Вместе с тем, анализ приведенных данных свидетельствует о достаточно высокой вариабельности изучавшихся показателей как при поступлении и выписке, так и по данным катамнестического исследования. Например, минимальные и максимальные значения тяжести психического состояния при невротических расстройствах составили: при поступлении по шкале "GAF" - 12 и 57 баллов; при выписке - 52 и 76, соответственно. Аналогичная закономерность отмечена и в остальных обследованных группах.
По данным дифференцированного анализа зависимости динамики состояния на госпитальном этапе от клинической структуры ведущего синдрома (табл. 15) установлено, что среднегрупповые показатели снижения выраженности расстройств были наиболее отчетливы при тревожно-фобическом, астено-депрессивном истерическом и депрессивном синдромах (по шкале "GAF" - 29.9, 22.5, 22.0 и 21.0 балла, соответственно). Наименее отчетливой положительная динамика была при истеро-депрессивном синдроме и синдроме эмоционально-волевой неустойчивости (17.5 и 15.9 балла). Однако, достоверные различия (p<0.05) выявлены лишь между тревожно-фобическим и астено-депрессивным синдромами с одной стороны, и синдромом ЭВН – с другой.
Следует, впрочем, подчеркнуть, что при индивидуальном анализе состояния указанные среднегрупповые закономерности отмечались не всегда. Например, в отдельных случаях при тревожно-фобическом синдроме улучшение состояния составило только 3 балла (по шкале "GAF"), в то время как при синдроме ЭВН этот показатель достигал 48 баллов.
В целом, во всех выделенных группах достоверно отмечена отчетливая положительная динамика состояния за период лечения.
Данные дифференцированного анализа динамики состояния к моменту катамнестического исследования в зависимости от синдромологической структуры заболевания показывают (рис. 6), что среднегрупповые показатели улучшения были наиболее выражены при депрессивных и истеро-депрессивных проявлениях (по шкале "GAF": 65.4 балла при выписке из стационара и 71.1 балла при катамнестическом обследовании и 60.0 балла при выписке и 65.2 балла катамнестически, соответственно). При тревожно-фобическом и истерическом синдромах наблюдалась отрицательная среднегрупповая динамика. Так, если на момент выписки показатели по шкале "GAF" при тревожно-фобическом и истерическом синдромах составили 59.2 и 54.0 балла, то при проведении катамнестического исследования они равнялись 44.3 и 48.0 балла, соответственно. Наименее отчетливой динамика состояния была при астено-депрессивном синдроме (61.4 балла при выписке и 61.0 балла в катамнезе). Синдром эмоционально-волевой неустойчивости характеризовался незначительно выраженной, но устойчивой положительной динамикой (52.1 балла при выписке и 55.0 балла при катамнестическом исследовании).
Данные о зависимости показателей уровневой оценки психического состояния при катамнестическом исследовании от длительности катамнестического наблюдения приведены в табл. 16. Как следует из приведенных данных, по мере увеличения длительности катамнестического наблюдения во всех группах отмечается тенденция к ухудшению состояния, причем, наиболее отчетливо это прослеживается у больных с органическими психическими расстройствами. Так, если в группе со сроком катамнеза до 5 лет среднегрупповой показатель по шкале "GAF" составил 61.8 балла, при сроке от 5 до 10 лет – 54.5, а при сроке более 10 лет – 51.6 балла. Менее отчетливо эта динамика наблюдается в группах с невротическими и личностными расстройствами, причем, если в первой максимальный показатель (66.1 балла) отмечен в выборке больных со сроками катамнеза от 5 до 10 лет и после этого стал существенно ниже (53.1 балла), то во второй при сроке наблюдения более 10 лет он несколько увеличился по сравнению с предыдущим (55.4 и 51.8 балла, соответственно). Впрочем, это увеличение не было статистически достоверным.
Рис. 6. Выраженность психопатологических проявлений по шкале "GAF" у больных с различной синдромальной структурой
Представленные сведения подтверждаются результатами корреляционного анализа, по данным которого коэффициент корреляции между сроком катамнеза и показателем по шкале "GAF" составил для группы невротических расстройств rr=-0.2 (р<0.05), для группы расстройств личности rr=-0.35 (р<0.05), а для группы органической патологии rr=-0.45 (р<0.05). В целом, для всей выборки больных коэффициент корреляции составил rr=-0.3 (р<0.05). Таким образом, приведенные данные указывают на нарастание выраженности психических расстройств по мере увеличения срока, прошедшего с момента увольнения военнослужащих из ВС.
Таблица 16 Выраженность психических расстройств при различных сроках катамнеза
|
Длительность катамнеза |
Группы психических расстройств |
|||
|
Невротические |
Личностные |
Органические |
Всего |
|
|
менее 5 лет (группа 1) X X min X max |
N=25 64,6+6,7 3 17 88 |
N=23 62,0+5,6 2 42 82 |
N=10 58,2+14,4 3 34 85 |
N=58 61,8+3,4 3 17 88 |
|
от 5 до 10 лет (группа 2) X X min X max |
N=15 66,1+9,2 3 46 84 |
N=9 51,8+9,9 32 77 |
N=7 53,0+9,4 3 43 63 |
N=31 54,5+6,8 3 32 84 |
|
Более 10 лет (группа 3) X X min X max |
N=8 53,1+8,21,2 40 68 |
N=16 55,4+8,2 37 72 |
N=3 42,5+8,31,2 38 52 |
N=27 51,6+7,81,2 37 68 |
Примечания: N – количество обследованных в данной группе, Х – среднее значение показателя выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах, X min – минимальное значение выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах; X max – максимальное значение выраженности расстройств по шкале "GAF" в баллах 1 – достоверность различий с группой 1 p<0.05, 2 – достоверность различий с группой 2 p<0.05, 3 – достоверность различий с группой 3 p<0.05
Был проведен также "разведочный" анализ взаимосвязи между интегральным показателем качества социальной адаптации и сроком катамнеза. Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой достоверной корреляционной связи: коэффициент корреляции между указанными показателями составил rr=0.4 (p<0.05). Иначе говоря, при увеличении срока катамнеза качество социального функционирования улучшается, несмотря на нарастание выраженности психических расстройств.
Эти, несколько неожиданные, результаты, вероятно, могут иметь следующие объяснения. Во-первых, больные, уволенные до 1996 г., проходили военно-врачебное освидетельствование на основании положений приказа МО СССР 87 г. № 260, основанном на более строгих критериях диагностики психических расстройств пограничного круга. Следовательно, у этих пациентов отмечались более выраженные, отчетливые психопатологические проявления. Во-вторых, условия жизни последнего десятилетия предъявляют более жесткие требования к личностным адаптационным ресурсам, вследствие чего "ценой" приспособления в социуме лиц с низким резервом адаптации является стабилизация болезненных состояний. Третьим возможным объяснением может служить особенность обследованной выборки: более охотно давали согласие на катамнестическое обследование именно пациенты с сохраняющимися болезненными проявлениями.
Обобщая изложенные выше сведения, следует заключить, что выявлена определенная зависимость динамики состояния военнослужащих от клинической структуры пограничных психических расстройств (т.е., от характеристик состояния по феноменологической диагностической оси), их выраженности по данным экспертной оценки (уровневая ось диагностики) и срока катамнеза, требующая, однако, индивидуального уточнения в каждом конкретном случае. Поэтому на следующих этапах работы был проведен динамический анализ субъективных показателей выраженности расстройств.
4.2 Симптоматология пограничных психических расстройств по данным субъективной оценки состояния
Как указывалось выше, симптоматология пограничных расстройств изучалась на основании данных самооценки больных по методикам "НПА", "SCL-90-R". При этом проводился сравнительный анализ показателей в зависимости от этиологии расстройств. Во всех обследованных группах изученные показатели характеризовались значительной вариабельностью, что отражает индивидуальные различия в клинической картине заболевания. Однако при рассмотрении среднегрупповых значений этих показателей нами были выявлены определенные закономерности. Так, по данным теста SCL-90-R (табл. 17), достоверные (р<0.05) различия отмечены: между невротическими и личностными расстройствами – по показателям соматизации, тревожности и враждебности; между невротическими и органическими расстройствами, а также между личностной и органической патологией – по шкалам соматизации, депрессии, тревожности, паранойяльных симптомов и психотизма. Максимальная выраженность психопатологических проявлений была выявлена в группе лиц с органическими расстройствами (индекс общей тяжести GSI – 1.6 балла; общее число утвердительных ответов PST – 64.0 балла и индекс наличного симптоматического дистресса PSDI – 2.2 балла), а минимальная – у лиц с патологией личности (GSI – 0.8 балла; PST – 45.9 и PSDI – 1.4 балла), причем достоверные отличия отмечены также между группами невротических расстройств, с одной стороны, и личностных и органических – с другой (р<0.05).
При сравнении с нормативными параметрами, катамнестические показатели по этому тесту в группе лиц с невротическими расстройствами превышали по всем шкалам аналогичные, рассчитанные как для здоровых лиц, так и для больных неврозами после лечения, однако оказались ниже, чем у больных неврозами до лечения. В группе больных с патологией личности отмечено превышение уровней, характерных для здоровых лиц по всем шкалам. Однако, эти параметры были ниже, чем нормативные для лиц с неврозами после лечения по шкалам соматизации, тревоги и выше – по шкалам враждебности и паранойяльного мышления. У лиц с органической патологией выраженность расстройств по всем показателям была большей даже чем у лиц с неврозами до лечения, за исключением шкал обсессивно-компульсивных расстройств и фобической тревожности.
Таблица 17 Симптоматология пограничных психических расстройств(по данным теста SCL-90-R)
|
Показатели |
Группы психических расстройств |
||
|
Невротические расстройства |
Личностные расстройства |
Органические психические расстройства |
|
|
Соматизация |
1.02+0,211 |
0.60+0.2722 |
1.96+0.1633 |
|
Обсессивно-компульсивные расстройства |
0.93+0,30 |
0.91+0.32 |
1.15+0.40 |
|
Межличностная сенситивность |
1.07+0,33 |
1.05+0.45 |
1.67+0.35 |
|
Депрессия |
0.91+0,27 |
0.72+0.2722 |
1.69+0.523 |
|
Тревожность |
1.06+0,231 |
0.68+0.2822 |
2.3+0.4133 |
|
Враждебность |
0.81+0,2811 |
1.46+0.35 |
1.25+0.66 |
|
Фобическая тревожность |
0.85+0,38 |
0.55+0.22 |
0.79+0.27 |
|
Паранойяльные симптомы |
0.91+0,29 |
1.20+0.442 |
2.08+0.2833 |
|
Психотизм |
0.56+0,21 |
0.59+0.232 |
1.2+0.193 |
|
GSI |
0.89+0.24 3 |
0.77+0.24 3 |
1.62+0.63 1,2 |
|
PST |
42.14+11.16 3 |
45.88+12.67 3 |
64.0+4.59 1,2 |
|
PSDI |
1.55+0.24 3 |
1.37+0.18 3 |
2.23+0.72 1,2 |
Примечания: GSI – индекс общей тяжести, PST – общее число утвердительных ответов, PSDI – индекс наличного симптоматического дистресса; 1 – достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p<0.05; 11 – достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p<0.005; 2 – личностных расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.05; 22 – личностных расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.005; 3 – невротических расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.05; 33 – невротических расстройств и психических расстройств органического генеза p<0.005.
Таким образом, патология невротического круга характеризовалась симптомокомплексом, включающим высокие уровни соматизации и тревоги при низкой враждебности. Личностная патология отличалась обратным соотношением – высокой враждебностью при низких уровнях соматизации и тревоги. В случае же органических расстройств, одновременное сосуществование признаков невротических (соматизация, тревога и т.д.) и личностных (враждебности, паранойяльности) расстройств, определило значительное повышение выраженности всех психопатологических проявлений.
Анализ результатов по тесту НПА (табл. 18) выявил следующие значимые различия: между группами невротических и личностных расстройств – по кластерам астении, тревожно-фобических расстройств, депрессии и межличностным проблемам; между группами личностных и органических расстройств – по всем кластерам, кроме межличностных проблем; между группами невротических и органических расстройств – также по всем кластерам, кроме астении и депрессии.
Суммарные показатели по этому тесту в группе невротических расстройств составили 24.8 балла, в группе больных с патологией личности 17.6 балла, а при органических психических расстройствах 49.5 балла. Таким образом, больные с патологией личности также субъективно оценивали свое состояние как наименее тяжелое, а с органическими расстройствами – как плохое, при этом последняя группа достоверно отличалась от двух других.
Эти данные в значительной степени согласуются с рассмотренными выше результатами теста SCL, что подчеркивает характерные отличия каждой из групп расстройств. Вместе с тем, нельзя не обратить внимание на данные о меньшей выраженности симптомов в группе лиц с патологией личности. Необходимо, однако, подчеркнуть, что использованные тесты ориентированы, преимущественно, на анализ жалоб, а не поведенческих коррелятов психических расстройств, чем, возможно, и объясняется указанный феномен.
Таблица 18 Симптоматология психопатологических проявлений по данным теста НПА
|
Показатели |
Группы психических расстройств |
||
|
Невротические расстройства |
Личностные расстройства |
Органические психические расстройства |
|
|
Астения |
1.5+0.3 1 |
0.6+0.1 22 |
1.9+0.4 |
|
Эмоциональная лабильность |
1.2+0.3 |
0.7+0.22 |
2.1+0.3 3 |
|
Тревожно-фобические расстройства |
1.1+0.3 1 |
0.6+0.2 22 |
1.8+0.3 3 |
|
Депрессия |
1.3+0.2 1 |
0.4+0.1 22 |
1.6+0.1 |
|
Вегетативные расстройства |
0.8+0.3 |
0.6+0.2 22 |
1.9+0.4 3 |
|
Межличностные проблемы |
1.0+0.4 1 |
1.8+0.1 |
1.8+0.4 3 |
|
Суммарный показатель |
24.8+8.6 2,3 |
17.6+1.4 3 |
49.5+4.5 |
Примечания: 1 – достоверность различий с между группами невротических и личностных расстройств р<0.05; 2 – достоверность различий между группами личностных и органических расстройств р<0.05; 22 – достоверность различий между группами личностных и органических расстройств р<0.005; 3 – достоверность различий между группами невротических и органических расстройств р<0.05
Сопоставление результатов самооценки больных и экспертных заключений о тяжести состояния по шкале "GAF", показывает, что невротические расстройства характеризовались меньшей выраженностью объективных и большей – субъективных патологических проявлений; расстройства личности – обратным соотношением и, наконец, патология резидуально-органического генеза – сочетанием максимальной тяжести как объективных, так и субъективных расстройств. Иначе говоря, если при патологии невротического круга основными являются субъективные переживания, проецирующиеся во "внутреннее" пространство, то при расстройствах личности психопатологические феномены экстраполируются большей частью вовне, в объективное пространство, в сферу поведенческих нарушений. Однако, эти различия не столько разделяют, сколько объединяют эти расстройства в родственную по механизмам динамики группу. При органических психических расстройствах сочетание этих механизмов (за счет взаимоотягощающего влияния) приводит к существенному нарушению основных сфер функционирования и низкой социальной адаптации больных, результаты изучения которых представлены ниже.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
