Пробанд. Родился в срок от нормально протекавшей беременности и родов. В раннем детстве рос и развивался в соответствии с возрастом. Посещал детский сад, в котором среди сверстников выделялся спокойным и уравновешенным характером, сторонился шумных игр, веселых и говорливых сверстников. Друзей выбирал себе долго, из круга детей, тихих по характеру, надолго привязывался, с трудом менял круг общения.
Со всеми одноклассниками поддерживал ровные, формальные отношения, избегал конфликтных ситуаций, никогда не стремился к откровенности на людях, слыл человеком замкнутым и молчаливым. Будучи домоседом, почти не выходил во двор. Основное время проводил у телевизора, который в последствии полностью заменили компьютерные игры, остающиеся на сегодняшний день единственным увлечением. Проводит за этим занятием по много часов в день, покупает дорогостоящие детали, интересуется специальной литературой.
В отношениях со взрослыми был покладист, беспрекословно выполнял все поручения, следовал советам. Всегда питал особую привязанность к матери, был, зависим от ее мнения, считал ее основным помощником и советчиком.
В школу пошел своевременно. Был усидчив и исполнителен, учителями оценивался как способный, склонный к точным наукам мальчик. Однако учился средне, интереса к школьным занятиям не проявлял. Хотя усваивал школьную программу легко, оперировал полученными знаниями автоматически, был безынициативен. Каких-либо определенных планов по продолжению образования после окончания средней школы не имел. По совету и протекции матери поступил в техникум, а затем в институт, который закончил в 25 лет. Однако по специальности никогда не работал, не мог себя представить в коллективе. Начав еще в студенческие годы работать грузчиком в мебельном магазине, до настоящего времени продолжает это занятие. Такое положение вполне устраивает, нравится привычная атмосфера и работа, не связанная с необходимостью общения с многочисленными посетителями и не требующая проявления инициативы.
До 25 лет чувствовал себя здоровым человеком, болел редко.
Заболел внезапно, за один день, в возрасте 25 лет, после того, как возник приступ острых болей в животе, сопровождавшихся выраженной тошнотой, многократной рвотой, вздутием живота, жидким стулом до 10 раз в день. Начало заболевания было связано с пищевым отравлением: накануне, отмечая свой день рождения, съел недоброкачественный торт. После вызова бригады “скорой помощи” был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом “пищевая токсикоинфекция”. В стационаре находился около недели, получал терапию антибиотиками, проводилась регидратация. Несмотря на ослабление в течение первых же суток, явления метеоризма, ощущение вздутия кишечника, урчание в животе, учащенный жидкий стул до 5 раз в сутки сохранялись. С этими жалобами после выписки из инфекционного стационара лечился в поликлинике по месту жительства. Признаков органической патологии обнаружено не было. Установленные аномалии ограничивались нерезко выраженным дисбиозом. Проводилась симптоматическая амбулаторная терапия. Несмотря на то, что в течение месяца бактериальный состав кишечника полностью нормализовался, состояние оставалось нестабильным. Сохранялись распирающие боли в животе, которые менялись по интенсивности без видимых связей с какими-либо внешними причинами. Поначалу охотно и с некоторой настойчивостью посещал поликлинику, беспрекословно выполнял все рекомендации. Впоследствии стал замечать, что, несмотря соблюдение предписаний врача, болезнь продолжает прогрессировать. Боли в животе видоизменились, стал замечать их зависимость не только от употребления в пищу тех или иных продуктов питания или приема ферментных препаратов, но даже таких индифферентных факторов, как физические нагрузки. В связи с этим, игнорируя советы врачей, начал экспериментировать с диетой, “подбирая” состав и количество продуктов, в наименьшей степени, с его точки зрения, провоцирующих болевые ощущения. Сходным образом определил оптимальную для себя комбинацию, дозировку и время приема лекарств. Отметив появление болезненного “скручивания” в правом подреберье при резком изменении положения тела, решил, что “подворачивается” желчный пузырь. Поэтому с особой осторожностью поворачивал туловище, нагибался медленно, чуть склонившись влево, чтобы “не давить ребрами на желчный пузырь”.
Вспомнив, что в период токсикоинфекции в начале заболевания испытывал значительное облегчение на фоне приема антибиотиков, стал самостоятельно принимать препараты этой группы. Экспериментируя с антибиотиками различных групп и производителей, выявил наиболее “эффективный”, по его мнению, препарат, который принимает ежедневно в течение последнего года. На этом фоне появились стойкие нарушения стула, проявляющиеся частой диареей, метеоризмом. Во время позывов на дефекацию усиливались ощущения болезненного “подворачивания” в правом подреберье, присоединялись спастические боли внизу живота. На протяжении последнего года болезни неоднократно проходил обследование и лечение у гастроэнтерологов и терапевтов, консультировался в лечебно-диагностических центрах. Хотя специалисты быстро установили, что причиной нарушения стула и метеоризма является дисбактериоз, связанный с приемом антибиотика, и настойчиво рекомендовали отказаться от бесконтрольного приема этого препарата, продолжал самолечение. Штудировал специальную литературу, пробовал различные способы борьбы с явлениями дисбактериоза: широко рекламируемые способы очищения кишечника слабительными, сифонными клизмами и т.д. В связи с ухудшением самочувствия стал прогуливать работу. Из-за необходимых, по его мнению, “оздоровительных” процедур, отказывался от выгодных предложений подработать. По настоянию матери после длительных уговоров согласился на госпитализацию в отделение кишечных заболеваний клиники им. Василенко.
Психическое состояние.
Инфантилен, выглядит моложе своего возраста. Угловат, движения неловкие, задевает стулья, сидит в неудобной позе. Одет неряшливо, нелепо, в старомодную рубашку, поношенные брюки. Спокойно реагирует на замечания по поводу внешнего вида. Поясняет, что эта одежда наиболее комфортна, поскольку обеспечивает большую свободу в движениях, позволяет менять положение тела, не вызывая болей в области живота. Формален, на вопросы, не касающиеся болезни, отвечает односложно. Суждения по-детски наивны, незрелы. С некоторым недоумением реагирует на вопросы о возможном создании собственной семьи, считает брак дополнительной обузой, пространно рассуждает о проблемах взаимопонимания между людьми. Не испытывает потребности в близких отношениях с кем-либо кроме матери. Настаивает на ее присутствии во время разговора, во всех вопросах требуя ее участия. Планы на будущее ограничены идеей полного выздоровления – ликвидации болей.
Подробно, с чрезмерной детализацией описывает ощущения в животе, которые считает основным проявлением своего недомогания. Жалуется на непреходящие боли, которые локализуются в области нижнего ребра справа и усиливаются в связи с определенными пищевыми продуктами, лекарственными препаратами. Акцентирует внимание на обострении болей при изменении положения тела, особенно при наклоне вперед. Такое движение сопровождается ощущением, что желчный пузырь и ободочная кишка подворачиваются, их как бы “заклинивает”, а при возвращении в вертикальное положение органы “вправляются” и боль ослабевает. Охотно демонстрирует положения тела, связанные как с усилением, так и ослаблением болевых ощущений, принимая неудобные и вычурные позы. Сообщает, что наиболее комфортно чувствует себя, если после приема 2-х таблеток левомицетина ложится в наполненную холодной водой ванну. Подобную процедуру повторяет ежедневно, проводя в ванне по несколько часов даже в зимнее время. Говорит, что готов терпеть холод ради избавления от боли. Дискомфорт в правом подреберье также связывает с “неполноценной”, по его мнению, пищей. Уверен, что “правильное” питании – один из главных факторов выздоровления. Для этого постоянно экспериментирует в выборе рациона, не соблюдая рекомендованной диеты, проверяет действие тех или иных продуктов, приготовленных по разным, преимущественно “народным”, рецептам. С гордостью сообщает, что достиг значительных результатов в своих наблюдениях за работой кишечника, знает его особенности и функции намного лучше любого специалиста. Считает наиболее важным полный отказ от импортных продуктов, которые содержат большое количество консервантов, “убивающих” кишечную флору. В то же время оспаривает рекомендации гастроэнтерологов по ограничениям в молочных продуктах, кислой капусте, настаивая на их пользе для его организма. Осведомлен, что периодические нарушения стула являются признаками дисбактериоза, вызванного неадекватно длительным и интенсивным приемом антибиотиков, однако категорически настроен принимать левомицетин в дальнейшем, считая его главным средством для купирования тягостных болевых ощущений. Поведение в отделении неадекватное. Открыто выражает недовольство обследованиями, не приводящими, по его мнению, к какому-либо конкретному заключению. Настойчиво дает советы другим пациентам по самолечению, совершенно не соответствующие их заболеваниям. Во время клинических обходов во всеуслышание заявляет, что разуверился в квалификации врачей, сам умеет наилучшим образом контролировать функции своего кишечника, подбирать диету и ферментные препараты.
Настроение оценивает как ровное, настроен оптимистично, считает, что избрал “правильный” путь к выздоровлению. Расстройств сна, аппетита не отмечает.
Соматическое состояние:
Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца, ясные, ритмичные. Пульс хорошего наполнения, ритм правильный, ЧСС 82 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации определяется незначительная болезненность в правом подреберье и по ходу ободочной кишки. Печень и селезенка не пальпируются. Нижняя граница печени ¾ по краю правой реберной дуги. С-м Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Отмечает склонность к метеоризму, нерегулярный стул со склонностью к поносам (1-2 раза в день). Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отр. с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб. мл, лейкоциты - 5900 в куб. мл, из них п/я - 2%, с/я - 55%, лимфоциты - 36%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.
Результаты бактериологического обследования кала: Выявлены дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся в значительном снижении уровня лактобактерий до 4,0x106 , нормальных кишечных палочек до 9,0x106 и энтерококков до 2,4x106 на фоне увеличения уровня клостридий до 1,0x109, стафилококков до 1,6x105, дрожжеподобных грибов вида Candida до 1,0x105.
УЗИ органов брюшной полости: со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено
ЭГДС: слизистая пищевода, желудка, 12-перстной кишки без патологии.
Колоноскопия: выявлена лимфоидная гиперплазия слизистой толстой кишки с явлениями гипермоторики кишечника.
Экспертная гастроэнтерологическая оценка: синдром раздраженной кишки на фоне выраженного дисбиоза толстого кишечника
Заключение терапевта. Патологии внутренних органов не выявлено.
Неврологическое состояние: Глазные щели симметричны, движения глазных яблок содружественны, в полном объеме. Реакция на свет зрачков содружественная, правильная. Носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Патологических знаков нет.
Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.
Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.
Пациент получал монотерапию сульпиридом в течение 6-и недель в дозе до 600 мг/сут. Эффект лечения был оценен как неудовлетворительный: наблюдалась лишь незначительная редукция расстройств моторики кишечника, что выражалось в более регулярном стуле, некотором снижении интенсивности болей в области толстой кишки. Была назначена комбинированная терапия: галоперидол в дозе 10 мг/сут в сочетании с препаратами, нормализующими бактериальный состав и моторику кишечника. На фоне комбинированной терапии в течение 4-х месяцев наблюдалась частичная редукция кишечных расстройств, проявлявшаяся в нормализации стула. Проведенный лабораторный анализ на дисбактериоз после завершения исследования объективно подтвердил восстановление кишечной флоры до уровня близкого к норме. При этом значительного улучшения в психическом состоянии не наблюдалось: наряду с частичной редукцией абдоминалгий сохранялись болезненные ощущения в правом подреберье, которые больной связывал с изменениями в положении тела, физической нагрузки, особенностями питания. Оставались сомнения в эффективности лечения, убежденности в правильности выбранных самим больным способов терапии. Амбулаторное наблюдение за состоянием на протяжении полугода после выписки больного из стационара не выявило клинически значимых изменений в психическом статусе.
Клинический разбор
Психопатологическая симптоматика в представленном случае квалифицирована в рамках вялотекущей психопатоподобной ипохондрической шизофрении. В пользу такого диагноза свидетельствуют синдромальные особенности, динамика заболевания и стойкие негативные изменения. На момент обследования статус пациент определяется явлениями сверхценной ипохондрии, сенестоалгиями и негативными психопатоподобными изменениями по типу фершробен.
Симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого на первый план выступают идеи преодоления болевых ощущений, включает сложную систему самолечения: подбор диеты и фармакотерапии, ограничение физических нагрузок, разработка мероприятий по преодолению болевых ощущений. Сенестоалгии отличаются четкостью и неизменностью локализации (область правого подреберья), а также необычным характером (чувство болезненного перекручивания желчного пузыря) и не имеют связи с реальной соматической патологией.
В структуре негативных изменений выступают нарастающие по мере динамики заболевания признаки дефекта типа “фершробен” (эмоциональное обеднение, парадоксальность умозаключений и поведения, выраженный инфантилизм, неадекватность суждений и мероприятий по самолечению с чертами аутоагрессивного поведения – иррациональный подбор диеты, ферментных препаратов, антибактериальных средств вопреки рекомендациям специалистов, вычурные способы преодоления болевых ощущений (многочасовое пребывание в ванне с холодной водой). Также следует отметить признаки редукции энергетического потенциала – низкоквалифицированный труд, отчетливое снижение работоспособности. Дополнительным подтверждением эндогенного процесса служат также данные семейного анамнеза (отец пациента страдал приступообразной параноидной шизофренией) и выраженные шизоидные особенности в преморбиде.
Симптомы СРК формируются при участии соматогенного фактора - соматической патологии инфекционно-токсической этиологии, сопровождающейся дисбиозом. Однако, как можно видеть, после стабилизации бактериального состава кишечника симптоматика СРК утрачивает связь с соматической патологией и продолжает персистировать в рамках ипохондрического развития с явлениями сверхценной ипохондрии. При этом клиническая картина СРК приобретает особенности свойственные для пациентов с ипохондрическим развитием: доминируют стойкие идиопатические алгии, тогда как нарушения моторной функции кишечника (диарея, явления метеоризма) носят эпизодический характер и не доминируют в сознании пациента.
Ретенции симптомов СРК также способствуют явления вторичного дисбиоза. Последний, формируясь в результате неконтролируемого и неадекватного приема антибиотиков, определяет нарушения функционального состояния толстого кишечника – диарея, явления метеоризма.
Таким образом, вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения) относится к наиболее распространенным вариантам малопрогредиентных эндогенно-процессуальных заболеваний у пациентов общемедицинской практики. Встречаемость органо-невротической шизофрении у больных соматического стационара и территориальной поликлиники достигает 2,2%. С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с функциональными расстройствами внутренних органов, причем последние, включаясь в спектр проявлений эндогенного процесса, подвергаются хронификации с расширением круга функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, а также присоединением и усложнением явлений ипохондрии.
Клинические особенности органо-невротической шизофрении позволяют дифференцировать последнюю на два варианта – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии, обнаруживающими различия в аффинитете к определенным органным системам: шизофрения с явлениями невротической ипохондрии протекает преимущественно (81,8%) с клинической картиной синдрома Да Коста и гипервентиляции, тогда как при шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии примерно в той же степени преобладают функциональные расстройства кишечника (81,5%).
Глава 7.
терапия БОЛЬНЫХ С ОРГАННЫМИ НЕВРОЗАМИ.
Традиционные подходы к лечению неврозов предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и средств психофармакотерапии.
Среди наиболее перспективных методик психотерапевтического воздействия при СФР выделяется когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). В частности, Warwick H.M. с соавт. [1996], отмечая возможность эффективного применения КБК, считают, что успех данной методики определяется воздействием на главный (по мнению авторов) механизм формирования СФР – повышенную возбудимость вегетативной нервной системы с избирательном вниманием к телесным функциям и избегающим поведением. Для подтверждения своей позиции авторы приводят 2 клинических наблюдения (пациенты с выраженной ипохондрической фиксацией на функциональных симптомах и признаками связанной с ней социальной дезадаптации). В числе результатов применеия КБТ указывается редукция тревожной фиксации на телесных ощущениях и уверенности в наличии нераспознанной соматической болезни. Сходные данные приводятся в работе Warwick и Marks [1988], выполненной на материале 17-ти пациентов с СФР, сопряженными с нозофобиями. В других исследованиях отмечается эффективность КБТ в случаях хронических алгических и функциональных расстройств [Philips H.C., 1987; Hegel M.T. с соавт., 1989; Han J.N. с соавт., 1996; Barsby M.J., 1997]. Также используеются методики групповой терапии [Brautigam W. с соавт., 1999; Kaplan, Sadock, 2000; Watson W.H., McDaniel S.H., 2000].
Однако в этих работах не использовались стандартизованные критерии оценки, что (наряду с крайней ограниченностью данных) значительно затрудняет окончательную офнку эффективности указанных подходов.
Оценка данных по психотерапии представляется наиболее затруднительной из-за ограниченного числа публикаций, а также отсутствие станртизованных методов оценки результатов лечения. При этом можно предположить, что высокие доли психических расстройств, требующих, по современным представлениям, психофармакотерапии (тревожно-фобические, аффективные, эндогенно-процессуальные), а также соматических нарушений, определяющих показания к лекарственной коррекции функций внутренних органов, свидетельствуют в пользу фармакологического подхода к лечению органных неврозов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
