Еще один показатель, определяющий значимые различия между изученными органными неврозами – пропорции невротической и сверхценной ипохондрии. Явления невротической ипохондрии достоверно чаще встречаются при СДК – 19,6% против 2,1% при СГВ (р<0,05) и 5,2% при СРК (р<0,01) В то же время в подгруппе СРК регистрируется максимальная доля больных со сверхценно-ипохондрическими расстройствами – 24,3%. При СГВ явления сверхценной ипохондрии квалифицированы у 12,4% (р<0,05 в сравнении с СРК) больных, тогда как при СДК этот показатель еще ниже и составляет 6,3% (р<0,01 в сравнении с СРК и р=0,267 в сравнении с СГВ).
5.3.2 Нозологическое распределение психических расстройств
Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов (таблица 6).
СГВ формируется преимущественно в рамках невротических реакций – 57,7% наблюдений. При СДК наряду со снижением пропорции невротических реакций до 11,6% отмечается нарастание доли тревожно-фобических расстройств (преимущественно паническое расстройство) – 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0,01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга – циклотимии[12] (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0,05). У пациентов с СРК выявляются иные соотношения: психические нарушения квалифицируются в рамках личностных расстройств в 4,3%, что достоверно реже, чем при СГВ (57,7%, р<0,001) и СДК (11,6%, р<0,05). В то же время значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,001 и р<0,01 соответственно). Доля пациентов с вялотекущей шизофренией в подгруппе СРК достигает 13,9% - более, чем в 2 раза выше, чем при СДК (5,4%, р<0,05) и почти в 4 раза превосходит аналогичный показатель при СГВ (3,1%, р<0,01) [13].
Как и в случае коморбидной соматической патологии, психические заболевания у пациентов с органными неврозами могут быть представлены в виде континуума, крайние точки которого задаются СГВ и СРК и соответствуют минимальной (уровень личностных расстройств) и максимальной (эндогенные заболевания) степени тяжести психической патологии. СДК, как и в анализе соматических заболеваний, сохраняет промежуточное положение по этому показателю (уровень синдромально завершенных невротических расстройств тревожно-фобического круга).
5.3.3 Клинические особенности тревожно-фобических и аффективных расстройств при СГВ, СДК и СРК
По данным проведенного клинического анализа установлено, что в большинстве изученных случаев (84,3%) органные неврозы обнаруживают коморбидность с психопатологическими образованиями тревожно-фобического и депрессивного (56,5% и 27,8% соответственно). Как свидетельствуют результаты последующей психопатологической оценки, СГВ, СДК и СРК различаются не только в долях тревожной и депрессивной патологии, но и в психопатологических особенностях, как ТФР, так и депрессивных нарушений.
Синдром гипервентиляции (СГВ; n=97)
Синдром гипервентиляции в изученных случаях представлен признаками “поведенческой одышки” с чувством неполноты вдоха, невозможности “полностью расправить легкие”, ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой. Такие функциональные расстройства могут сочетаться с явлениями аэрофагии (с отрыжкой воздухом), сухим навязчивым кашлем. Для пациентов с СГВ характерно усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов.
Психическая патология у пациентов с СГВ представлена преимущественно симптомами патологической тревоги в структуре панических атак (89,7%, 87 из 97 наблюдений). Причем среди последних выявляется значительное преобладание субсиндромальных (малых по Sheehan D.V., Sheehan K. [1983]) панических атак, симптоматика которых ограничивается 1-3 соматовегетативными симптомами со стороны дыхательной системы и нерезко выраженным чувством страха – клинические особенности, свойственные проявлениям т.н. алекситимической паники (по Kushner M.G., Beitman B.D. [1990]). Подобные редуцированные панические приступы регистрируются у 89% больных СГВ. Средняя их частота в подгруппе СГВ в периоды обострений составляет 4,6+2,2 в неделю. Среди других особенностей панических приступов следует отметить их связь с внешними факторами (т.н. атрибутивные панические атаки по Kyrios M. [1997]). В качестве последних могут выступать психогенные (стрессовые), соматогенные (респираторные заболевания), а также условно патогенные факторы (душные помещения, различные резкие запахи, табачный дым и пр.). В свою очередь синдромально завершенные панические приступы встречаются только у 18 (18,6%) больных и, как правило, также имеют преимущественно атрибутивный характер (спонтанные развернутые панические атаки выявляются лишь у 9,3% пациентов). Частота синдромально завершенных панических атак в подгруппе СГВ в периоды обострений в среднем ограничивается 1,2+0,9 в неделю.
Выступающие в рамках панических атак функциональные нарушения представлены диспноэ с “форсированным” дыханием и/или затруднением вдоха, либо частым поверхностным дыханием (“дыхание загнанной собаки”). В 60,8% (59 из 97 пациентов) наблюдениях нарушения дыхания в структуре панических приступов сочетаются с алгиями в области грудной клетки, выраженность которых тесным образом связана с дыханием (болезненность, возникающая при вдохе или выдохе, кашле). Лишь у 4 больных проявления собственно СГВ ассоциируются с СФР иной локализации, прежде всего – кардиалгии, нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия) (3 наблюдения), парестезии и абдоминалгии (1 наблюдение). Причем, сами пациенты как бы отстраненно регистрируют нарушения в деятельности сердца и других органов, тогда как содержание страха и ипохондрических опасений ограничивается изменениями дыхания.
Несмотря на малую представленность депрессивных расстройств (5,2%) следует отметить, что во всех случаях в подгруппе СГВ явления гипотимии обнаруживают сопряженность с выраженными тревожными расстройствами с формированием тревожно-ипохондрической депрессии. В частности, в ряду клинических проявлений циклотимических депрессий (4 наблюдения) на первый план выступают панические атаки и ипохондрические фобии, сопровождающие обострения симптомов СГВ и подчиняющиеся суточному ритму с тенденцией к утяжелению в вечернее время. При этом явления собственно гипотимии, представленные нерезко выраженной апатией, снижением активности, утрированной пессимистической переоценкой степени тяжести соматического страдания, как бы отступают на второй план.
Синдром Да Коста (СДК; n=112)
Симптомокомплекс СДК представлен неприятными ощущениями или болями в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, сочетающимися с лабильностью сердечного ритма (со склонностью к тахикардии, несколько реже – экстрасистолии) и артериального давления (чаще с тенденцией к транзиторному повышению), а также сопутствующими признаками вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм).
В подгруппе СДК, как и при СГВ, преобладают симптомы тревожных расстройств, хотя суммарная доля последних в подгруппе СДК уступает соответствующему значению при СГВ (65,2% против 88,7% при СГВ). Если в подгруппе СГВ регистрируются преимущественно малые панические приступы, то у всех пациентов с СДК, страдающих ТФР, выявляются клинически завершенные формы панических атак – 39,3% (против 9% при СГВ; р<0,01). Причем в 26,8% (30 пациентов) из указанных 39,3% панические атаки оцениваются как спонтанные, не имеющие непосредственной связи со средовыми факторами. Также значительно возрастает и частота синдромально завершенных панических приступов в периоды обострений СДК, достигающая в среднем 3,5+0,7 в неделю (против 1,2+0,9 в неделю при СГВ).
В отличие от СГВ, при котором функциональные расстройства в структуре панических атак ограничиваются изменением частоты и глубины дыхательных движений с чувством неполноты вдоха, СФР при СДК более полиморфны: наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия, усиленное сердцебиение) отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии на высоте тревожного приступа, формируются полиморфные кардиалгии, включающие прокалывающие, сжимающие, давящие болевые ощущения за грудиной, в левой половине грудной клетки, а также в левой подлопаточной области. Также нередко (65 пациентов) отмечается иррадиация болевых ощущений в левое плечо и область спины. У 34 пациентов обострения симптомов СДК обнаруживают сопряженность с ощущениями головокружения, чувством слабости либо мышечного напряжения.
Как уже отмечалось ранее, при СДК депрессивные состояния выявляются у 19 пациентов (17,0%). Из них у 15 больных (13,4%) квалифицируются эндогенные депрессии легкой или умеренной степени тяжести в рамках циклотимии, у остальных 4-х имеют место дистимические расстройства. Как и при СГВ, у пациентов с СДК, страдающих циклотимией, формируются тревожно-ипохондрические (соматизированные) депрессивные состояния: нерезко выраженные явления гипотимии (подавленное, депрессивное настроение, снижение активности) перекрываются выраженными тревожными расстройствами и СФР с преобладанием симптомов кардионевроза. Депрессии также отличаются инвертированным патологическим суточным ритмом в выраженности симптоматики – отчетливое снижение настроения с нарастанием тревожных опасений ипохондрического содержания, сопряженных с усугублением симптомов СДК, паническими атаками. В рассматриваемых случаях клиническая картина СДК расширяется за счет присоединения соматовегетативных нарушений, свойственных эндогенным депрессиям – снижение аппетита, потеря в весе, нарушения сна с признаками ранней инсомнии. В отличие от классических витальных депрессий идеи самообвинения, самоуничижения не формируются. В сознании пациентов доминируют непреходящие тревожные опасения возможной сердечно-сосудистой патологии с угрозой для жизни или инвалидизации, утрированной пессимистической оценкой собственных перспектив.
Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)
Клиническая картина функциональных расстройств при СРК складывается из нарушений моторной функции кишечника (изменения частоты и консистенции стула – диарея, запоры), сопряженные с абдоминалгиями, ощущением дискомфорта в области живота. Причем аномальные телесные сенсации в проекции кишечника, как правило, возникают одновременно с позывами на дефекацию и облегчаются после дефекации. Для пациентов с СРК также характерны жалобы на ощущение неполного освобождения толстой кишки, выделение слизи, чувство распирания или расширения кишечника. В большинстве наблюдений выявляются объективные признаки дисфункции нижних отделов ЖКТ, включая умеренно вздутый живот, а также болезненность и напряжение по ходу толстой кишки при пальпации.
У пациентов с СРК, также как и в подгруппе СДК, обнаруживаются спонтанные и синдромально завершенные панические приступы. Однако, психопатологическая структура этих приступов приобретает больше сходства с проявлениями панических атак при СГВ: явления пароксизмальной тревоги при СРК выступают в рамках алекситимической паники без признаков витального страха и когнитивной тревоги. Частота панических атак при СРК достигает в среднем 2,9+0,6 в неделю: показатель, сопоставимый с СДК (3,5+0,7) и достоверно превосходящий значение при СГВ (1,2+0,9).
Симптоматика панических приступов у больных с СРК достаточно мономорфна и ограничивается соматовегетативными нарушениями со стороны толстого кишечника, включающими абдоминалгии (спастические, стягивающие, режущие боли в области живота), сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, “бурления” в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный и жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника), вариантов с преобладанием запоров, у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется. Как и в случае СГВ, сопутствующие нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, представлены рудиментарно и выявляются лишь у 4 из 19 пациентов с паническим расстройством.
В 1/3 случаев СРК у пациентов с паническим расстройством наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии, наряду с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки, включает передвижение вблизи расположения мест общественного пользования, неоднократные "ритуальными" посещениями туалета перед выходом из квартиры. Социальная фобия - страх "осрамиться" перед окружающими (скоптофобия - Ф.Н. Досужков [1963]) представлена избеганием общественных мест в связи с опасениями недержания стула и громкого "урчания" в животе.
Аффективная патология в подгруппе СРК представлена эндогенными депрессиями, которые регистрируются примерно у половины (47,8%) пациентов. В отличие от СДК, сопряженного с тревожно-депрессивными состояниями, у пациентов с СРК клинически значимых признаков тревоги не обнаруживается.
СРК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и апато-адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) - легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького) привкуса во рту, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функций толстой кишки.
5.4 Закономерности формирования, клинической динамики и психосоматические соотношения при СГВ, СДК и СРК
Полученные данные о клинической динамике органных неврозов свидетельствуют, что последние характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включению в выборку настоящего исследования составила 3,4+0,9 лет). Подобные затяжные формы неврозов с признаками хронификации и стойкого персистирования нередко определяются как развития [Jaspers K., 1976; Ганнушкин П.Б., 1964; Лакосинa Н.Д., Труновa М.М., 1994; Langen D, 1969; Binder H., 1967 и др.]. Закономерности динамики затяжных невротических состояний и их исходы изучались в целом ряде исследований. В частности в работе K. Ernst [1965] представлены следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики). В исследованиях последних лет обнаруживаются тенденции к дальнейшей дифференциации типов течения невротических расстройств. Так, И.И. Сергеев с соавт. [1998] при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяют следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длительностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (повторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптоматики), непрерывно-поступательный (длительное существование ТФР с постепенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее существование фобий в почти неизменном виде).
В соответствии с результатами проведенного исследования течение органных неврозов реализуется в соответствии с основными вариантами динамики хронических неврозов в целом, представленными в цитируемых выше публикациях. При этом представляется возможным установить предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов. СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому волнообразному течению (64% случаев). При СДК преобладает (75%) фазное (ремиттирующее) течение с чередованием обострений и ремиссий. СРК, также как и СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому, но, в отличие от последнего, однородному течению (59%).
Далее особенности манифестации и динамики, а также психосоматических соотношений при СГВ, СДК и СРК будут представлены отдельно для каждого из изученных вариантов органных неврозов.
Синдром гипервентиляции (СГВ, n=97)
Средний возраст появления симптомов гипервентиляции в подгруппе СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые симптомы СГВ регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте – 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестировал в возрасте от 18 до 36 лет.
В соответствии с результатами ретроспективной оценки в большинстве наблюдений формирование СГВ происходит вне связи с актуальным бронхо-легочным заболеванием – 88,7% (86 из 97) пациентов. Из них в 17 наблюдениях соматическая патология (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.) развивалась спустя несколько лет течения СГВ. В остальных 11 случаях (11,3%) СГВ манифестирует на фоне атопической бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита с астматическим компонентом (8 и 3 наблюдения соответственно).
Преморбидные особенности у большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлены акцентуациями стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), истеро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) личностного склада. В остальных 17,5% наблюдений конституциональные особенности квалифицированы в рамках психастенических, ананкастических и сенситивно-шизоидных личностных аномалий.
Несмотря на типологические различия личностных свойств, примерно в 2/3 (62%) наблюдений СГВ выявляются признаки так называемой “поведенческой одышки” [Lum L.C., 1976]. Последняя реализуется поведенческими проявлениями - склонность к обеспечению постоянного притока свежего воздуха, нетерпимость к различного рода запахам. Соответственно в душных, накуренных помещениях, либо в присутствии “непереносимых” запахов у пациентов возникает ощущение удушья и другие функциональные расстройства дыхательной системы, характерные для СГВ.
В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей [McNally R. 1994; Pine D.S. с соавт., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck K.C., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001].
Как уже указывалось выше, в большинстве наблюдений СГВ отмечается волнообразная динамика органного невроза. Начиная с подросткового и раннего юношеского возраста под воздействием психотравмирующих и соматогенных факторов формируется чувство неудовлетворенности вдохом, нехватки воздуха (“пустое дыхание”), сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота. У большинства пациентов с СГВ (87,6%, 85 из 97 наблюдений) конституционально обусловленные функциональные нарушения ограничиваются рамками дыхательной системы. Лишь в 12,4% (12 из 97 наблюдений) случаев нарушения дыхания сопровождаются СФР иной топической проекции (изменения частоты и ритма сердечных сокращений, нарушения моторной функции ЖКТ, парестезии, транзиторные алгии различной локализации). В этих наблюдения на протяжении определенного периода времени (от 2-х до 7 лет) клиническая картина соматизированных реакций, несмотря на доминирование нарушений дыхания, в определенной степени сопоставима с проявлениями соматизированной истерии (см. главу “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”). Однако, по мере дальнейшей динамики отмечается постепенная редукция функциональных расстройств в рамках всех органных систем за исключением бронхолегочной.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32
