ГЛАВА 2.
Методы и материал исследования.
Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра (директор - академик РАН, академик РАМН Е.И. Чазов), кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – академик РАМН А.И. Мартынов), Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – О.В. Рутковский) и поликлиники №171 г. Москвы (главный врач – Э.С. Попова)[1].
Клиническо-эпидемиологическая оценка СФР в общемедицинской сети проводилась на базе крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова,) и поликлиники Москвы (поликлиника № 171, главный врач – Э.С. Попова)[2]. Для определения необходимого объема выборки выполнено предварительное изучение 10000 историй болезни и 1000 амбулаторных карт. В результате у 5% пациентов (из группы больных стационара) обнаруживались проявления психических расстройств, среди которых преобладали психотические состояния сосудистого, алкогольного генеза, а также эндогенные психозы и состояния, обусловленные острой интоксикацией различными психоактивными веществами[3]. Произведен расчет необходимого числа наблюдений (n). Последний производился по формуле n = Nt2pq/(Nd2+t2pq)[4], где N - генеральная совокупность - представлена общим количеством больных, госпитализированных в ГКБ N 1 в течение 1997 года (округленно 38000), р – доля больных, получавших по данным пилотажного исследования психотропные средства, q - величина обратная показателю p (100 больных -p), t - критерий Стъюдента, d - предельная ошибка показателя. Расчет показал, что необходимое число наблюдений составило 1633 больных ГКБ №1 и 389 пациентов, наблюдающихся в поликлинике № 171. Чтобы набрать такое количество случаев, исследование предусматривало изучение двух однодневных срезов больных, госпитализированных в различные отделения ГКБ N 1, а также однократное обследование пациентов одного из участков поликлиники № 171.
Для проведения исследования были разработаны учетные документы (карта обследования, список психических расстройств[5] и соматических заболеваний, подлежащих регистрации), предназначенные для сбора материала. В карты были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус, доход в рублях на одного члена семьи), профиль отделения, в котором находится больной, данные о психическом и соматическом состоянии больного (включая сведения об обращении к психиатрам), а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи[6].
Исследование проводили 11 квалифицированных психиатров[7]. Для оценки психического состояния использовались Исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также собственные критерии органных неврозов, представленные в главе “Методы и материалы исследования”. При этом допускалось, что один и тот же больной мог иметь несколько диагнозов, сформулированных по нозологическому, синдромальному или даже симптоматологическому принципу. Соматическое состояние оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни стационара или амбулаторную карту поликлиники на день осмотра. При проведении статистического анализа использовались показатели описательной статистики, двухсторонний t критерий, критерий c2, U тест Манна-Уитни.
Переходя к изложению методов и материалов клинического исследования СФР в рамках органных неврозов необходимо подчеркнуть следующее. Как свидетельствуют материалы современных публикаций, представленных в главе “Обзор литературы”, подавляющее большинство исследований направлено на изучение либо психопатологических, либо соматических факторов функциональных нарушений. Соответственно, в работах клинических психиатров не предусматривается детального изучения соматических факторов, способствующих манифестации, экзацербации и хронификации нарушений функций внутренних органов. В свою очередь, в исследованиях, выполненных специалистами в соответствующих областях общей медицины без участия психиатров оценка психической патологии и ее роли в формировании и динамике функциональных расстройств либо вообще игнорируется, либо редуцируется до констатации высокой частоты психических расстройств (преимущественно невротического и аффективного уровня), или сводится к интерпретации психической патологии как вторичной и “психологически” понятной реакции (тревожной, депрессивной) пациента на стойкие и субъективно тягостные проявления телесного дискомфорта. Для обеспечения всесторонней оценки как психопатологических, так и соматических потенциальных факторов формирования органных неврозов настоящая работа проводилась как комплексное исследование с участием специалистов в области кардиологии, пульмонологии - и гастроэнтерологии с обследованием пациентов на базе соответствующих специализированных клинических отделений ММА им. М.И. Сеченова.
Выборка больных для клинического исследования органных неврозов формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.
Критерии включения
В исследовании участвовали больные с соматоформными расстройствами (F по МКБ-10), состояние которых соответствовало критериям одного из трех наиболее распространенных органных неврозов – синдрома гипервентиляции (СГВ), Да Коста (СДК, кардионевроз) или раздраженного кишечника (СРК). Критерии отбора были специально разработаны в целях настоящего исследования совместно с интернистами соответствующего профиля с учетом представленных в литературе клинических данных и результатов предварительных исследований функциональных расстройств.
Критерии отбора пациентов с синдромом гипервентиляции (разработаны совместно с проф. С.И. Овчаренко):
· Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СГВ: 1) “поведенческая одышка” (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, “тоскливые” вздохи, приступообразная зевота, аэрофагия, отрыжка воздухом); 2) сухой навязчивый кашель; 3) псевдоаллергия (“психогенная аллергия”)
· Усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов
· Данные физикального обследования: несоответствие аускультативной картины в легких выявляемым жалобам
· Данные инструментального обследования: сохранение пиковой скорости выдоха (PEF - пиковая скорость выдоха) в пределах должных величин или колебание PEF менее 15%; несоответствие между жалобами и показателями ФВД (функция внешнего дыхания), характеризующим состояние бронхиальной проходимости; снижение уровня Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капнографическом исследовании; положительная проба с произвольной гипервентиляцией; изменения состава газов крови, свойственные дыхательному алкалозу; высокие значения минутного объема дыхания при спирометрии
Критерии отбора пациентов с синдромом Да Коста (кардионеврозом) (разработаны совместно с проф. А.Л. Сыркиным):
· Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СДК: 1) неприятные ощущения или боли в области сердца, 2) изменения силы и частоты сердечных сокращений (“усиленное сердцебиение”, тахикардия, экстрасистолия).
· Симптомы возникают или усиливаются в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность), перемежаются ремиссиями
· Данные физикального обследования: признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления
· Данные инструментального обследования: лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.
Критерии отбор пациентов с синдромом раздраженного кишечника (разработаны совместно с проф. С.И. Рапопортом; “Римские” диагностических критерии [Thompson W.G. с соавт., 1988], дополненные показателями физикального и лабораторно-инструментального обследования):
· Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СРК: 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или <3 в неделю); б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширения кишечника.
· Данные физикального обследования: умеренно вздутый живот, болезненность по ходу толстой кишки; спазмированная толстая кишка при пальпации.
· Данные лабораторно-инструментального обследования: снижение общего количества нормальной кишечной флоры при увеличении условно патогенной; УЗИ-признаки хронического холецистита и реактивного панкреатита (вне обострения); УЗИ-признаки врожденных и приобретенных аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопические признаки постинфекционного колита, лимфоидной гиперплазии слизистой кишки.
Критерии исключения
Из выборки исключались пациенты:
· Страдающие тяжелой соматической патологией, затрудняющей обследование пациентов.
· Обнаруживающие признаки тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование: органическим психическим расстройством (F00-F09 по МКБ-10), эндогенными психозами (F20-F29), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталостью (F70-F79).
· Страдающие нарушениями телесных функций, соответствующими критериям конверсионного невроза [20]: сопряженность манифестации и экзацербации с психогенными (ситуационными) воздействиями; патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций; значительные отличия проекции и описательных характеристик телесных сенсаций от типичных проявлений соматической патологии; полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение различных органных систем в структуру невроза у одного пациента; отчетливая истероформная окраска поведения.
В соответствии с целями исследования процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совместно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.
Поскольку исследование выполнено на материале пациентов с выраженными функциональными расстройствами сердца, дыхания и желудочно-кишечного тракта, именно эти органные системы подвергались наиболее тщательной объективной оценке с применением современных диагностических подходов. Для верификации соматической патологии использовалось следующие инструментальные и лабораторные методы обследования:
· Сердечно-сосудистая система: эхокардиография проводилась в Межклиническом отделении ультразвуковой диагностики [зав. - канд. мед. наук Т.Я. Стручкова] ММА им. И.М.Сеченова) на аппарате “Ultramark-500” (“ATL”, США) с применением стандартного протокола [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993]); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппаратно-программном комплексе “Икар” [Медиком, Россия]; велоэргометрия выполнялась в Межклиническом отделении функциональной диагностики в соответствии со стандартной методикой [Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, 1986]) на аппарате “Cycle ergometer 308” [“Siemens-Elema”, Швеция].
· Бронхолегочная система: исследование функции внешнего дыхания проводилось на пневмотахометре “ЭТОН - 22” (РФ); бодиплетизмография проводилась на бодиплетизмографе VMAX 6200 “Sensor Medics” (США); капнография и проба с произвольной гипервентиляцией осуществлялась самостоятельно на капнографе фирмы “DATEX” (Финляндия). Указанные исследования выполнялись в условиях межклинического отделения функциональной диагностики (зав.отделением - канд.мед.наук Э.А. Богданова) ЦКК ММА им. И.М. Сеченова врачами К.В Поворенской и канд. мед. наук Н.А Лакшиной, мед. сестрой Т.А. Касаткиной. Определение КЩР крови проводились на аппарате “Compact-3” фирмы “AVL” (США) лаборантом Кудрявцевой Г.Н. - сотрудником Межклинической лаборатории экспресс диагностики (зав. лабораторией – врач высшей категории Э.Г. Поликарпова).
· Пищеварительная система: Ультразвуковое исследование органов ЖКТ и внутренних органов(щитовидной железы, органов малого таза). Исследование проводилось врачами отделения УЗ - диагностики клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова профессором З.А. Лемешко, к.м.н. Т.Л. Лямиой, к.м.н. Л.И. Цветковой, С.В. Насоновой. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). ЭГДС была проведена всем больным старшим научным сотрудником, к.м.н. М.И. Расуловым. Исследование проводилось фиброэзофагогастродуоденоэндоскопом фирмы “Olympus” тип Д2 - Япония. Колоноскопия. Колоноскопия была проведена всем больным врачом - эндоскопистом клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова А.И. Румянцевым. Исследование проводилось колоноскопом “Olympus” - Япония (тип KS - 4). Морфологическая оценка биоптатов слизистой прямой кишки проводилась на кафедре патанатомии ММА им. И.М.Сеченова доцентом кафедры О.А. Склянской. Анализ бактериального состава содержимого кишечника проводился на основании лабораторных данных, полученных при исследовании кала. В сомнительных случаях (15% пациентов) с подозрением на дивертикулярную болезнь, протекающую со стойкими абдоминалгиями на фоне запоров, в качестве вспомогательного метода инструментального исследования использовалась ирригоскопия (во всех наблюдениях данные ирригоскопии позволили подтвердить диагноз СРК, отвергнув дивертикулярную болезнь).
Оценка эффективности фармакотерапии органных неврозов предусматривала проведение обобщающего анализа результатов предыдущих исследований, выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН совместно со специалистами в соответствующих областях медицины за период с 1997 г. по 2000 г. [Смулевич А.Б. с соавт., 1998; Комаров Ф.И. с соавт., 2000; Иванов С.В. с соавт., 2001и др.]. В рамках последних пациентам с каждым из 3-х изученных органных неврозов назначались 6- недельные курсы лечения: монотерапия психотропными средствами (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики); лечение соматотропными средствами (средства базисной терапии СГВ, СДК и СРК, нормализующие функции дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем); комбинированное применение психотропных и соматотропных средств. Среди психотропных препаратов наряду с т.н. традиционными средствами психофармакотерапии изучался ряд антидепрессантов и нейролептиков нового поколения – тианептин, циталопрам, пароксетин, оланзапин, рисперидон). Для объективизации оценки и проведения статистического анализа использовались следующие измерительные инструменты: Шкала оценки соматоформных расстройств, Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана, Шкала оценки тревоги Шихана, Шкала оценки депрессии Бека (более подробно методика исследования изложена в главе “Терапия больных с органными неврозами”).
В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий c2, двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).
Выборку исследования составили 324 пациента (97 больных с СГВ, 112 – с СДК и 115 с СРК) (таблица 1). Соотношение пациентов мужского и женского пола в изученной выборке не обнаруживает достоверных различий в сравнении с данными эпидемиологического исследования (36,7% и 29,1% мужчин соответственно). При этом средний возраст больных изученной выборки оказался несколько моложе, чем в выборке эпидемиологического исследования: 46,2 ± 2,4 против 49,2+2,1 лет соответственно. Однако указанные различия не достигали степени статистически достоверных и оставались на уровне статистической тенденции (р = 0,178).
Распределение показателей уровня образования и профессиональной занятости также обнаруживают лишь незначительные расхождения по отдельным параметрам, недостаточные для утверждения о наличии достоверных различий между рассматриваемыми группами пациентов (таблицы 1 и 2).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
