Ограничение — это попытка преодоления, которая, как и сходные защитные невротические механизмы — вытеснение и отодвигание, при разных условиях достигает своей цели более или менее успешно. Вызывающие конфликты конфронтации вследствие падения энергии уже не достигают прежних высот. Поскольку пациент достигает такого способа жизни, разъясняющая психотерапия в целях переструктурирования уже не показана.
Разграничение. С появляющимися после органического повреждения мозга синдромами — диффузными и локальными психосиндромами, с шизофренической потерей потенциала — невротические и психопатические резидуальные состояния имеют лишь внешнее сходство. Общее в них лишь то, что поражены преимущественно потребности и напряжение сил. Симптоматические же различия значительны. Дифференцируют с патологическими возрастными процессами: невротические резидуальные состояния возникают раньше, до пресенильного и сенильного возраста; кроме того, не отмечается психических и соматических признаков повреждения мозга.
Специальные формы
Ананкастные личности
Ананкастные (склонные к навязчивостям) личности во всех жизненных областях проявляют сверхточность — от порядка в шкафу для одежды, педантичного соблюдения распорядка дня и бережливого, основательного ведения хозяйства до межчеловеческих отношений, этических принципов и религиозных установок. Все должно сохранять порядок, беспорядок даже в малом для них невыносим. Они имеют выраженную совестливость (сильное Сверх-Я); во многих профессиях ценятся благодаря своей надежности, но могут стать рабами своей скрупулезной совести. Они входят в конфликт скорее сами с собой, чем с окружающими. Некоторые из перечисленных признаков соответствуют описанному Фрейдом анальному характеру, который определяется сверхпорядочностью, бережливостью и упрямством. Ананкастные неврозы характера — это определение для того же круга больных, что и ананкастные расстройства личности. Переход к неврозу навязчивости плавный. Классификация: F60.5 по МКБ 10.
Здесь особенно отчетливо видно, что сущность расстройства личности основывается не на каких-то ее новых свойствах, а на их заострении и доминировании в психическом статусе. Привычки, рутинная деятельность и ограниченность времени освобождают человека от решений в банальных повседневных делах, делают его свободным для решения серьезных вопросов. Даже ритуализация в детских играх по Эриксону служит тому, чтобы устанавливать и поддерживать стереотипы поведения, особенно в межчеловеческом окружении. Без “принудительного” поведения вряд ли были бы плодотворны четкие отношения с реальностью. Чем меньше уверенна и решительна личность, тем больше она нуждается в последовательном порядке. Подчеркнутая аккуратность свойственна не только ананкастным, но и многим другим личностям, особенно астеническим и сенситивным. Она меньше рассматривается здесь как свойство радикала личности, меньше в динамическом аспекте, а больше как компенсаторный процесс: если кто-то в жизни чего-то не может достигнуть и не может преодолеть, то он особенно позитивно оценивает те жизненные обстоятельства, которые может поддерживать “в порядке”. Внешний порядок — это остов, без которого самостоятельность сохранять трудно. Ананкастная форма существования, при которой такая реактивная готовность особенно выражена, родственна сенситивной структуре;
общее для них — неуверенность в себе и нерешительность.
Лечение исходит из тех же принципов, что и для сенситивных личностей. Значение психореактивных факторов для ананкастного развития обсуждается в разделе неврозов навязчивостей, где изложены показания к психотерапии.
Депрессивные личности
Депрессивные личности — тихие и сдержанные, действуют замедленно и подавленно, часто обнаруживают пессимизм или в крайнем случае скепсис. Они мало чего ждут для себя от жизни. О себе говорят неохотно, окружающие мало что знают об их сокровенной жизни. Депрессивные структуры могут скрываться под маской хладнокровия и уравновешенности. Наряду с такими флегматиками встречаются угрюмо-депрессивные, пессимизм которых отличается брюзгливостью, ворчливостью и сарказмом. Профессионально они обычно солидны и прилежны, но стараются не мозолить глаза; они редко достигают высокого положения.
Классификация по МКБ 10: F34.1 (в качестве так называемой дистимии).
Чтобы избежать недоразумений, нужно подчеркнуть, что между депрессивной структурой личности и депрессивным психозом (эндогенная депрессия, меланхолия) нет тесных взаимоотношений, равно как и с депрессивными реакциями. Определение “депрессивный” вводит в заблуждение, но в жизни оно употребляется. В немецком языке точно различаются хладнокровный характер и грустное настроение в психозе.
Депрессивная структура личности и депрессивные неврозы характера — это в основном клинически одинаковые расстройства. Депрессивный невроз (или невротическая депрессия) отличается только тем, что к описанной структуре личности добавляются клинические симптомы расстройств настроения; границы их как клинически, так и понятийно размыты.
Для развития депрессивной структуры наряду с предрасположенностью важны детско-родительские отношения, прежде всего наличие стойкой, с сильной амбивалентностью привязанности к матери, которая не способствует развитию самостоятельности ребенка. Из-за отрицательного переноса ребенка пугает возможность потери человеческой привязанности, а также страшит необходимость самоопределения. К кризам приводят чаще всего нарушения во взаимоотношениях с родителями, жизненные потрясения и другие конфликты в межчеловеческих отношениях.
В психотерапевтическом лечении, которое приходится проводить длительно, речь идет прежде всего о проработке тематики отрицательного переноса, становлении самостоятельности и вытеснении агрессивности.
Истерические личности
“Истерическая личность испытывает потребность перед собой и перед другими казаться больше, чем она есть на самом деле”. Так определяется в целом этот вид расстройства личности. Ясперс, автор этой цитаты, продолжает: “... переживает больше, чем способен переживать. На месте обоснованных истинных переживаний с их естественным выражением выступает притворное, артистическое, вымученное переживание...” При этом у подобных людей возникают живые фантазии и способность к бьющим на эффект представлениям: впечатляющие выступления, демонстративные страдания и другие способы привлечь к себе внимание. Не всегда распознаваемый артистический элемент, давший повод к созданию нового термина “гистрионное нарушение личности”, отражает только поведение больных. На нарушения переживаний больше влияют поиски признания.
Термин “истерический” употребляется с древних времен, но понимается очень различно, и в конце концов в обывательском словаре он превратился в бранное слово. С точки зрения психиатрии под “истерическим” наряду с характерными признаками поведения понимают также определенную психодинамику. От истерических личностей отличают истерические реакции, которые лучше называть конверсионными реакциями или диссоциативными нарушениями, встречающимися и не у истерических личностей. “Истерия” в старом психиатрическом понимании — это болезнь, которую можно изобразить.
Что касается усилий в поисках признания и изображения переживаний, то их надо понимать как попытки компенсации своей осознаваемой неполноценности. Способы, применяемые при этом для выражения чувств, соответствуют желательной картине собственной личности и производят впечатление неестественности.
Примерами могут служить невероятные рассказы о важных событиях и невероятных несчастьях, о несчастливой любви, о насилиях и обольщениях. Не все, о чем сообщается, было действительно пережито, в том числе и в том виде, как это представляется, но в фантазиях изображается столь живо, а при повторных рассказах так обрастает деталями, что истеричный человек сам начинает в это верить. Тематически чаще всего используются прежние непреодоленные переживания.
У истериков могут развиваться нарушения личности разного рода, а психозы при них встречаются чаще, чем при других нарушениях. Истерические проявления могут встречаться и в ничем не примечательных семьях. Истерическое поведение проявляется часто уже в детском возрасте, прежде всего в повышенном требовании признания, в конфронтации с родителями, с братьями и сестрами.
По психоаналитическим понятиям истерические расстройства появляются между четвертым и шестым годами, в то время, когда развивается конфронтация между детскими желаниями и реальностью, но до истерического развития доходит тогда, когда балующие ребенка родители в этой ситуации не поддерживают его, оставляют наедине со стойкими желаниями, направленными на самого себя, и тем самым затрудняют восстановление контактов с реальностью. Трудно сказать, идет ли здесь речь об этиологическом факторе или первых проявлениях развивающихся нарушений личности. Примечательно, что многие истерики остаются фиксированными на теме родителей, часто в форме эдипова комплекса, фиксированного на родителе противоположного пола. Эти амбивалентные установки в большинстве случаев вытесняются. Болезнь у многих означает возможность уклонения с детства от жестокой реальности. Так намечается путь к более позднему истерическому симптомообразованию, которое облегчает доступ в регрессивной форме в мир желаний и мечтаний.
Наряду с “больше казаться, чем быть” в описании этой структуры личности также подчеркивается недостаток стремления к деятельности. При тщательном изучении их трудового пути часто можно видеть, что они достаточно прилежные, иногда даже способные и делают успехи. Большинство истериков сообщает о трудностях в работе и о своей неудовлетворенности ею; они находят в ней мало самоутверждения, но держатся за нее. Ранняя инвалидность наблюдается не чаще, чем при других расстройствах личности. Но многие уклоняются от трудовых усилий, если позволяют условия, например обеспеченность семьи. Если же они остаются в одиночестве (например, после смерти родителей), у них развиваются активность и жизненные способности, они не считаются с окружением.
Особенно примечательны осложнения в межчеловеческих отношениях. Истерики могут легко и быстро завязывать поверхностные знакомства, при этом могут легко приспосабливаться и проявлять ловкость, однако на глубокие и прочные связи они не способны. Собственно говоря, они за всю жизнь не находят человека, который бы их понимал и которому они могли бы довериться. Их недостаточность в личном общении связана с их малой способностью к сопереживанию. При этом сохраняется необычайно большая потребность в контактах. Истерики не стесняются, даже не проявляют чувства дистанции, они не отступают, а даже навязываются; они борются за дружбу, но она им мало удается. По аналогии с жаждой признания и с жаждой переживаний можно говорить о жажде контактов, которая контрастирует со слабой коммуникативной способностью и дает поводы к конфликтам.
Эти описания истерической личности и особенностей ее поведения относятся к резко выраженным расстройствам личности. Чаще же они менее интенсивны и выражаются лишь слабо вырисовывающимися истерическими признаками.
Слабая способность к связям особенно сказывается на отношении к партнеру. Почти все без исключения такие отношения несчастливы, браки рушатся, хотя и не всегда кончаются разводом, больной требует полного подчинения себе (“истерофилия”). Сексуальные проблемы реже бывают источником конфликтов, чем общие расстройства коммуникации. Если не происходит сильной фиксации на родителях и вытеснения сексуальности задержанными партнерскими отношениями, они склонны к слишком ранним и поспешным бракам. Позже у них бывают повторные браки.
Антропологическая интерпретация (Бланкенбург) видит в истерических формах жизни протест против одностороннего патриархального стиля жизни и недооценки женщины в обществе; истерическое поведение и богатая выразительность противопоставляются мужской рассудительности и трудовой озабоченности.
Симптоматика в кризовых ситуациях многообразна, но заключается преимущественно в конверсионных симптомах (так называемых истерических реакциях), таких как функциональные расстройства ходьбы и выпадения чувствительности, психогенные припадки, состояния возбуждения или сумеречные состояния, а также депрессивные реакции отказа и суицидальные попытки (частично демонстративного характера), вегетативные синдромы и психосоматические нарушения. Многие больные путешествуют
со своими конверсионными симптомами, реакциями отказа и расстройствами настроения от врача к врачу. Симптоматика ва-риабельна, лишь патологическое поведение остается постоянным. Истерики расположены к тому, чтобы их считали органически больными или людьми с интеллектуальной задержкой и соответственно лечили. У многих потребность в болезни столь велика, что можно говорить о зависимости от болезни. Несмотря на отсутствие показаний и на вымышленность жалоб, они заставляют повторно их оперировать или принуждают к лечению путем самоповреждений. Впрочем, это относится к небольшой части больных.
С возрастом драматические формы поведения и симптомы ослабевают (даже без лечения), нередко ценою витальности в целом. С годами кризы уступают место ипохондрическим страхам и депрессиям, однако существенные черты истерической личности сохраняются.
Классификация: F60.4 по МКБ 10.
Лечение. Истерики часто прибегают к врачебной помощи и стремятся привлечь к себе внимание врача. Но врач должен быть осторожен, он обязан сохранять дистанцию в отношении поведения больного и фиксировать внимание на его драматических жалобах. Их следует воспринимать не буквально, а лишь как форму проявления своих потребностей. Истерики провоцируют своим поведением и поисками признания такую путаницу и контрперенос, что истинное значение их поступков остается непонятым, и тогда определить сущность их нарушений личности становится невозможным. Если же врач констатирует, что реакции больного неискренни, что больной охотно выслушивает врачебные советы, но им не следует, у врача появляются обида и разочарование.
Психотерапия имеет узкие границы. Структура личности слабо поддается даже длительной психоаналитической терапии. Может оказаться благотворной переработка актуальных жизненных трудностей. Если удается привести истерика в какой-то жизненной области к достижениям и добиться его признания в этом, он может отказаться от своего поведения и от своей симптоматики.
Психотерапевтическое лечение затрудняется еще и тенденцией больных перенести врачебный контакт на личные отношения. На эту попытку врач не должен реагировать ни сговорчивостью, ни неконтролируемой резкостью. В общении с таким больным надо тщательно соблюдать правила психотерапевтического лечения: разумную атмосферу равновесия между доброжелательностью и дистанцией.
Астенические личности
Астенические личности страдают от недостатка сил, малой настойчивости, господствующего чувства слабости (психической и физической), быстрой утомляемости и особенно от истощае-мости, без определенных соматических причин для этого. Часто выражены вегетативная лабильность и расстройства сна. Раньше эти состояния назывались невропатиями или неврастениями.
Классификация по.МКБ 10: F60.7.
Условия возникновения мало известны, в анамнезе отмечается, что о будущих астениках в детстве чрезмерно заботились родители, это приводило к устранению нагрузок и лишению активности, не требовалось инициативы во взаимоотношениях с окружением. “Усвоенная беспомощность” (Зелигман), которой поведенческая психология старается объяснить возникновение реактивных депрессий, развивается скорее всего у астенических больных, склонных к депрессивным реакциям.
Астеническую структуру личности не следует смешивать с лептосомией или астеническим строением тела. Оба этих состояния по лежащим в их основе показателям независимы друг от друга и не выявляют строгой корреляции.
Астеники с трудом доводят свои дела до конца и невысоко оценивают себя, они отмалчиваются, чтобы не спорить с людьми. При трудностях в личной, семейной или служебной области они всегда уступают, а при их тревожно-депрессивном состоянии с вегетативными нарушениями необходимо лечение, даже в условиях стационара, В этих состояниях больные предъявляют многочисленные жалобы соматического характера, которые не соответствуют объективным данным. Здесь речь меньше идет об ипохондрических состояниях (боязнь болезни), а скорее о вегетативных расстройствах функций, которые причиняют ущерб больному по типу синдрома истощения.
В течение жизни такие кризы становятся реже, что следует объяснять не изменениями структуры личности (астения сохраняется в течение всей жизни, лишь стабилизируется на поздних ее этапах), а приспособлением своих сил к требованиям жизни. Для профессии это мало что дает, только немногие становятся самостоятельными, часто они досрочно выходят на пенсию. Во всяком случае, им удается реализовать лишь часть своих возможностей для сносной борьбы за существование.
Частота астенических расстройств личностей не определена. У врачей, как в амбулатории, так и в стационаре, такие больные часты. Большинство алкоголиков обнаруживает астеническую структуру личности.
Терапия. Астеники особенно нуждаются в регулярном отдыхе (отпуск, курорты). Они реагируют состояниями улучшения, но оно не длительно. Несмотря на общую автоматизацию труда, щажение и отдых, встречаются такие критические ситуации, которые определяют возможности сил больного и его способность избегать перегрузок. Ситуационные факторы надо по возможности сглаживать и устранять актуальные конфликты. Родственники, начальство и сотрудники должны в порядке социотерапии участвовать в лечении: окружающим следует принимать во внимание ограниченность возможностей больного.
Зависимое расстройство личности. Описываемое в американской психиатрии зависимое расстройство личности сходно с астеническими расстройствами личности: низкая самооценка, беспомощность и стремление жаловаться на других, малая самостоятельность и схождение вниз по социальной лестнице. Они пассивны, стремятся перенести ответственность на других и избегать ситуаций, где это оказывается невозможным. От других стараются ничего не требовать, чтобы не попадать потом в зависимость.
Психодинамически это состояние объясняется орально-невротическим развитием. У них нередки состояния депрессий и алкогольная зависимость МКБ 10: F60.7.
Неадекватное расстройство личности. Это также описываемое в американской психиатрии расстройство личности, близкое к астеническим структурам. Оно восходит к американским солдатам времен второй мировой войны и проявляется в слабой эмоциональной и физической выдержке (несмотря на соматическое здоровье); слабой способности приспособления, повышенной чувствительности, тенденциях к самоустранению, особенно при непривычных заданиях. МКБ 10: F60.7.
Сенситивные (неуверенные в себе) личности
Неуверенность в себе — это повседневный психический феномен. О неуверенных в себе, или, лучше, сенситивных, личностях говорят тогда, когда вследствие этого недостатка люди страдают и вступают в конфликты. Сенситивные люди повышенно восприимчивы и впечатлительны. Они не проявляют настойчивости, чувствительны и ранимы, злость и заботы “проглатывают”, но носят в себе долго и тяжело, не высказывая их. Отягощающие переживания и конфликты не вытесняются, не отвергаются и не изолируются в смысле вышеописанных защитных механизмов; они сохраняются в сознании и остаются эмоционально насыщенными. Сенситивные люди склонны к застрева-нию и ретенции аффекта: способность руководить собой и прежде всего возможность переработки и проявления аффекта недостаточны. Это относится больше всего к агрессивным побуждениям (подавление агрессии). Только при значительном застое аффекта встречаются внезапные сильные взрывы. Сенситивные личности, по Кречмеру, определяются астенической структурой с сильным стеническим жалом.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52
