На возможности самостоятельного преодоления наркоманий указывают Woldorf, Biernacki (1986) (цит. по Peele, Brodsky, 1992). Подобные положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Но значение самопомощи, активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствует об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных Алкоголиков/Наркоманов, Анонимных Гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество Рационального Выздоровления (Rational Recovery).
Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (1CD-10, DSM-1V-TR, МКБ-10), для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок Me Williams (1994), в которой личностные расстройства выделяются как одна из трех групп:
(1) психические нарушения непсихотического уровня;
(2) личностные расстройства;
(3) психические нарушения психотического уровня.
Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам Lykken (1995), эти нарушения обнаруживаются не менее, чем у 10-12% населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит P. Kernberg (2000).
Понимание возникновения динамики личностных расстройств невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка, начиная с наиболее ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период, неудовлетворение психобиологических потребностей в это время) приводит к формированию «основной недостаточности» (M.Balint (1992),которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.
Одной из причин развития личностных расстройств является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращает внимание на то, что, в настоящее время, во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности. В соответствии с этой моделью воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям, они не могут высказывать свое мнение и, тем более, отстаивать его в соответствии с принципом «родители всегда правы», потому что они родители. «Ребенок всегда не прав, потому, что он ребенок». У детей воспитывается низкая самооценка и чувство стыда за себя: «Я плохой/плохая, и поэтому я плохо поступаю». Не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, так как это рассматривается как признак эгоизма (Bradshaw, 1988; Miller, 1981, 1983; Forward 1990). Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.
Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.
Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.
Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, современной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.
Проблема личностных расстройств в современной психиатрии тесно связана «двойным диагнозом», это обусловлено фактом возникновения на основе личностных расстройств, в частности, кратковременных, относительно обратимых психических нарушений. К числу последних относятся фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аддиктивные расстройства в химических и нехимических вариантах и др. В психиатрической практике в течение длительного времени могут диагностироваться только эти «поверхностные» психические нарушения, а наличие личностного расстройства не обнаруживается. Это приводит к недостаточной терапии, эффект которой оказывается неполным и кратковременным. Подобные ситуации, к сожалению, типичны. ТЕРАПИЯ
Здесь следует принимать во внимание и то обстоятельство, что пациенты, обращающиеся к специалистам, предъявляют жалобы, прежде всего, на расстройства, которые воспринимаются ими как эгодистонные болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих чуждых им переживаний. По -другому воспринимаются признаки личностного расстройства, они переживаются как присущие «Я» эгосинргонные проявления, которые, с точки зрения пациентов, не нуждается в медицинских подходах.
Одним из возможных компонентов двойного диагноза при личностных расстройствах является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее как следствие тяжелой психической травмы. Особенности его течения, как и вероятность развития, во многом зависят от личностных характеристик пациентов. Например, ПТСР у лиц с личностным расстройством из кластера «А» отличается по своим клиническим проявлениям и течению от ПТСР у лиц с личностными расстройствами из кластера «С». Более того, возникновение ПТСР бывает часто обусловлено не только тяжелой психической травмой во взрослом возрасте, но и психическими травмами в предшествующие периоды жизни (детство, подростковый период). Эти ранние психические травмы обычно не выявляются, в связи с их репрессированием и диссоциацией. К ним относятся, прежде всего, «battering» (хроническое избивание ребенка), сексуальное насилие, постоянные унижения, издевательства. Изолированный диагноз ПТСР как результат какой-то единственной тяжелой психической травмы в подобных случаях недостаточен и приводит к неполноценной терапии.
На основе личностных расстройств часто возникают аддикции, и в этих случаях, если лечение ограничивается фиксацией только на аддиктивной проблеме, а наличие личностного расстройства пропускается, эффект антиаддиктивной терапии оказывается кратковременным и разочаровывает лиц, которые надеялись на другой результат.
В настоящее время приходится встречаться, также, с более сложными структурами психических нарушений, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые, в свою очередь, провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным Oilman (2001), обследовавшего большое количество пациентов, 29% лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли веществами. Они обращались к специалистам за помощью, в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53% лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами (Korolenko, Dikovsky, 1971) была выявлена йота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет, у ряда пациентов/пациенток с йота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.
При терапии пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства присутствует специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в лечении неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению тому, как их поведение травмирует близких, ставит даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делает проблемной возможность работы по 12-ти шаговой программе. Тем не менее, и в этих случаях остаются некие острые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, а располагается на континууме от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых «ядерных» нарушений.
Evans и Sullivan (2001) считают, что повторяющиеся встречи антисоциальных пациентов с отрицательными последствиями их поведения в процессе терапии могут убедить пациентов в том, что их поведение является причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.
Лица с пограничным личностным расстройством также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям (Stewart, 1996 и др.).
Употребление изменяющих психическое состояние веществ связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также может быть частичным компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.
На фоне интоксикации алкоголем и другими веществами усиливается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации (Meickerbaum, 1994 и др.).
Прекращение аддиктивных реализаций при пограничном личностном расстройстве эквивалентно безопасности и является базисной линией терапии при двойном диагнозе (Evans, Sullivan, 1995).
12-ти шаговая программа АА может быть использована при терапии пациентов с двойным диагнозом - пограничного личностного расстройства с аддикциями. Тем не менее, здесь желательны некоторые модификации с учетом особенностей пограничного расстройства. Так, Evans и Sullivan (2001) на основании собственного опыта приходят к заключению о полезности при работе с Первым Шагом фиксировать внимание пациентов на их неуправляемости по отношению к алкоголю или другим веществам. Следует быть осторожным при употреблении термина «бессилие» и подчеркивать, что бессилие относится, прежде всего, к алкоголю или другим веществам, так как пограничные пациенты относят этот термин к их сознанию в целом, что вызывает у них паническое чувство. Только постепенно по мере прогресса в процессе терапии возможно продуктивное распространение этого термина на другие сферы.
Авторы наблюдали, что у лиц с пограничным личностным расстройством возникали серьезные затруднения при работе с Вторым Шагом («Мы пришли к заключению, что только сила большая, чем мы, способна вернуть нас к здоровью»). Для пограничных личностей бывает очень трудно достигнуть веры в Высшую Силу. Они привыкли ориентироваться на жизнь текущим моментом, вера или надежда на будущее мало представлены в их картине мира. Поэтому рекомендуется проходить этот шаг небольшими «порциями». Например, можно предложить обсуждение, насколько безумно их злоупотребление. Затем привести три примера положительных событий, происходящих с ними после прекращения выпивки (даже, если это незначительные вещи). Концепция Высшей Силы должна учитывать индивидуальные особенности пациентов и / может включить веру в Высший Разум, Целесообразность, Природу и др.
Двойной диагноз при личностных расстройствах включает не только аддиктивные нарушения, но и большой диапазон других патологий, которые способны оказывать влияние на клиническую картину и динамику самого личностного расстройства, одновременно находясь под влиянием последнего. Эта взаимосвязь требует дальнейшего изучения как в плане особенностей клинических проявлений и течения, так и разработки эффективных комплексных терапевтических подходов.
До недавнего времени считалось само собой разумеющим, что терапия личностных расстройств предполагает ориентацию на использование и развитие психокоррекционных (психотерапевтических подходов). Психофармакологические вмешательства рассматривались как адекватные в соответствие с положением, что "характер лекарствами лечить нельзя". Личностные расстройства оценивались как присущие и глубоко "впаянные" в личностную структуру черты, активизируемые в виде индивидуальных реакций различными, прежде всего травмирующими средовыми воздействиями. Тем не менее, отдельные современные исследования показывают, что симптомо-специфичные препараты способны смягчать ряд симптомов и дефицитарностей в клинике, например, пограничного личностного расстройства (Kreisman, Straus, 2004). В некоторых случаях, препараты способны настолько устранять входящие в диагностическую сетку признаки, что пограничные личностное расстройство формально уже не может быть диагностировано.
Практика работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством показывает наличие частот коморбидности этого расстройства с депрессией, тревогой, атакой паники. В ряде случаев применение антидепрессантов оказывается необходимым. в подобных случаях следует прибегать к использованию прежде всего атипичных антидепрессантов, оказывающих сравнительно быстрое действие, без серьезных побочных эффектов. Препаратами "первой линии" являются ингибиторы обратного захвата серотонина. Принципиально возможно применение более старых антидепрессантов этого ряда, как, например, золофта (сертралин) или флуокситина (прозак), очевидно, более уверенный эффект достигается применением паксала (пароксетина), циталопрама. В случае неэффективности какого-то антидепрессанта, нужно иметь ввиду, что положительный результат может быть достигнут назначением другого антидепрессанта. Атипичные антидепрессанты могут быть рекомендованы также тем пациентам с пограничным личностным расстройством, у которых в клинических проявления доминируют симптомы импульсивности, самоповреждающего поведения, суицидные реализации, агрессивное поведение. На это указывали Соссаго и Kavdssi (1997). Авторы обнаружили, что симптомы агрессии и импульсивности при применении антидепрессантов были устранены даже быстрее ( в течении одной недели), чем симптомы самой депрессии.
Импульсивность у пациентов с ПЛР может быть контролируема с помощью стабилизаторов настроения. Согласно нашим наблюдениям, хороших результатов можно достигнуть с помощью финлепсина (карбамазепина) и ламектала (ламотриджина). Как известно, клинические проявления ПЛР могут включать расстройства психического уровня, что внесено в диагностические критерии DSM IV (1994), и DSM IV-TR (2000) в виде параноида, галлюцинаций, диссоциативных нарушений, а также выделяемого нами состояния отказа (refusal state), напоминающего по клинике кататонический синдром. Терапия подобных расстройств без применения психофармакологических подходов невозможна. Наиболее эффективны атипические нейролептики, обычно в дозах меньших, чем при психических заболеваниях. Атипические нейролептики вызывают значительно меньше побочных эффектов и осложнений, по сравнению с более старыми препаратами. Их применение оказывается эффективным при наличии бредового синдрома, симптомов тревоги, ревности у пациентов с выраженным гневом и импульсивностью. Они хорошо сочетаются с антидепрессантами и анксиолитическими препаратами. В наших наблюдениях состояния эмоционального напряжения предшествующие развитию само повреждающего поведения хорошо снимались назначением сероквеля (кветиапин) в дозах 100-200 мг в сутки, У пациентов/пациенток с суицидальными тенденциями на фоне разрыва отношений со значимым человеком была эффективной комбинация сероквеля с антидепрессантами — паксилом, ципрамилом (циталопрамом).
В целом, следует отметить, что пограничные пациенты положительно реагируют на различные психофармакологические средства в зависимости от тех или иных констелляций симптомов, локализованных на первой оси DSM классифакторов. Устранение или смягчение симптомов первой оси оказывает обычно выраженное позитивное влияние на основные симптомы личностного расстройства (II ось). Наиболее трудной задачей является выбор наиболее подходящего препарата, что связано с выделением наиболее выраженных симптомов.
Дифференциация между терапией, направленной на устранение симптомов и причин патологии в случаях личностного расстройства не столь очевидно, как при соматических заболеваниях. Возможны ситуации, когда устранение предполагаемой причины, например, отреагирование травматической ситуации или решение конфликта, не приводит к избавлению от основных симптомов, свойственных личностному расстройству. В каких-то случаях наблюдается даже парадоксальное явление, когда элиминация нарушения локализованного на первой оси не только не приводит к улучшению общего состояния, но сочетается с его ухудшением. Подобная динамика может наблюдаться, например, при превращении аддиктивных реализаций, которые на фоне возникшего психологического вакуума, смещаются возникновением тревоги и/или депрессии. Тем не менее, в целом, как показывает практика, психофармакологическая терапия в комбинации с психотерапией, направленные на снятие отдельных симптомов при ПЛР (как и при других личностных расстройствах) имеет большое значение, приносит пациенту/пациентке значительное облегчение, активизирует мотивации дальнейшего лечения, необходимого для коррекции самого личностного расстройства.
Важно понимание, что психофармакологическая терапия личностных расстройств положительно влияет как на симптомы нарушений, присоединяющиеся к самому расстройству и создающие тем самым комбинированную структуру двойного диагноза
(например, ПЛР + параноидный синдром или ПЛР + депрессия), так и на основные симптомы личностного расстройства.
92. Особенности самосознания при личностных расстройствах.
Особенности самосознания больных неврозом (истерия, неврастения)
Клинические проявления истерического невроза , его происхождение и динамика в процессе лечения тесно связаны со структурой "Я" больного, с особенностями преморбидной личности. Ее характеризуют : эгоцентризм, завышенная самооценка, впечатлительность, повышенная самовнушаемость, страх перед возможной болезнью, склонность к эмоциональным оценкам окружающего мира и своего места в нем, сниженная способность к самоанализу, не способность улавливать тонкий эмоциональный подтекст и неумение разбираться в душевных качествах других людей.
Представление о психической болезни складывается у истериков исходя из внешних ярких признаков. Психически больной, по их мнению, человек раздражительный, крикливый, плаксивый, склонный к дракам.
Себя психически больными не считают. Настаивают на наличии у них соматической болезни. Но быстро научаются: делают соответствующие выводы из отсутствия диагноза врачей соматического профиля и факта нахождения в отделении неврозов и общения с другими больными. Начинают считать свою болезнь нервной, но все же отрицают, что она психическая (что видимо связано с их бытовым представлении о сумасшествии). Такая оценка собственной болезни, основанная на научении , лишена внутренней убежденности. Это обусловливает двойственность высказываний: "Болезнь у меня нервная, но надо лечить сердце..."
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52
