Динамика психопатий обусловлена взаимодействием конституциональных особенностей личности и разнообразных внешних и внутренних факторов: психогенных, соматогенных, кризовых периодов жизни и др. Их различное соотношение определяет разные изменения. Выделяют кратковременные динамические сдвиги (декомпенсации, фазы, реакции) и длительные патологические развития. Общей чертой всех патологических состояний, составляющих динамику психопатий, является их непрогредиентность. Как правило, после декомпенсации психопатическая личность возвращается к исходному уровню. Изменения преимущественно количественные, а при прогредиентных психозах они всегда качественные.
Клиническая картина декомпенсаций психопатии может быть самой различной. Чаще всего это выраженное усиление личностных свойств, характерных для данного типа психопатии. Так, например, бурные аффективные разряды, возбуждение легко возникают при воз будимом типе психопатии; истерические психогенные психозы, истерические припадки — при истерическом; депрессии наиболее часто наблюдаются у конституционально депрессивных и эмотивно лабильных психопа тических лиц; астенические ипохондрические развития — у астенических, эмотивно лабильных и истерических психопатических личностей; сверх ценное изобретательство, реформаторство и кверулянтские тенденции — паранойяльном типе психопатии; паранойды (острые бредовые синдро мы) чаще возникают при параноическом, шизоидном, истерическом и астеническом типах психопатии.
Большую роль в динамике психопатий играет социальный фактор. В благоприятной среде с течением времени поведение психопатической личности упорядочивается, и наоборот, в неблагоприятных условиях нарушения усугубляются. При распознавании психопатии следует также иметь в виду утяжеление психопатических проявлений в периоды возрастных кризов, а также при беременности, после родов и во время менструации.
Особенно опасны в плане декомпенсации пубертатный (подростковый и юношеский) и инволюционный периоды. В подростковом возрасте (11 — 15 лет) у психопатических личностей усиливаются упрямство, непослушание, вспыльчивость; отмечается эмоциональная лабильность с немотивированными переходами от подавленности и слез ливости к шумной и неадекватной веселости; возможны бурные аффективные вспышки по незначительному поводу с гневливостью, истерическим поведением, обмороками. В юношеском возрасте (16 — 20 лет), кроме указанных расстройств, бывают обостренная рефлексия увлечение сложными и неразрешимыми философскими проблемами (симптом метафизической интоксикации). К 25 годам все явления де компенсации обычно сглаживаются, постепенно улучшается адаптация,
характер становится более уравновешенным. В возрасте инволюции (45 — 60 лет) вновь усугубляются все психопатические особенности, нарушается психическое равновесие, усиливается раздражительность, появляются гневливость, эмоциональная неустойчивость, плаксивость. Особенно заметны эти нарушения и дезадаптация при изменении жизненного стереотипа (выход на пенсию, смена места жительства и др.). Состояния декомпенсации нередко проявляются в виде уныния, тревоги за будущее, неуверенности в себе, истерических и депрессивноипохон-дрических состояний с повышенным вниманием к своему соматическому здоровью. Иногда в этом периоде резко усиливаются конфликтность и сутяжничество.
Фазы, как правило, возникают без видимой причины, аутохтонно, хотя не исключена их связь с внешними влияниями, психогенными воздействиями, менструальным циклом, соматическими заболеваниями и даже изменениями погоды [Бехтерев В. М., 1886]. Стойкие фазы свидетельствуют о более глубоком (по сравнению с реактивно обусловленной декомпенсацией) нарушении.
Клинические проявления фаз различны как по выраженности, так и по структуре в целом. Выделяют стертые фазы, дистимии и тяжелые депрессивные фазы со сложной психопатологический структурой.
Стертые фазы могут повторяться неоднократно в течение жизни, сопровождаются маловыраженными аффективными расстройствами без декомпенсации психопатических состояний. Они ближе всего к депрес сиям почвы К. Schneider; в отличие от эндогенных депрессий аффективные колебания при них имеют незначительную амплитуду и большую зависимость от внешних ситуаций.
Дистимии в отличие от стертых депрессивных фаз имеют более выраженные психопатические расстройства с преобладанием мрачности, уныния, чувства досады, обиды на несправедливость и жестокость жизни. Депрессивный аффект нестоек, идеаторная и моторная заторможенность отсутствуют. При дисфорическом варианте дистимии на первый план выступают злобность и недовольство окружающим, гневливость, чувство внутреннего напряжения, иногда агрессия.
Тяжелые аффектианыс (депрессивные) фазы характеризуются еще большей, чем при дистимиях, интенсивностью и продолжительностью (от 6 мес до 2- -3 лет ) расстройств. Чаще всего такие фазы протекают по типу вялых адинамических депрессий. В клинической кар тине, помимо аффективных расстройств, имеются невротические, сене-сто-шюхопдрические и психопатические явления. Развитие тяжелых депрессивных фаз обычно проходит 3 стадии: астеноневротическую с преобладанием астенических нарушений с чувством усталости и разбитости, раздражительной слабостью, гиперестезией; сенесто-ипохондрическую с многообразием вегетативных расстройств и телесных ощущений, тревож ными опасениями за свое физическое здоровье; стадию собственно де прессивных расстройств, которая отличается от первых двух наиболь шей продолжительностью и преобладанием вялости, апатии, безрадостности.
К патологическим (психогенным) реакциям относятся шоковые ре акции и затяжные реактивные состояния как невротического, так и психотического уровня. Клиническая картина психогенных реакций не специфична для того или иного типа психопатий. В содержании высказываний преобладают особенности психотравмирующей ситуации (см. с. 222).
ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ в отличие от конституциональных психопатий является результатом длитель ного воздействия неблагоприятных социальных факторов, неправильного воспитания в семье, искажающего психическое развитие ребенка, или
затяжных психотравмирующих ситуаций. Травмирующие психику факторы могут участвовать в формировании и врожденной психопатии, но там они играют вспомогательную роль, содействуя выявлению психопатий. При патохарактерологическом развитии психогенный фактор — основной. У личности, развивающейся в условиях постоянного по давления, принижения («золушка»), формируется тормозимая, астеническая психопатия, в структуре которой преобладают неуверенность, робость. Иногда в атмосфере черствости и грубости формируются черты возбудимой психопатии с агрессивностью, реакцией протеста, повышенной возбудимостью. Выработке черт истерической личности благоприятствует обстановка обожания и восхищения, когда исполняют все желания и прихоти ребенка, ему внушают, что он талантливый, необыкновенный. Такие условия способствуют развитию эгоцентризма, самолюбования. Наряду с этим появляются черты эксплозивности, взрывчатости. Чрезмерная опека способствует повышенной тормозимости, робости, застенчивости, обидчивости, безынициативности. Патохарактерологическое развитие на отдаленных этапах может приводить к формированию патологического склада личности, синдромологически трудно отличимого от врожденной психопатии. В таких случаях различия кроются не в клинической картине конечного состояния, а в путях формирования психопатической личности. Отнесение патохарактерологического развития к психопатии до настоящего времени остается спорным.
Психопатии следует дифференцировать с психогенными и патохарактерологическими развитиями. Они могут возникать в любом возрасте. Тип развития зависит от содержания психической травмы и индивидуальных особенностей личности. От конституциональных («яде рных») психопатий психогенные развития отличают четкое начало, особенности формирования патологических свойств и дальнейшей динамики. Возможна приостановка развития на любом этапе. Биологических предпосылок нет, и это усиливает воздействие благоприятных условий, приводит к исчезновению или уменьшению приобретенных патологических свойств личности.
Кроме «патохарактерологического развития» (О. В. Кербиков), в последние годы описаны так называемые постреактивные развития — изменения у психопатических личностей, возникающие после перенесенного невроза или реактивного психоза, а также патологические развития как этап психопатии, на котором психопатологические изменения при обретают характер психотических (Н. И. Фелинская); наиболее часто встречаются сутяжно-паранойяльное развитие, возникающее на основе параноической психопатии со склонностью к образованию сверхценных идей; сенситивное патологическое развитие, которое наблюдается чаще всего у психопатических личностей с эмоциональной неустойчивостью, страдающих какими-либо физическими недостатками. В неблагоприятных условиях развиваются сверхценные идеи отношения с постепенной сис тематизацией и формированием в конечном итоге паранойяльного бре да. В процессе патологического развития личности нередко формирую тся паранойяльные состояния с бредом ревности, ущерба, величия, ипо хондрическим бредом и др.
41. Личностные расстройства: семейный генез, структура личности и психотерапевтические подходы.
О расстройствах личности говорят тогда, когда структура личности вследствие резкой выраженности определенных свойств столь акцентуирована, что это становится причиной серьезных страданий и (или) конфликтов.
Отклонения от здоровой психической жизни связаны не столько с наличием этих специфических свойств личности, сколько с их выраженностью и доминированием. Неуверенность в себе, например, вряд ли чужда каждому из нас: она служит обычным психическим проявлением и в определенной степени свойством человека. При чрезмерной же выраженности она становится стесняющей и затрудняющей жизнь. Тогда говорят о неуверенной в себе или сенситивной патологической личности.
Терминология. Раньше говорили о психопатиях и психопатах, о психопатических и акцентуированных личностях. Эти понятия, равно как и предшествующие им анетопаты, социальный паразитизм, моральная дефективность, приобрели уничижительное звучание. Многие описания, в том числе и новые дефиниции расстройств личности, читаются как каталог отрицательных человеческих свойств и фигурируют в качестве контраста желательной личности (Й.-Э. Мейер). Психиатры должны относиться к этой терминологии осторожно. Расстройства личности — это не только новое и свободное от оценок понятие, оно содержит и измененную концепцию, как это будет показано ниже.
Распространенность. Показатели распространенности расстройств личности значительно варьируют, что определяется в основном трудностями отграничения их как от здоровья, так и от неврозов. По данным немецких и зарубежных исследователей, среди населения в среднем насчитывается около 5 % лиц с расстройствами личности.
Условия возникновения. Среди родственников чаще встречаются сходные расстройства, чем среди населения вообще. Среди биологических родственников отмечается значительно больше расстройств личности, чем в приемных семьях (в случаях усыновления). Исследования близнецов показывают многократно более высокую конкордантность среди однояйцовых близнецов по сравнению с двуяйцовыми. Эти данные (которые указывают не просто на неблагоприятную наследственность, а на роль генетической неполноценности) соответствуют постулатам психологии развития: уже в первые недели и месяцы жизни ребенка можно констатировать существенные особенности аффективной структуры личности, которые со временем становятся более определенными и стойкими.
Факторы предрасположения интерферируют с условиями развития, на которые также следует обращать внимание, их значимость аналогична врожденным факторам. “Так, полезно выяснять, как выглядит переработка импульсов и влечений, в чем состоит функция Я, какие защитные механизмы используются в процессе формирования функций Сверх-Я и идеального Я описанных нами патологических типов” (Куипер). Детали условий возникновения описываются при каждой из форм.
Поражения мозга в перинатальный период (диагностирующиеся как минимальная мозговая дисфункция) могут также принимать участие в формировании расстройств личности, как при неврозах и других психических заболеваниях. Суммируя, можно сказать, что происхождение расстройств личности обусловлено многими причинами.
Расстройства личности
Нозология. Лица с расстройствами личности часто проявляют невротические реакции, а больные неврозами в свою очередь обнаруживают исходные признаки расстройств личности. Следовательно, нельзя проводить резкую грань между расстройствами личности и неврозами, поскольку здесь речь идет не столько о разных типах личностей, сколько о разных их аспектах: в первом случае описываются типы личности, а во втором подчеркиваются психодинамические этапы развития. Расстройства личности идентичны с неврозами характера (новые определения — ранние нарушения, структурные нарушения Я), т. е. подразумеваются одни и те же личности: ананкастные, шизоидные, истерические, депрессивные и сенситивные. Другие расстройства личности определяются на основе форм невротических реакций (например, уклончивое или пассивно-агрессивное расстройство личности).
Отношения между расстройствами личности и психозами иного рода. Прежние мнения, что расстройства личности — это утонченные формы психозов или же что психозы — это экстремальная степень расстройств личности, не выдержали проверки временем, хотя многие современные термины употребляются в обоих случаях (например, параноидный, циклотимный). Нет строго определенных отношений между шизоидными расстройствами личности и шизофренией или циклотимическими расстройствами личности и аффективными психозами, да и у заболевших психозом людей находят разные исходные типы личностей и расстройств личности. Поэтому следует пользоваться такими понятиями, как циклотимическое, шизотимическое и пограничное расстройства личности. Пограничное расстройство личности не означает того же, что и пограничное как психоаналитическая конструкция. Это малоудачная попытка описать на поведенческом уровне тип личности, который очерчивается столь неспецифично, что его лучше представлять описательно. В детстве и юности имеет смысл описывать диагноз пограничного состояния как фазную форму психических нарушений и реакций, свойственных лишь этому периоду.
Диагноз. “Расстройство личности”, взятое изолированно, — это не осмысленный диагноз. Даже тщательно определенное расстройство личности не означает еще полноценную диагностику. Диагноз расстройства личности имеет значение лишь в связи с дальнейшим предсказанием, которое заключается в основном в обозначении болезни или по меньшей мере синдрома. Даже такие диагностические классификации, как МКБ 10, требуют многостороннего диагноза. Такие формулировки, как психовегетативный синдром при астеническом расстройстве личности, суицидальная попытка при депрессивно-истерическом расстройстве личности, меланхолия у сенситивной личности и т. п., диагностически конкретны и информативны, а также полезны для определения показаний к терапии.
Только в судебной психиатрии “расстройство личности” может быть рассмотрено в полном смысле слова как единственный диагноз. Однако личностная диагностика преимущественно должна избегать недопустимого типирования.
У детей и подростков, личность которых еще не сформировалась, диагноз расстройств личности не ставят.
Течение. Расстройства личности — это не абсолютные величины, которые проявляются одинаково. Нарушенное поведение оценивается только в отношении определенных жизненных обстоятельств. В критических жизненных ситуациях, характерных для данного расстройства личности, они выявляются сильнее, в других условиях скрадываются. Катамнестические исследования в Германии и Швейцарии дали в основном совпадающие результаты. Хотя признаки личности в течение жизни остаются качественно неизмененными, степень их выраженности на разных этапах жизни и в разных жизненных ситуациях различна. У некоторых людей расстройства личности с возрастом ослабевают. Требующие лечения кризы, которые при разных видах расстройств личности различны по частоте, у женщин возникают чаще, чем у мужчин, развиваются преимущественно в юном возрасте, а с возрастом встречаются все реже. При этом симптоматика их многообразна и не для каждой личностной структуры специфична. Расстройства настроения встречаются как у истерических личностей, так и у депрессивных, а у астенических личностей они особенно часты. Так называемые истерические реакции (конверсионные симптомы) наблюдаются не только у истерических личностей, но, хотя и реже, и при других личностных расстройствах. И вегетативные, и психосоматические синдромы возникают при всех расстройствах личности в кризисных ситуациях. Лишь синдромы навязчивостей тесно связаны с ананкастными расстройствами личности. Новые симптомы во второй половине жизни не возникают.
Если суммировать психологические, медицинские и социальные данные, можно отметить, что вопреки прежним воззрениям жизнь этих людей вовсе не отмечена только печатью неудач, конфликтов и врачебного вмешательства, а в большинстве случаев обнаруживает длительную борьбу за существование. По одной трети распределяются у них неблагоприятная жизненная кривая (в том числе суициды), благоприятная судьба и полная компромиссов жизненная борьба.
Резидуальные состояния при расстройствах личности и неврозах. Для борьбы за существование со стремлением к компромиссам обычным является то, что эти люди росли с ограниченным узким кругом притязаний. Необходимое приспособление достигается только за счет ограничения круга отношений со средой и установления равновесия за счет потери витальности (невротические и психопатические резидуальные состояния). Но эти личности находят в общем — и это надо подчеркнуть вопреки распространенному неблагоприятному мнению — в рамках их возможностей достаточно полное или хотя бы сносное существование.
При этом, как упомянуто, может наступить падение витальности личности и сужение круга отношений с людьми не только после длительного и волнообразного течения. Эти изменения становятся затем стационарными, поэтому их следует обозначать как резидуальные состояния. Термин “резидуальный” заставляет думать о наступившем дефекте после органического мозгового поражения или в результате шизофренического психоза. Однако в описанном смысле он имеет характерные черты при неврозах и расстройствах личности.
Пациенты представляются в своей спонтанности и активности обедненными. Они проявляют мало инициативы и сил для сопротивления, живут отчужденно и страшатся всего необычного и нового. Гибкость и честолюбие падают. Часто они работают в подчиненном положении, у многих снижается профессиональный уровень и они довольствуются местом, не соответствующим их образованию. Они работают хотя регулярно и достаточно, но спустя рукава, без вдохновения. Стремление к авторитету и власти хиреет. Духовные интересы падают так же, как и миросозерцание и религиозные связи. Хобби приходит в упадок, круг знакомств ограничивается, они выходят из своих сообществ. Даже повседневными делами и политикой они интересуются меньше. Супружество внешне не нарушается, они живут рядом со своим супругом, прилагая усилия к общению, часть их даже сохраняет сексуальные отношения. Настроение подавленное, у некоторых ворчливое и возбудимое.
Этим регрессом достигаются освобождение от прежних непреодоленных конфликтов и определенное душевное равновесие, во всяком случае ценою витальности личности и широты внешних связей. У многих, хотя и не у всех больных, это обеднение связывается с чувством облегчения. Именно с этим связано относительное облегчение течения болезни в старости.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52
