Эта
рубрика должна использоваться для других видов постоянно повторяющегося
неадаптивного поведения, которое не является вторичным по отношению к
выявляемому психиатрическому синдрому и при котором выявляются признаки
периодически возникающей неспособности противостоять влечениям к вьшолнению
поступков, характеризующих такое поведение.
Имеют место продромальный период напряженности и чувство облегчения при
выполнении действия.
Общая характеристика
В
изолированном виде, как первичное нарушение, эти расстройства практически не
встречаются. Чаще всего проявляются как симптомы расстройства влечений при
других заболеваниях - аффективных, органических, личностных, поэтому актуальна
дополнительная диагностика, включая электрофизиологические и психологические
методы.
В структуре нарушенного поведения у детей ведущее место занимают патологически
измененные влечения, которые обычно полиморфны и у большинства детей сочетаются
с повышенной аффективной возбудимостью.
В д о ш к о л ь н о м возрасте ведущими являются агрессивные
патологические сексуальные влечения, тенденция к формированию уходов и
бродяжничества, клептомании.
В младшем школьном возрасте нарушение влечений часто проявляется
уходами, бродяжничеством, агрессивными влечениями, сопровождается
садистическими наклонностями, гебоидностью.
Отчетливо выступают пироманические влечения, страсть к поджогам. Большое место
занимает воровство - как патологическое, так и непатологическое (детские
игрушки, вещи, школьные принадлежности, деньги). Дифференциальный диагноз в
этих случаях крайне сложен и требует пристального патопсихологического
исследования.
К п у б е р т а т н о м у возрасту происходит становление сложных
полиморфных по синдромологической структуре патологически измененных влечений:
агрессивных с гиперсексуальностью, мазохистическими и садистическими
тенденциями, дромоманических с воровством, агрессивных с пироманией.
Реализация влечений происходит на фоне колебаний настроения с дисфорическим
компонентом до злобно-агрессивного аффекта.
88. Клинико-психологическая характеристика расстройств сексуального предпочтения.
F65 Расстройства сексуального предпочтения
Расстройство сексуального предпочтения означает всякое отклонение от нормы в сексуальном поведении, независимо от его проявлений и характера, степени выраженности и этиологических факторов. Это понятие включает как расстройства в смысле отклонения от социальных норм, так и от норм медицинских. (Критериями сексуальной н о р м ы являются:
-
парность, - гетеросексуальность,
- половозрелость партнеров, - добровольность
связи, - стремление к обоюдному согласию,
- отсутствие физического и морального ущерба
здоровью партнеров и других лиц.)
Т я ж е с т ь состояния определяется, в первую очередь, дезадаптирующим
влиянием сексуального расстройства на жизнь пациента.
Среди расстройств сексуального предпочтения выделяют:
- - парафилические элементы - легкие девиации полового влечения, свойственные нормальной сексуальности, играющие роль дополнительных, второстепенных факторов, не являющиеся патологией;
- - парафилические тенденции - деформирующие либидо установки, проявляющиеся в мечтах и фантазиях, но по тем или иным причинам нереализуемые;
- - истинные парафилии - состояния, при которых искаженное половое влечение частично или полностью замещает нормальную сексуальную жизнь.
Критерии диагностики:
- G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.
- G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них.
- G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.
F65.0 Фетишизм
- А. Должны выполняться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).
- Б. Фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции.
F65.1 Фетишистский трансвестизм F65.2 Эсгибиционизм
F65.3 Вуайеризм F65.4 Педофилия F65.5 Cадомазохизм F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения F65.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное
89. Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией.
F66 Психологические и
поведенческие расстройства, связанные с
половым развитием и
ориентацией
Эта секция предназначена для тех проблем, которые проистекают из особенностей сексуального развития или ориентации, когда половое предпочтение само по себе не обязательно является анормальным или обуславливающим проблемы.
F66.0 Расстройство сексуального созревания
Больной страдает от неопределенности относительно своей половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии.
F66.1 Эгодистоническая половая ориентация
Половая идентификация или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, но индивидуум желает, чтобы они были иными.
F66.2 Расстройство сексуальных отношений
Аномалия половой идентификации или сексуального предпочтения приводят к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнером.
F66.8 Другие расстройства психосексуального развития
F66.9 Расстройство психосексуального развития неуточненное
90. Феноменология сексуальных дисфункций (расстройства сексуальных желаний, расстройства сексуальной активации, расстройства оргазма, сексуальные болевые расстройства)
F52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием.
G1. Больной не способен участвовать в половой жизни в соответствии со своим желанием.
G2. Дисфункция имеет место часто, но может и отсутствовать в некоторых случаях.
G3. Дисфункция отмечается минимум 6 месяцев.
G4. Расстройство не может быть целиком приписано любому другому психическому и поведенческому расстройству в МКБ-10, соматическому расстройству (в частности, эндокринному расстройству) или лекарственной терапии.
Примечание
Оценка выраженности каждой формы дисфункции может основываться на использовании шкал, определяющих частоту и тяжесть проблемы. Могут сочетаться более одного типов дисфункции.
F52.0 Отсутствие или потеря полового влечения.
А. Должны отмечаться общие критерии половых дисфункций (F52).
Б. Отсутствие или потеря полового влечения, проявляющееся уменьшением выискивания намеков на сексуальные темы, или размышлений о сексе, сочетающихся с чувством влечения, и сексуальных фантазий.
В. Отсутствует интерес к инициации половой активности с партнером или в одиночку (мастурбации), что приводит к такой частоте половой активности, которая отчетливо ниже, чем ожидается, исходя из возраста и условий, или к такой частоте, которая является отчетливо более низкой по сравнению с предыдущим уровнем.
F52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения.
F52.10 Сексуальное отвращение
А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).
Б. Предстоящая половая связь с партнером вызывает отвращение страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности или, если половая связь имеет место, то она сочетается с сильными негативными чувствами и неспособностью переживать удовольствие.
В. Отвращение не обусловлено тревогой перед неудачей (в связи с сексуальной неспособностью или отсутствием сексуальной реакции в предыдущий раз).
F52.11 Отсутствие сексуального удовлетворения
А. Выявляются общие критерии половых дисфункций (F52).
Б. Во время сексуальной стимуляции имеет место генитальная реакция (оргазм и/или эйякуляция), но они не сопровождаются ощущением удовольствия или чувством приятного возбуждения.
В. Отсутствие отчетливого и стойкого страха или тревоги во время половой деятельности (см. F52.10, сексуальное отвращение).
F52.2 Отсутствие генитальной реакции.
А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).
Дополнительно у мужчин:
Б. При попытке полового акта отсутствует эрекция, достаточная для влагалищного полового акта. Дисфункция проявляется в одной из следующих форм:
1. полная эрекция наступает на ранних стадиях вступления в половую связь, но исчезает или снижается при попытке полового акта (до эйякуляции, если она имеет место);
2. эрекция имеет место, но только не во время полового акта или подготовки к нему;
3. имеет место частичная эрекция, недостаточная для полового акта, но нет полной эрекции;
4. отсутствует даже набухание полового члена.
Дополнительно у женщин:
Б. Отсутствие генительной реакции, проявляющееся в отсутствии влагалищной смазки наряду с неадекватным набуханием половых губ. Дисфункция проявляется в одной из следующих форм:
1. общее отсутствие: увлажнение влагалища отсутствует при всех соответствующих обстоятельствах;
2. увлажнение вначале может наступать, но не сохраняется достаточно долго, что позволить безболезненное введение полового члена;
3. ситуационное отсутствие: увлажнение наступает только в некоторых ситуациях (например, с одним партнером, но не с другими, или во время мастурбации, или не при предстоящем половом акте).
F52.3 Оргазмическая дисфункция.
А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).
Б. Имеется оргазмическая дисфункция (или отсутствие, или выраженная задержка оргазма), которая принимает одну из следующих форм:
1. оргазм не наступал ни в одной ситуации;
2. оргазмическая дисфункция развилась после периода относительно нормальной реакции:
а) общая дисфункция: оргазмическая дисфункция развивается во всех ситуациях и с любым партнером;
б) ситуационная:
у женщин: в некоторых ситуациях оргазм наступает (например при мастурбации или с определенным партнером);
у мужчин: может быть один из следующих признаков:
i) оргазм только во время сна, но никогда в состоянии бодрствования;
ii) никогда в присутствии партнера;
iii) в присутствии партнера, но не во время полового акта
F52.4 Преждевременная эйякуляция.
А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).
Б. Неспособность задерживать эйякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта, что проявляется как:
1. эйякуляция наступает перед или очень быстро после введения полового члена (если требуется предел времени: до или в пределах 15 секунд после начала полового акта);
2. эйякуляция при отсутствии эрекции, достаточной для введения полового члена.
В. Эта проблема не является результатом длительного воздержания от половой активности.
F52.5 Вагинизм неорганической природы.
А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).
Б. Перивагинальный мышечный спазм, достаточный для предотвращения введения полового члена или вызывающий затруднения для этого.
В. Дисфункция выступает в одной из следующих форм:
1. нормальной реакции никогда не было;
2. вагинизм, развивающийся после периода относительно нормальной реакции:
а) при отсутствии попытки введения полового члена может наступать нормальная сексуальная реакция;
б) любая попытка сексуального контакта приводит к генерализованному страху и стремлению избежать введения полового члена(например, спазм мышц, приводящих бедра).
F52.6 Диспарейния неорганической природы.
А. Должны выявляться общие критерии половых дисфункций (F52).
Дополнительно у женщин:
Б. Боль во время полового акта, развивающаяся при введении полового члена, в течение всего полового акта или только при глубоком введении полового члена.
В. Не может быть приписана вагинизму или отсутствию влагалищной смазки; диспарейния, обусловленная органической патологией, должна классифицироваться в соответствии с основным расстройством.
Дополнительно у мужчин:
Б. Боль или неприятные ощущения во время половой реакции. (Следует тщательно отмечать наступления боли и ее точную локализацию).
В. Дискомфорт не является результатом локальных физических причин. При их обнаружении дисфункция должна классифицироваться в других разделах.
F52.7 Повышенное половое влечение.
Попытка разработать исследовательские критерии для этой рубрики не проводилась. Исследователям, изучающим эту рубрику, рекомендуется самим предложить для нее собственные критерии.
F52.8 Другие половые дисфункции, не обусловленные органическим расстройством или заболеванием.
F52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием.
91. Особенности психокоррекционной работы при личностных расстройствах.
Отсутствие своевременной информированности о личностных и диссоциативных расстройствах затрагивает особенности диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. В отношении этих форм психических нарушений недостаточность информации особенно чувствительна, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, встречающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены в клинических характеристиках наиболее часто встречающихся личностных расстройств кластера В (DSM-IV-TR): антисоциального, пограничного, нарцисстического.
Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» - термине, который в России был заменен МКБ-10 на термин «личностные расстройства» только в 1999 году. Термин «психопатии» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, по своей клинической картине напоминающими эндогенное психическое заболевание параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер A DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарцисстическое фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное, приближающееся к бытовому, расплывчатое содержание. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.
Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая привязанность психиатров к биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность использования психосоциальной (психодинамической) парадигмы, что особенно необходимо при подходах к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.
До настоящего времени в диагностических оценках не получила широкого применения концепция «двойного диагноза» - дву- или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.
Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализированных на второй оси (DSM-IV-TR).
Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской специальностью, как терапия, хирургия и др., и оперирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии акцентируется значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» - мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.
Выявляется связь, и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечно-сосудистой патологией и др.
Тем не менее, как известно, существует большое количество разнообразных психических нарушений, развитие которых оказывается невозможным объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы.
К этим нарушениям относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых невозможна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы.
Так, например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение.
В Центральной Африке в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.
Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения, героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и, возможно, как правило, в условиях стационара, так как пациенты/пациентки не в состоянии самостоятельно без профессиональной помощи справиться с симптомами отнятия. Однако, в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Lee Robins et al. в отношении злоупотребляющих героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях (цит. по Peele, Brodsky, 1992).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52
