Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками,
содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация,
исключение,
образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике
исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку
и наперсток и исключает ножницы ("по продолговатости, по вытянутости
трубки"). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда
исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно
это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при
отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также нередко наблюдаются
соскальзывания, примеры которых приводились выше.
Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных
шизофренией.
Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю.Ф. Поляков, 1965:
Ю.В. Иванников, 1965; И.Е. Богданов, 1965) показали, что при шизофрении
обнаруживаются
нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания
зрительных
образов в условиях неполной информации - рисунков с неполными контурами
изображения,
либо нечетких, расфокусированных при проекции на экран, изображений.
Мы совместно с Е.С. Вайнманом (1970) исследовали опознание зрительных
образов больными шизофренией при другом построении опыта, когда задание с
самого начала
представляет обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез, менее
ограниченных заданными условиями, менее предопределенных уже имеющейся
зрительной
информацией. Такое построение эксперимента позволяет более полно
проанализировать течение познавательных процессов во времени и их зависимость
от логического строя и
целенаправленности мышления.
В связи с этим была избрана предложенная А.М. Парачевым (1965),
построенная по принципу игры "Морской бой" методика логического
решения задачи опознавания цифр, при
которой удается судить о последовательности рассуждений, о характере
логической, операционной стороны мыслительных процессов при познавательной
деятельности. Получены
данные, свидетельствующие о наличии при шизофрении расстройств познавательной
деятельности, характер и степень выраженности которых зависели от глубины
психического дефекта, нарушений мотивационного компонента поисковой
деятельности. Отмечались выраженные нарушения логического строя деятельности -
необычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чередовались в шахматном
порядке. Достигнутый успех недостаточно учитывался в дальнейшей поисковой
деятельности. Иногда отмечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже
тогда, когда была уже известна большая
часть искомой цифры. Немотивированные ходы носили характер соскальзывания на
более низкий уровень выполнения задания. Выдвигались лишенные реальных
оснований гипотезы. В отдельных фрагментах цифр улавливались сугубо формальные
особенности. Например, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с
бумерангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и рассуждал о происхождении
бумеранга и о вероятной возможности его обнаружения в таблице.
Отношение больных к опыту свидетельствует об определенном эмоциональном
снижении.
Отсутствуют соответствие между количеством полученной информации и
положительными эмоциональными реакциями, а также отрицательные эмоциональные
реакции на стадии опыта, характеризующейся увеличением количества возможных
гипотез. У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое
эмоциональное оживление за счет эмоций.
Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резонерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждениях привлекают категории высшей математики, философские, хотя выполнение задания этого не требует.
Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у больных шизофренией
расстройства такой стороны познавательной деятельности, как логический ход
анализа и оценки информативности стимулов при опознавании зрительных образов.
Причем эти расстройства
тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и
аффективно-личностными нарушениями.
Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно является результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь у больных шизофренией. Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения ("неопределенный тип аффекта", по Я.П. Фрумкину и И.Я. Завиляяскому, 1970).
Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправ.ильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.
В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению
больного к
болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в
значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и
С.Я.
Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по
шкале
здоровья у ее полюсов. Обычно - это полюс абсолютного здоровья, и в беседе
больные
мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически и
физически. "Я совершенно здоров,- говорит больной Я.,-а в больнице я нахожусь
из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и
больна". Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например
при ипохондрической форме шизофрении и при некоторых вариантах бреда
физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка
мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако
особенности самооценки определяются не только доминирующим психопатологическим
синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического
симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для
него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным. При
значительной давности течения процесса, когда оенестопатически-ипохондрические
ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою
аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода. Например,
больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим
образом: "Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла
флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-
физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие
поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека - это его
история".
Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы,
обозначающее
некую "компромиссную" позицию больного. Так, больной П., располагает
отметку между
полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: "Мнение
врачей и мое о
моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась
заболеванию в
прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит
гладко- не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической
машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Та.к вот, с точки зрения
врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения,
я совершенно здоров". Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с
кажущейся "компромиссностью" личностной позиции больного и
отсутствием у него сознания болезни.
В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить
по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом
больше
данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими
решение задания, т. е. содержащими элементы проективности (словесный
эксперимент, пиктограммы).
Как правило, набор слав-раздражителей для этого должен включать слова,
насыщенные
эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно
показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией
методикой пиктограмм. Избираемые больными для опосредованного запоминания
образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со
словом-раздражителем мотивируется больными порезонерски, с учетом не столько
существенных, сколько "слабых" признаков. Примером этого могут
служить следующие пиктограммы: к слову "печаль" - развернутая книга
("в книге Рокуэлла Канта есть печаль, сомнения, мировая скорбь"), к
слову "героический поступок"- стрела ("я думаю о войнах
древности"), "счастье"-две параллельные вертикальные линии
("счастье может быть полным только вдвоем"),
"дружба"-папиросы ("есть такие папиросы "Дружба"),
"сомнение" - часы с одной стрелкой ("сомневаюсь в их
правильности").
Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к заключению о наличии
эмоциональных
изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании
их трудно уловить.
При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л.Ф. Бурлачук,
1979) отмечается их своеобразно обобщающий подход к интерпретации
слабоструктурированного
материала. При этом наблюдается значительное уменьшение количества
"стандартных" форм, объясняемое тяготением этих больных к созданию
неадекватного целого, к "необычному" обобщению. Примеры таких
ответов: "какой-то сплав" (табл. 1), "собачье мясо" (табл.
1).
Коррелятом этих особенностей в мышлении можно считать искажение
процесса обобщения.
Фактически отсутствуют кинестетические интерпретации, их количество даже
меньше, чем у больных эпилепсией.
Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутствие каких-либо цветовых интерпретаций. Нередки абсурдные ответы типа "похоже на чужую собственность" (табл. VII). В интерпретациях больных шизофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: "это человек, у него почки на месте, где у меня желудок" (табл. III). Нередки интерпретации "растительного" содержания, когда больной интерпретирует изображение как какое-либо растение: "цветок, который я выращиваю" (табл. VIII).
При исследовании по методу Вартегга (А.Т. Чередниченко, 1975) у больных
шизофренией
обнаруживалось недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуации
исследования.
Нередко больные принимались рисовать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали
ее.
Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась
диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки
никак не
соотносились со знаком- образцом. При этом отмечались стереотипии (при
выраженном
психическом дефекте). Интерпретация рисунков носит формально-резонерский
характер. Так, больной К. почти без связи с заданными знаками рисует
неправильный четырехугольник. Этот рисунок он называет "Пища богов".
Часто в квадратах бланка у больных шизофренией встречаются
обусловленные их
бредовыми переживаниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные
аббревиатуры.
Нередко больные продуцируют плоские, совершенно лишенные объемности,
неоконченные изображения. Такого рода незавершенный (по П. И. Карпову, 1926,
"с невыясненной формой") рисунок представляет отдельные штрихи,
линии, части геометрических
фигур и т. д.
На рисунках апатичных больных линии едва заметны, рисунок получается
бледным,
невыразительным.
По данным Э.А. Вачнадзе (1972), больные шизофренией используют для
своих рисунков
в основном блеклые тона. При исследовании методом Вартегга больные пользовались
цветными карандашами, однако раскрашивали изображенные на рисунке предметы
часто неадекватно: руку - в ярко-красный цвет, звезду-в черный и т. п. Так же,
как и при исследовании по Роршаху, у больных шизофренией отмечалось
значительное снижение частоты появления "стандартных" признаков.
Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных
особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся
сюжетной незавершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью
могут быть использованы репродукции картин, специально подобранные фотографии,
некоторые рисунки из набора ТАТ (далеко не все рисунки этой серии-обладают для
обследуемых перечисленными выше свойствами). По наблюдениям Н. К. Киященко
(1965), больные шизофренией при исследовании с помощью этих рисунков либо
ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо дают формально-абстрактную
его характеристику, нередко оторванную от конкретного содержания. Как правило,
отсутствует субъективное отношение к содержанию рисунка, стремление как-то
интерпретировать его содержание, не выделяется эмоциональный
подтекст.
В качестве примера приводим описание картины художника Маковского
"Объяснение":
Больной Н.: "Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-то сцена.
По всей
видимости, семейная драма или интрижка".
Больной П.: "Молодая чета в музее".
Такой же характер носят и описания больными шизофренией специальных
рисунков серии
ТАТ:
Больной Н.: "Женщина сидит, пассивно задумавшись" (табл. 8FG).
"Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит" (табл. 1).
Больной Н.: "Рвение человека к свету из темной комнаты" (табл. 14).
Больной В.: "Женщина сидит у окна" (табл. 8FG).
"Ленивый парень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нужно
любить" (табл. 1).
Приведенные примеры не во всем однородны. Некоторые рассказы по
рисункам лаконичны, выявляют присущий больным подход. Даже без просьбы
исследующего больной как бы дает общую оценку показываемого рисунка, его
рассказ сводится к резюмирующему впечатлению. В то же время больной В. дает
несколько возможных версий развития сюжета по картине, каждая из них лишена
эмоционального подтекста, позицию рассказчика можно охарактеризовать как
созерцательную. Такой вариант ответа в методиках на исследование мышления
свидетельствует о разноплановости его. Следует отметить, что и разноплановость
мышления, по нашим наблюдениям, отмечается у больных шизофренией с
выраженным эмоциональным дефектом.
В рассказах некоторых больных отмечается общая стереотипная установка
при описании
разных картинок, например, больной Н. все рисунки анализирует с точки
зренияактивности или пассивности изображенных на них персонажей.
Несколько отличаются результаты исследования методикой ТАТ больных
шизофренией,
осложненной алкоголизмом (В. М. Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность
протекания шизофрении в этих случаях, по мнению большинства
исследователей-клиницистов, заключается в меньшей выраженности личностного
ущерба, в относительной сохранности эмоциональной сферы. У больных шизофренией,
осложненной алкоголизмом, рудиментарны такие основные шизофренические симптомы,
как аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявляется своеобразная
синтонность, относительно сохранна практическая приспособляемость. Эти
клинические особенности были подтверждены экспериментальными данными. При
исследовании методикой ТАТ у этих больных отмечалась известная эмоциональная
сохранность, у них не наблюдались характерные для больных шизофренией с такой
же давностью заболевания, но без алкогольной патопластики, лаконично-формальные
"застывшие" сентенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ
проецировались болезненные переживания больных, особенно бредового характера.
Так, по таблице, на которой изображены двое сосредоточенных мужчин - пожилой и
молодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора.
В рассказах находило отражение отношение к ним больного- беспечно-эйфоричное
или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суждения больных носили
характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую
резонерски- формальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуемых включала
характерные для страдающих алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда
придавало рассказу налет алкогольного юмора.
Таким образом, исследование обнаруживало своеобразный сложный "сплав" личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых.
Т.Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследовании методом ТАТ у
больных вялотекущей шизофренией своеобразное в сюжетах рассказов по мере
течения заболевания: от совершенно конкретного рассказа - к шаблонной
стандартной последовательности определенных действий и далее к лишенному
причинно-следственных
связей рассказу.
Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается и при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А.С. Познанский, В.В. Дезорцев, 1970).
Наиболее рано нарушается юмористическое отношение к жизненным
ситуациям, не являющимся, по С.Л. Рубинштейну,
"претенциозно-юмористическими". В известной мере это
связано с недостаточной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно
длительное время более сохранным оказывается восприятие-явно юмористической
продукции, например карикатур.
Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разнообразны. В ряде
случаев они
носят парциальный характер-отдельные юмористические рисунки интерпретируются
правильно, тогда как другие воспринимаются формально, поверхностно. При
значительной
выраженности психического дефекта расстройства чувства юмора носят более общий
характер.
Однако и в этих случаях больные по стилевым особенностям рисунка могут правильно определить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации. Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его интерпретировать как юмористический, больные нередко в качестве комических воспринимают детали и элементы сюжета, в действительности индифферентные в этом плане.
Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии рисунков, для
правильного
развития сюжета в которых требуется известная ретроспекция, перекомпановка
отдельных
фрагментов в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено
изменением
мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишается своей
целенаправленности.
В описаниях юмористических рисунков часто выявляются те же особенности,
что и при
построении сюжета по рисункам ТАТ: формально-оценочный подход, резонерски
комментирующий характер суждений, иногда - разноплановость мышления. Их
проявлению
способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности
больного.
Приводим характерное описание больным шизофренией серии. юмористических
рисунков
Бидструпа, в которой изображается уснувший под деревом и хохочущий во сне
человек, а
впоследствии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его пятки и
щекотавшая его:
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52
