженными манипулятивными тенденциями в сфере интерперсональных отношений и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, а симптомы СДК обнаруживают связь преимущественно с явлениями невротической ипохондрии, то у больных с СРК соматовегетативные нарушения перекрываются с явлениями сверхценной ипохондрии.
В отличие от СГВ и СДК формирование симптомов СРК не обнаруживает видимой связи с конституциональными особенностями. Свойственные преморбидно пациентам с СГВ и СДК соматизированные реакции с функциональными нарушениями в соответствующих органах/системах в подгруппе СРК встречаются менее, чем в ¼ наблюдений. В то же время при СРК отмечается значительное увеличение доли участия гастроэнтерологической патологии в манифестации и динамике органного невроза.
Если при СГВ и СДК представляется возможным выделить предпочтительные варианты динамики органных неврозов – непрерывное волнообразное течение в первом случае и фазное, ремиттирующее – во втором, то при СРК обнаруживаются примерно равные пропорции непрерывного и фазного течения функциональных расстройств ЖКТ с незначительным преобладанием последнего (44,1% и 55,9% соответственно).
В периоде манифестации симптомы СРК, как правило (72,2%), против 11,3% при СГВ и 35,7% при СДК) формируются в ряду клинических проявлений острой транзиторной патологии желудочно-кишечного тракта (пищевые инфекции, интоксикации). Однако, по мере редукции органической патологии функциональные нарушения кишечника не претерпевают обратного развития и в дальнейшем стойко персистируют в структуре симптомокомплекса СРК. Клинические проявления СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма) интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяют его содержание - идеи восстановления здоровья нормализацией функционального состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов. Проявления СРК стойко персистируют на протяжении многих лет, сохраняя доминирующее значение в структуре ипохондрического развития[15], как правило, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций ЖКТ. Причем изменения в выраженности симптомов СРК сопряжены не столько с психогенными (как при СГВ), сколько с соматогенными факторами - отклонения от сложившегося стереотипа питания, а также изменения в привычной схеме фармакотерапии.
Фазное течение СРК отмечается преимущественно (34,5%) на фоне нетяжелых хронических заболеваний пищеварительной системы (хронический бескаменный холецистит, хронический панкреатит, стойкие нарушения бактериального состава кишечной флоры и др.). При этом обострения СРК обнаруживают сопряженность с динамикой эндогенного аффективного заболевания – циклотимии (47,8%) (в остальных 8,1% из 55,9% случаев фазного течения в подгруппе СРК квалифицировано паническое расстройство) и формируются в рамках затяжных ипохондрических депрессий. В этих случаях по мере редукции явлений гипотимии функциональные нарушения также претерпевают обратное развитие вплоть до полной нормализации функций кишечника.
Показатели клинического и социального прогноза при СРК менее благоприятны, чем при СГВ и СДК. У 4-х пациентов с СРК установлена 2-я группа по психическому заболеванию (вялотекущая шизофрения), тогда как при СГВ и СДК не регистрировалось ни одного случая инвалидизации вследствие психической патологии. Признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу (либо временным отказом от трудовой деятельности из-за обострения СРК и коморбидной патологии) за период течения заболевания обнаруживаются примерно у пятой части пациентов (20,8% против 11,6% при СДК и 0% при СГВ).
В качестве иллюстрации фазного течения СРК рассмотрим следующее клиническое наблюдение
Больная И., 33 года, не работает
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Отец 60 лет, работает шофером. По характеру активный, общительный, жизнерадостный, любитель шумных компаний. В семье занимает положение лидера.
Мать 50 лет, по характеру тихая, спокойная, уравновешенная, заботливая по отношению к детям и внукам. Полностью находится в подчинении своего мужа, во всем ему потакает, оставляя на его долю решение всех семейных проблем.
Пробанд. Родилась от нормально протекавшей беременности, в срочных родах. В раннем возрасте развивалась своевременно. Оставалась на домашнем воспитании, в детский сад не ходила. С детства была активной, подвижной, общительной, при этом простой и непритязательной в отношениях с другими. Имела много подруг, была заводилой в шумных подвижных играх. В школе училась средне, интереса к учебе не проявляла, какими-либо особыми способностями к учебе не отличалась. Мечты и планы сводились к удачному замужеству, счастливой семейной жизни.
Все свободное время проводила с подругами, любила посплетничать, обсудить бытовые проблемы. После 8-го класса вышла замуж за довольно состоятельного односельчанина, что для нее было главным аргументом в пользу избранника. В этом браке имеет 3-х детей, беременности и роды протекали без патологии. Всегда беспрекословно подчинялась мужу, не была склонна к жалобам, полностью вела домашнее хозяйство, не вникая в профессиональные проблемы супруга. С радостью принимала гостей, считалась хорошей хозяйкой, с удовольствием готовила, любила веселье.
Всегда считала себя здоровой, отличалась физической выносливостью. Простуды и другие недомогания переносила легко, “на ногах”.
Заболела в возрасте 31 года, когда без видимых причин появилось и стало нарастать чувство физической слабости, стала отмечать не свойственную ранее усталость после привычных нагрузок. Снизилось настроение, постепенно становилась все менее веселой и активной. Тогда же впервые появились тянущие и ноющие боли в области живота по ходу толстого кишечника, которые в первые месяцы были связаны с приемом любой пищи. Такое изменение состояния сопровождалось периодическими запорами (примерно 1 раз в неделю на 2-3 дня) с нарастающим ощущением переполнения в кишечнике и обострением болей. В течение первого года болевые ощущения постепенно утратили связь с едой, стали более длительными и тягостными, сохранялись в течение всего дня. В то же время локализация болей не изменилась.
Неоднократно обращалась к терапевтам и гастроэнтерологам. Назначались различные виды ферментных препаратов и слабительные, проводилась корректировка диеты. Однако эти мероприятия облегчения не приносили. Напротив, отмечала усугубление подавленности, спустя 1,5 года после начала болезни появились отчетливые суточные колебания в самочувствии. Просыпалась рано, примерно в 4-5 часов утра с чувством тоски, “душевной” тяжести в эпигастрии. В течение 2-3 часов могла лежать в постели, плакала. При этом испытывала сильную слабость во всем теле, не было сил встать, особенно тягостными воспринимались тянущие и ноющие боли по ходу толстой кишки. Все чаще появлялись мысли о тяжелой, неизлечимой и прогрессирующей болезни. На высоте тоски и болей состояние становилось “невыносимым”, возникало желание умереть, чтобы прекратить страдания. Испытывала чувство вины перед близкими за то, что стала “немощной”, вынуждена перекладывать часть своих обязанностей на мужа и дочерей. Продолжала выполнять работу по дому, считала, что должна, пока позволяют силы, воспитывать и кормить детей. Однако любые, даже самые незначительные нагрузки, требовали мобилизации воли, осознанных усилий, чтобы преодолеть слабость и апатию. Утратила аппетит, в первой половине дня не могла заставить себя съесть что-либо, похудела примерно на 10 кг.
В связи с ухудшением состояния и отсутствием эффекта от амбулаторной терапии была направлена в отделение кишечных заболеваний клиники им. В.Х.Василенко.
Психическое состояние.
Выглядит старше своих лет, пикнического телосложения, одета скромно, косметикой не пользуется. Многократно извиняется за то, что выглядит недостаточно аккуратно, ссылаясь на отсутствие физических сил для того, чтобы привести себя в порядок. В беседу вступает охотно. Взгляд печальный, плаксива, вымученно улыбается, пытаясь показать расположение к врачу. Жесты скудные. Речь замедленная, голос тихий, ответы после довольно продолжительной паузы.
Словарный запас беден, суждения конкретны, примитивны. Собственной концепции заболевания не имеет, повторяет заключения гастроэнтерологов. Точно выполняет все рекомендации, собственной инициативы в подборе лекарств и диеты не проявляет. Жалуется на монотонные изнуряющие “тянущие” боли внутри живота по ходу толстой кишки. Болезненные ощущение локализуются преимущественно в правой подвздошной области, периодически иррадиируют по ходу поперечной кишки в левую подреберную область. Отмечает, что не чувствует вкуса пищи, все кажется пресным, постоянно присутствует ощущение горечи во рту, при значительном ухудшении аппетита ест через силу, т.к. понимает “что это необходимо”. Жалуется на слабость, утрату способности переносить повседневные нагрузки, не может справляться с хозяйством, большую часть дня вынуждена лежать. Отмечает стойкие запоры, по 5-7 дней не бывает стула, отсутствуют даже позывы на дефекацию. На протяжении первой половины дня обычно не поднимается с постели, чувствует себя обессиленной, вялой. Суцидальные мысли отрицает, хотя при целенаправленном расспросе выясняется, что нередко думает о смерти как об избавлении от страданий, испытывает чувство безысходности. Говорит, что утратила интерес к жизни, все окружающее стало безразличным, окрашенным в “серые” тона. Единственные чувства, которые сохранились – любовь к близким, желание заботиться о детях: постоянно думает о них, сетует, что не может, как раньше, активно помогать, считает, что стала обузой для семьи. К вечеру состояние несколько улучшается, становится более подвижной и активной, менее выражены боли в животе. Сон стойко нарушен, всю ночь проводит в полудреме, просыпается рано. Со слезами на глазах говорит, что утратила свойственную ранее общительность, жизнерадостность. Будучи сосредоточенной на болях, осознает изменения в психическом состоянии, однако, считает их результатом соматического страдания и мучительных болей в животе.
Соматическое состояние:
Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс хорошего наполнения, ритм правильный, ЧСС-75 ударов в мин., АД-130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезенка не пальпируются. Границы перкуторно ¾ в пределах нормы. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
