Следующая группа авторов ¾ напротив рассматривает нарушения функций ЖКТ при депрессиях с преобладанием негативной аффективности. При этом выделяются "крайние" варианты соматизированных депрессивных расстройств, протекающих в форме "соматического" страдания: структура депрессивного синдрома определяется выраженными соматовегетативными нарушениями - абдоминалгии, стойкие запоры, утрата аппетита, значительное снижение веса, инсомнические расстройства, чувство вялости, утраты сил и энергии. Сопутствующие явления гипотимии ограничиваются нерезко выраженной апатией, чувством подавленности, тоски. В то же время подчеркивается редуцированность или полное отсутствие признаков тревожного аффекта [Gallemore J.L., Wilson W.P., 1971]. В публикации P.S. Masand с соавт. [1995] представлены результаты исследования подгруппы амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством и СРК (27% от обследованных 56 больных депрессией). Авторы отмечают, что депрессии, протекающие с симптомами СРК, отличаются от депрессий без функциональных нарушений толстого кишечника полиморфными соматизированными расстройствами, включающими боли в области спины, чувство мышечной слабости, изжогу и ночные позывы на дефекацию. При этом отмечено достоверное накопление случаев функциональных расстройств ЖКТ среди близких родственников пациентов с большим депрессивным расстройством, сочетающимся с СРК.
По данным G. Dotevall с соавт. [1982], полученным в результате обследования 101 пациента с СРК, депрессивные расстройства, протекающие с симптомами СРК, характеризуются отчетливым чувством подавленности и беспомощности.
Наконец, следует кратко отметить ряд психологически ориентированных публикаций, в которых формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК оценивается как результат “психологической реакции” пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. Maudad E.C. Broun A.M. 1982; Caudhary N.A. Truevolve S.C. 1962]. Ставится вопрос о значимости морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999]. Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и “отчетливыми тревожными расстройствами” обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем собственно тревожная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной [Яковенко с соавт., …] в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника. Однако подобная односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств нижних отделов ЖКТ.
Относительно связи депрессии с функциональными расстройствами, ограниченными преимущественно (или исключительно) в рамках одного органа (системы), следует отметить, что в большинстве работ обсуждается, как правило, сопряженность гипотимии с желудочно-кишечными расстройствами (что, по видимому, отчасти объясняется высокой частотой депрессивных расстройств у больных с функциональными расстройствами ЖКТ, достигающей 60-70% [Walker E.A. с соавт., 1990]). При этом нарушения функций кишечника (абдоминалгии, тошнота, вздутие живота, запоры и пр.) рассматриваются в ряду проявлений депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.
В ряде современных совместных работ психиатров и гастроэнтерологов СРК также рассматривается как физиологический эквивалент аффективных расстройств. Abbey S.E. с соавторами [1990], описывая функциональные расстройства у 271 обследованных депрессивных пациентов, выделяют 21 больного из общего числа с установленным диагнозом СРК. Значимые корреляции между аффективными расстройствами и нарушениями функции кишечника были отмечены E. Walker с соавторами [1992], Fowlie S. с соавторами [1992], J.E. Gomborone [1993], P.S. Masand c соавторами [1997]. Большинство исследователей сводят систему доказательств обусловленности желудочно-кишечной симптоматики патологическим депрессивным аффектом к единым клиническим закономерностям формирования и динамики функциональных и психопатологических расстройств в структуре депрессии, а именно – одновременность манифестации, параллельное изменение степени тяжести в соответствии с патологическим циркадным ритмом, совместная редукция при обратном развитии депрессивного синдрома, фазный тип течения [Woodruff R., Guze S., Clariton P., 1971]. При этом первичными считаются аффективные расстройства (депрессии), в рамках которых наблюдаемые симптомы раздраженной толстой кишки определяются авторами как соматические симптомы собственно психического расстройства [Liss J. с соавт., 1973].
Тем не менее, предпринимаются попытки поиска дополнительных данных, подтверждающих гипотезу психопатологической эквивалентности функциональных расстройств при депрессии. В частности J.E. Gomborone с соавт. [1993] сообщают о единых психологических характеристиках пациентов с СРК и депрессией – тенденции к негативному восприятию событий и собственного состояния, что, по мнению авторов, указывает на депрессивную природу изученных функциональных расстройств ЖКТ. B.B. Toner с соавт. [1990] предполагают, что симптомы желудочно-кишечного дискомфорта “облегчают” (по аналогии с концепциями конверсии и соматизации) восприятие пациентами тягостного гипотимического аффекта, указывая на тот факт, что пациенты с сочетанием депрессивной и функциональной гастроинтестинальной патологии воспринимают проявления депрессии в значительно меньшей степени (вплоть до полного отрицания сниженного настроения), чем пациенты с депрессией, протекающей без выраженного желудочно-кишечного дискомфорта.
1.1.3. Характерологически ориенированные концепции
Связь отдельных типов характера с определенными соматическими нарушениями и заболеваниями прослеживается еще со времен Гиппократа и Галена в описаниях разных типов темперамента: отмечается предрасположенность сангвиников к сердечно-сосудистой патологии, холериков и флегматиков – заболеваниям пищеварительной системы и т.д.
В последующем характерологически ориентированный подход к изучению механизмов формирования психосоматических расстройств наиболее полно реализуется в работах E. Kretschmer [1928], W. Sheldon [1942], F. Dunbar [1954]. Так, в рамках психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливается связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями. Sheldon W. [1942] выделяет особый соматотонический тип конституции, характеризующийся атлетическим телосложением, толерантностью к физическим нагрузкам и склонностью к культу собственного тела. В соответствии с воззрениями автора такой конституциональный склад определяет предрасположенность к определенным соматическим нарушениям, включая патологию сердечно-сосудистой системы. Ключевое место в интерпретации психосоматических заболеваний F. Dunbar [1943], которая выделяет особые типы личностей по принципу специфической предрасположенности к тем или иным соматическим заболеваниям. В частности, в работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей литературе обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Характерологические особенности в рамках данного типа представлены сдержанностью эмоциональных реакций, целенаправленной и продуктивной активностью, последовательностью в достижении поставленных задач, способностью отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением “личностей риска”, как это, в частности, реализуется в работах М. Friedman и R. Rosenman [1959], Friedman M. с соавт. [1986], Gallacher J.E. с соавт. [1988] и др. Авторы выделяют группу лиц с “поведением типа А” с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Сходные описания встречались ранее у Sheldon W. и Stevens S. [1942].
Близкой по своему содержанию к характерологически ориентированным теория является концепция алекситимии, предусматривающая определенный (предположительно конституционально обусловленный) изъян в когнитивной сфере. Термином алекситимия предлагается обозначать особый “психосоматический” тип личности. Предпосылкой создания данной концепции послужили наблюдаемые в клинической практике особенности поведения больных с психосоматическими расстройствами, которые в последующем были использованы в формулировке 4 типичных признаков алекситимической личности с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае: ограниченность воображения и способности фантазировать; редуцированная способность выражать чувства; “гипернормальность” в сфере межличностных связей со своеобразной “пустотой отношений”; тотальное идентификация с объектом (алекситимик существует как бы с помощью и благодаря другому человеку - “ключевой фигуры”). На основании этого свойства интерпретируется тот факт, что у алекситимической личности потеря (вымышленная или реальная) этой “ключевой фигуры” (“потеря объекта”) часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни.
Однако, как справедливо отмечает ряд современных авторов [Brautigam с соавт., 1999; Wyszynsky, 1996], результаты эмпирических исследований не подтверждают специфической связи между выделяемыми личностными типами и нарушениями (функциональными, органическими) отдельных органов и систем.
1.2. Соматоцентрический подход
В рамках соматоцентрического подхода в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии. Результаты исследований, направленных на выделение соматогенных факторов различных симптомокомплексов функциональных расстройств изложены в большом количестве публикаций. Не останавливаясь подробно на анализе всех приводимых в подтверждение соматоцентрически ориентированного подхода к органным неврозам фактов (цели исследования предусматривали оценку соматической патологии как одного из вероятных факторов, соучаствующих наряду с психическими расстройствами в динамике органных неврозов), остановимся лишь на ряде наиболее иллюстративных работ.
В соматоцентрически ориентированных исследованиях симптомы кардионевроза и гипервентиляционного синдрома рассматриваются в числе клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии, патогенез которой большинством авторов рассматривается как многофакторный (включая и участие стрессовых воздействий). При этом выдвигаются различные концепции так называемого “субстрата” болезни, призванные объяснить наличие функциональных расстройств сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы минимальными изменениями в этих органах, сопоставимых с выраженными нарушениями при развернутых заболеваниях, но остающиеся на субклиническом уровне. В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации..
В частности Д.Я. Шурыгин с соавт. [1974] обнаруживают признаки хронической очаговой инфекции у 90% пациентов с НЦД гипертонического типа, преимущественно в небных миндалинах. В качестве подтверждения роли инфекционного поражения авторы приводят тот факт, что вслед за тонзилоэктомией значительная редукция функциональных расстройств наблюдается у 80% больных. По Маколкину В.И. с соавт. [1995] ключевая роль в генезе функциональных расстройств принадлежит специфическому инфекционному поражению, в первую очередь при острых респираторных вирусных заболеваниях. Вирусная инфекция предшествует манифестации и экзацербации симптомов кардионевроза и гипервентиляции в 32% и 52% соответственно.
В ряде исследований обсуждается связи функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы с рефлекторными влияниями со стороны брюшной полости [Евтихов Р.М. с соавт., 1981]. Другие авторы указывают на сопряженности части соматовегетативных симптомов при НЦД, в том числе кардиалгий, с остеоартрозом шейно-грудного отдела позвоночника [Вейн А.М. с соавт., 1981; Горбатовская Н.С. с соавт., 1986]. К более редким причинам НЦД относят некоторые интоксикации, профессиональные вредности, физические воздействия (вибрация, воздействие СВЧ-поля, производственные шумы, гиперинсоляция), гиподинамия [Маколкин В.И. с соавт., 1995]. В числе патогенетических факторов функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы указывается и состояния физического истощения в связи с повышенными нагрузками. Так, по данным А.Г. Дембо [1989] стойкие нарушения функционального статуса внутренних органов в рамках синдрома физического перенапряжения у спортсменов сопровождаются изменениями ЭКГ дистрофического характера.
Следует также выделить работы, в которых в качестве основной причины и реализующих механизмов функциональной патологии сердца рассматривается наследственно-конституциональная предрасположенность – “слабость” сердечно-сосудистой системы в целом. В таких случаях возможно формирование функциональных расстройств уже в детском возрасте на фоне повышенной утомляемости от физических и эмоциональных нагрузок.
В соматоцентрически ориентированных публикациях по проблеме функциональных расстройств кишечника ставится вопрос о значимости морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999]. Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и “отчетливыми тревожными расстройствами” обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем, например, тревожная или депрессивная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника.
Несмотря на то, что большинство соматоцентрически ориентированных исследователей подчеркивает тесные связи функциональных расстройств кишечника с психическими нарушениями или психотравмирующими факторами, психопатологической оценки состояния пациентов в этих работах не предусматривается. При этом собственно психические расстройства либо не анализируются вовсе, либо трактуются как второстепенные (либо промежуточные) звенья в патогенезе органных неврозов. В частности, в работе I.G. Hislop [1971] выдвигается предположение о психотравмирующем воздействии как факторе приводящем к нарушениям вегетативной регуляции моторной, секреторной и всасывающей функций кишечника и, в результате – к стойким изменениям бактериального состава в просвете толстой кишки. В дальнейшем именно хронический дисбиоз (дисбактериоз) становится причиной стойкого персистирования нарушений моторики и расстройств дефекации в рамках СРК. Однако соматоцентрическая ориентация автора не позволяет придти к окончательным выводам о роли сопутствующих психических нарушений. Анализируя особенности манифестации СРК автор указывает лишь на наличие “тревожных симптомов”, не предусматривая изучения структуры и динамики психопатологических нарушений.
В ряде исследований психические расстройства трактуются в числе вторичных (по отношению к соматическим симптомам) клинических образований. В частности предлагается интерпретировать формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК как результат “психологической реакции” пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. с соавт., 1987].
Завершая изложение соматоцентрических концепций нельзя не отметить, что игнорирование или односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств.
Несмотря на то, что все представленные в настоящем обзоре концепции имеют право на существование и находят определенное подтверждение в клинической практике, при рассмотрении психосоматических соотношений нельзя признать оправданным (как указывал ещё Н. Baruk в 1938 г.) стремление распространить одну из них на все проявления органных неврозов и однозначно их интерпретировать.
Анализ исследований, посвященных изучению соотношений психической патологии с органными неврозами, выявляет полиморфизм возможных сочетанной психической патологии и функциональных расстройств. Также можно сделать вывод о неоднозначности концептуальных интерпретаций психосоматических соотношений при органных неврозах у больных с психическими расстройствами.
С другой стороны, очевидно, что изучение таких сложных клинических образований, как органные неврозы, требует интегративного подхода с совместным участием психиатров, пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов и других специалистов. Такая необходимость подтверждается неадекватностью оценок психического статуса в работах интернистов и отсутствием объективных данных о морфологии, патофизиологии и сопутствующей органической патологии внутренних органов в работах, выполненных у пациентов из числа наблюдающихся психиатрами.
Таким образом, учитывая высокую распространенность органных неврозов в населении и значительный удельный вес психических расстройств у пациентов с функциональными расстройствами внутренних органов, возникает необходимость в дополнительных совместных исследованиях на однородных выборках пациентов с органными неврозами, страдающих психическими расстройствами, достаточно большого объема, позволяющих выполнить интегративную оценку состояния пациентов с тщательной психопатологической и соматической экспертной оценкой.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
