Условия возникновения и биографические особенности. Многие сенситивные личности в детстве потеряли отца (или родились вне брака); у других отцы часто бывают слабыми, мало интересуются воспитанием детей. Вследствие этого дети (или подростки) перестают видеть в отце идеал и вступают с ним в противоречие. С этим можно связать тот факт, что сенситивные люди имеют строгий Я-идеал, при котором возникает конфликт между “быть” и “мочь”. Одинокая мать пытается вопреки реальности идеализировать отца в глазах ребенка, в воспитании она пытается заменить отца и принимает на себя двойную функцию; ребенок становится заменой супруга (Рихтер), по меньшей мере (часто из страха перед расставанием) мать старается привязать к себе ребенка, она его оберегает и максимально разгружает. При этом мать создает себе идеальную картину сына, ожидает от него добросовестности, честолюбия и успехов. При таком подходе личность становится, с одной стороны, впечатлительной, мягкой и ранимой, а с другой — тщеславной и подчеркнуто аккуратной. В результате этого развития может определяться ее особая зависимость от оценки окружающих. “Сверхчувствительность к признанию и отказам связана с сильной функцией Сверх-Я и со строгим Я-идеалом и возникает вследствие поведения любящей матери, которая в то же время противится проявлениям потребностей ребенка” (Куипер). Неуверенность в себе в конечном итоге означает, что осознание собственного достоинства не может развалиться изнутри (так как переживания и поведение не удовлетворяются требованиями Сверх-Я и притязаниями Я-идеала) и нуждается в поддержке снаружи.
Сенситивный человек в общем коммуникабелен и способен к любви, но в любви предпочитает пассивную роль. В противоположность этому сенситивные люди при необходимости самозащиты нередко бывают активны и мужественны. Выбор партнера протекает медленно и с конфликтами, но браки затем бывают крепкими и прочными.
В образовании и работе часто возникают конфликты между “мочь” и “стремиться”, что приводит к кризам самооценки, если не приходит успех и особенно явное признание. Эта досада действует тем сильнее, чем больше служебный успех должен приводить к компенсации чувства неполноценности в отношении собственной личности. Военную службу и войну сенситивные люди переживают часто как свое “лучшее время”, поскольку в таких ситуациях приказы исключают необходимость принимать собственное решение, они испытывают чувство товарищества и искомое ими признание; этот стиль жизни позволяет подавить пассивную часть структуры личности и ослабить конфликт между Я-идеалом и Я.
Этот опыт показывает, что сенситивную структуру можно оценивать с одинаковым правом и как невроз характера, и как психопатию.
Терапия. Сенситивные лица относительно редко обращаются за лечебной помощью. Клиническая симптоматика состоит преимущественно из депрессивных кризов самооценки и еще чаще из ипохондрических состояний. Психотерапия задается целью переработать актуальные конфликтные ситуации и этим помочь больному лучше понять свою структуру и особенно возможности защитного поведения, а также познать положительные стороны своей структуры: тонкую чувствительность, внимательность, справедливость и возможность сочувствия, которые могут положительно воздействовать на межчеловеческие отношения, когда на задний план отступает защита и вступает в действие функция Я. Наряду с психотерапевтической беседой показан тренинг уверенности в себе, при котором достигается адекватное соотношение между агрессивным аффектом и критикой, например в ролевой игре. Прогноз благоприятный, многие сенситивные личности достигают успехов в жизненной борьбе.
Пассивно-агрессивные расстройства личности. Такие люди не выносят свою агрессивность вовне, а оставляют ее латентной, и поэтому предпочитают выражать себя через пассивное поведение: забывчивость и непунктуальность, встречные претензии и оттяжки используются ими для противодействия притязаниям, которые им предъявляются в личной, трудовой и социальной жизни. Следствием этого является неэффективный стиль жизни, особенно если это поведение постоянное и оно распространяется на ситуации, которые могли бы облегчить позитивные установки и активность. Концепция этих расстройств личности также исходит из военного опыта. Отвлекаясь от выраженных форм, такие стертые формы поведения часто можно находить в рабочей среде.
К психодинамическому объяснению этого вида развития личности привлекается поведение родителей, которые наказывают детские попытки самостоятельности и настойчивости, требуя от ребенка подчиняемости, хотя бы с амбивалентными колебаниями. В течение жизни этот вид расстройств личности становится постоянным. Психотерапия проводится таким же образом, как и у сенситивных личностей, с которыми эти и следующие ниже расстройства личности (оба упоминаются в американской психиатрии) тесно связаны.
Уклоняющееся расстройство личности. Уклоняющееся расстройство личности (DSM III), в том числе и социально-фобическое расстройство личности (DSM IV), определяется неуверенной самооценкой, сверхчувствительностью, особенно при отказах; даже незначительные, небольшие и повседневные неудачи вызывают глубокую ранимость. Поэтому лица с таким расстройством стараются избегать межчеловеческих отношений, кроме самых необходимых. Несмотря на потребность в контактах, они держатся на дистанции от людей; при большом богатстве чувств неумело их проявляют.
Классификация. По МКБ 10 сенситивные личности вместе с уклоняющимися личностями — F60.6; пассивно-агрессивные расстройства личности— F60.8.
Гипертимные личности
У гипертимных людей наблюдаются поверхностно-жизнерадостное настроение, живой (сангвинический) темперамент и повышенная активность, в первую очередь в виде словоохотливости и деловитости. Появление этих признаков сходно с симптоматикой легкого маниакального приступа. У некоторых маниакальных или биполярных больных с маниакально-депрессивным психозом такие гипертимные признаки появляются незадолго до первой манифестации психоза, а также в интервалах между фазами или же после многих фаз остаются как резидуальные признаки. Поэтому гипертимная структура объясняется как ослабленная краевая форма аффективного психоза и ее происхождение выводится из наследственных факторов. Однако многие структуры темперамента сохраняются в течение всей жизни и не приводят к психотическим эпизодам.
При легкой выраженности гипертимия может проявляться в повышенной общительности и “деловитости”. Но часто гипертимные личности в силу своего сверхкипучего темперамента, отсутствия чувства дистанции и постоянной ажитации становятся тягостными для окружающих. Они зачастую вступают в конфликтные ситуации. Многие из них, становясь старше, обнаруживают нарастающие изменения личности с огрубением черт, с нивелированием и опустошенностью, что напоминает резидуальные состояния при психозах. Однако у других возрастной фактор действует скорее позитивно, вызывая нарастание успокоения.
Классификация по МКБ 10: F34.0 (так называемая циклотимия).
Параноидные и кверулянтные расстройства личности
Лица с параноидными расстройствами личности чувствительны, особенно при отказах или при неудачах; они легко ранимы и притом упорные спорщики. Они лишены чувства юмора и эмоционально ригидны. Затруднительные ситуации легко приводят их к умышленной враждебности; некоторые реагируют беспомощностью и уступчивостью, но большинство готово к борьбе и агрессии.
Кверулянт — это проблематичное понятие, которое психиатрия переняла у юристов. Обычно это люди, которые без смущения упорно ведут борьбу за свои права. Легко определить, сколько в этом может быть положительного. О кверулянтных расстройствах можно говорить тогда, когда поведение личности становится фанатическим, спорщеским и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Но и здесь можно думать, что речь идет о чувствительных и ранимых людях, которые длительное время воспитывались неправильно или неадекватно: определенные вредности в наследственности, действительные и, видимо, слишком жестокие наказания; очень трудно объяснимые понижения по службе, отстранения от работы начальством или даже судом. На все это такие личности реагируют чрезмерной чувствительностью, с неутомимой склонностью к спорам. Они озлобленно борются против неправоты и чаще речь идет не о материальном возмещении, а о соблюдении прав, в конечном итоге о справедливости, поскольку чувство правоты ущемлено. И при этом они хотя бы субъективно правы.
Первоначальная цель все больше теряет свое значение. Он борется в конечном счете не против чего-то, а вообще против общества. В то время как он печется о своих правах, права других он уважает значительно меньше;
конечно, он уважает писаные законы, защищенные права других (Й.-Э. Мейер), а в остальном пренебрегает их нуждами. Многие хватаются в слепом рвении за незаконные средства (даже несправедливые и насильственные). Их усилия превышают возможную выгоду. Тема спора становится сверхценной идеей. В этом и в описанной бессмысленности борьбы лежит сущность кверулянтного развития. Психодинамически речь идет о непреодолимости фрустрационно-агрессивной проблематики.
При этом всегда нужно учитывать и “другую сторону” — “бюрократию”, которая в подобных случаях особенно чувствительна и может реагировать агрессивно, слишком мало уделяя внимания субъективной проблематике человека и не замечая, что ее высокомерное поведение может вызвать негодование. По отношению к таким людям говорить о “кверулянтах” в иронически осуждающем тоне несправедливо; такого понятия следует избегать.
Кверулянтное поведение проявляется чаще всего в среднем возрасте и никогда в юности. Михаэль Кохлас у Клейста — это пример многообразных литературных описаний, в которых мы распознаем таких людей. Из кверулянтного поведения путем плавных переходов возникает кверулянтный бред.
Сходное развитие наблюдается у рентных кверулянтов. Здесь возникает обида или вследствие действительно недостаточно оцененной тяжести состояния больного (например, после сотрясения мозга), или вследствие непонятного заключения. Проводимая настойчиво и агрессивно борьба за ренту с начальством, с врачами и судом имеет целью не столько заботу о своем обеспечении, сколько корректировку неправильного заключения, т. е. восстановление прав (сверхценная идея). В таких случаях также следует помнить о нередких формально-бюрократических подходах современных учреждений, что вызывает все новые поводы и импульсы к кверулянтному развитию.
Фанатики меньше преследуют соблюдение законов, чем реализацию своих идеи, которые относятся к разным областям жизни: в политике, миро-воззренческо-религиозной области (сектантство) или к области здравоохранения (вегетарианцы, противники прививок). Общим являются сверхценность идеи, безоглядность в ее проведении, пренебрежение другими правовыми аспектами и потеря оценки целого. С учетом этих признаков отличают фанатиков от людей-нонконформистов и настойчивых, но вдумчивых и внимательных в борьбе за высшие цели (что, конечно, не должно рассматриваться как расстройство личности). Большинство принадлежит не к борющимся, а к тихим людям, которые не хотят переделать мир, они не революционеры, но своим идеям следуют бескомпромиссно.
Классификация по МКБ 10: F60.0.
В психотерапии проводится попытка вскрыть бессознательную мотивировку прошлых осечек и неудачных личных связей. В большинстве случаев эти усилия терпят неудачу вследствие фик-сированности больного на своих задачах, ригидности личностной структуры и в основном на неблагоприятной социальной ситуации.
Шизоидные расстройства личности
Шизоидные расстройства личности имеют так же мало общего с шизофренией (вопреки сходному звучанию слов), как и параноидные расстройства личности с бредом. Связи между этими расстройствами личности и похожим термином, называемым психозом, далеко не тесные. Хотя среди больных шизофренией иногда находят пациентов, у которых еще до болезни проявлялись шизоидные черты, что нельзя считать правилом. Еще в меньшей степени шизоидные люди должны заболевать шизофренией. Большинство обнаруживающих шизоидный характер расстройств личности не становятся психотичными. Правда, существуют связи между шизоидной и параноидной структурами личности.
Шизоиды — это амбивалентные конфликтные личности, которые определяются “психоастеническими пропорциями” (Кречмер) между холодностью и грубостью, с одной стороны, и сверхчувствительностью — с другой.
“Гиперэстетические качества показывают ... как сверхчувствительность и ранимость приводят через повседневные трения жизни к нервозности и наконец к огрубению ... к сложным вспышкам ярости. Астенические качества ... проявляются как острая, активная холодность или пассивная тупость, сужение интересов на ограниченных аутистических зонах, как “толстокожесть” или как непроницаемая бесстрастность. Их непоследовательность — это то нетерпимая безудержность, то более активное расположение духа, их живу честь манифестирует характерологически в разных вариантах: это стальная энергия, строптивое упрямство, педантичность, фанатизм, систематическая последовательность в мышлении и действиях” (Кречмер).
Шизоидам трудно находить естественный контакт с окружающими. Они остаются на расстоянии и страдают от своей изолированности; робки и склонны больше других людей скрывать свое сокровенное. В межчеловеческих отношениях они двойственны и недоверчивы, склонны к внезапным разрывам контактов, что психоаналитически связывается с раннедетскими объектными связями. В сексуальной жизни у них много конфликтов. Часты строгая принципиальность, морализация и фанатическая религиозность.
В семьях шизоидов психопатические и психотические родственники встречаются чаще, чем у других патологических личностей. Из-за этого, а также из-за сложных межчеловеческих отношений в семье, часто вследствие безалаберных отношений с асоциальной средой их детство протекает тяжело. Психоаналитически шизоидную структуру, в том числе неврозы характера, пытаются вывести из стойкого первичного нарциссизма.
К требующим лечения кризам приводят скорее всего сексуальные проблемы (например, импотенция), служебные неудачи и социальные конфликты. Большинство больных мало приспособлено, некоторые замыкаются, как чудаки, другие агрессивно противопоставляют себя обществу. Одни замыкаются на злопамятности, другие стремятся господствовать в обществе или конфликтуют с законом. Структура личности мало меняется в течение жизни и мало доступна психотерапевтическим воздействиям.
Классификация по МКБ 10: F60.1.
Лечением добиваются переработки актуальных конфликтов и улучшения контактности, для чего нужна также тренировка уверенности в себе. Многие шизоиды смирением добиваются лучшего социального приспособления.
Возбудимые личности
Возбудимые люди склонны к аффективным взрывам, сила которых никак не соответствует ничтожности повода. Если у сен-ситивных людей течение реакции определяется ее задержкой (ретенция) и слабой отдачей, то здесь происходит противоположное: аффект не сдерживается или слабо сдерживается и не перерабатывается, он быстро вьыивается наружу в форме сильной разрядки, после которой наступают сожаление и раскаяние. Между этими взрывами личность остается практически без нарушений. Существует короткое замыкание между восприятием и действием. Поэтому говорят об эксплозивных или агрессивных личностях. Для многих взрыв аффекта имеет дурные последствия в виде ранений и повреждений тела. Алкоголь может привести к снятию торможения. Развитие личности на более поздних возрастных этапах менее благоприятно, чем при многих других ее расстройствах.
О значении факторов предрасположения свидетельствует то обстоятельство, что эксплозивный темперамент нередко связан с определенными конституционально-биологическими признаками: атлетическим телосложением, вегетативной лабильностью, вазомоторной неполноценностью и непереносимостью алкоголя. Такая конституция часто встречается в семьях больных эпилепсией. У части возбудимых лиц имеются соответствующие данные ЭЭГ, прежде всего пароксизмальные дизритмии. И все же возбудимые личности ни в коем случае не принадлежат к кругу больных генуинной эпилепсией. Наличие названных симптомов заставляет думать о раннем детском повреждении мозга; причины расстройств личности и готовности к припадкам идентичны. Поздние повреждения мозга должны приниматься во внимание, если у человека, прежде владевшего собой, возникает новая и чуждая личности реакция в форме эксплозивности, как и проявляющиеся другими признаками изменения органического мозгового характера.
Наряду с конституциональными и органическими мозговыми факторами надо обращать внимание на психодинамическую точку зрения, - что взрывы аффектов происходят от неосознанных импульсов побуждений, особенно от вытесненных агрессивных стремлений. Эксплозивность — наиболее частый способ переработки психического напряжения в безвыходной ситуации. Здесь речь меньше идет о своеобразии, чем о выраженности. Классификация: F60.30 по МКБ 10.
Социопатическое / антисоциальное расстройства личности
Основной признак такого расстройства личности — это диссоциативное поведение. Оно определяется не только психологически, как описанные выше расстройства личности, но и криминологически. Частота: распространенность среди мужчин 3 % и 1 % у женщин. Зависимость от социального класса не определяется.
Психологически оно характеризуется недостаточной способностью учиться на собственном опыте. Такие люди меньше других переживают о вредных последствиях собственного поведения, особенно от социальных последствий. Наказания их не устрашают. Антисоциальные личности мало заботятся об устранении неблагоприятных последствий своего поведения, что подтверждается экспериментально. Они меньше других реагируют страхом и эмоциональной напряженностью в сложных ситуациях. Этому соответствуют данные психофизиологических исследований (снижен уровень возбудимости вегетативной нервной системы, обнаруживаются отчетливо низкие ЭЭГ-частоты).
Генетические исследования показывают повышенную частоту появления и более высокую конкордантность у однояйцовых близнецов. Усыновленные с антисоциальными расстройствами личности чаще обнаруживают сходные расстройства у кровных родственников, чем у приемных родителей. Значение хромосомной аберрации XYY для антисоциального поведения пересматривается.
Имеются и определенные данные о развитии антисоциальных расстройств личности: ранняя потеря родителей, недостаток заботы и внимания матери, антисоциальные отцы, непоследовательные отношения между родителями; усиленная потребность детей привлечь к себе внимание необычным поведением. Возможно, многие социопатические развития находятся в связи с ранним детским госпитализмом (так называемые нарушения почвы), который не всегда идет рука об руку с перечисленными объективными нарушениями ранней детской социальной ситуации, но может вызвать эмоциональные расстройства, казалось бы, в благополучных семьях; этот так называемый семейный госпитализм нередко ускользает в позднем изложении анамнеза.
Уже в детстве часты побеги и кражи. Уходы с уроков — также надежный предиктор более позднего социопатического поведения, которое выявляется около 15 лет, чаще всего в форме делинквентности и употребления алкоголя или наркотиков; учеба к этому времени уже прерывается. Такое течение прогрессирует вплоть до кульминационного пункта в поздней юности или уже у взрослых. После этого может наступить постепенный поворот. В среднем возрасте около 1/3 людей сохраняет антисоциальное поведение, а после 65 лет их уже не встретишь. Классификация: F60.2 по МКБ 10.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52
