Рис. 8. Частота максимальных показателей СА у больных с минимальной выраженностью расстройств при выписке из стационара
Полученные при проведении корреляционного анализа коэффициенты (табл. 27, 28) подтверждают изложенные выше положения о наличии взаимосвязи между выраженностью расстройств на госпитальном этапе заболевания и качеством социальной адаптации в дальнейшем. При этом, более отчетливое влияние тяжесть состояния оказывает на уровень СА при органических и личностных расстройствах, а выраженность расстройств при выписке является более значимой, чем при поступлении в стационар.
Выявленные тенденции, достаточно убедительные при рассмотрении в рамках среднегрупповых показателей, не всегда, впрочем, подтверждаются при анализе конкретных случаев заболевания, что можно проиллюстрировать следующими клиническими наблюдениями.
Клиническое наблюдение № 3.
Больной К., 1979 г.р., военно-учетная специальность – водитель. Направлен на госпитализацию в связи с суицидальными действиями.
Из анамнеза: старший из двух детей в достаточно благополучной семье. Сформировался живым, общительным, отзывчивым, ранимым, обидчивым. В школу пошел вовремя, успешно окончил 9 классов. В ПТУ получил специальность водителя. На военную службу пошел "без желания", однако, жалоб на призывной комиссии не предъявлял. В воинской части к новым условиям адаптировался с трудом, тяготился нахождением в воинском коллективе; отношений с сослуживцами построить не сумел в силу замкнутости, необщительности; жил обособленно, уединенно. По месту службы характеризуется как дисциплинированный, исполнительный, по характеру "тихий, спокойный, даже замкнутый". Настоящее заболевание связывает с судом, на котором выступал свидетелем по обвинению сослуживца в неуставных взаимоотношениях и получением негативных известий от родственников. На этом фоне отметил появление тревоги, разнообразных навязчивых страхов и необоснованных опасений, раздражительности, нарушения сна. Стойко снизилось настроение, ухудшилась работоспособность, "стал хуже понимать, что говорят командиры", что нашло отражение в характеризующих документах: "неудовлетворительно усваивает материал боевой подготовки, требования уставов ВС РФ". Выхода из сложившейся ситуации не видел. На фоне чувства безысходности, бесперспективности, находясь на дежурстве в ночное время, нанес более 10 самопорезов лезвием на левом предплечье. Направлен на стационарное лечение и освидетельствование в психиатрическое отделение.
При госпитализации пытался пронести с собой лезвие, так как "не знал, что здесь со мной будет". В отделении наблюдались утомляемость, астенизированность. При разговоре на эмоционально значимую тему становился тревожным, речь – экспрессивной. Отмечалась неустойчивость внимания, рассеянность, эмоциональная лабильность, легкость возникновения аффективных реакций при психогенных нагрузках, которые, однако, быстро истощались. Был погружен в свои переживания, фиксирован на негативных эпизодах службы. К продолжению службы относился негативно, в случае возвращения в часть угрожал повторным суицидом. В отделении время проводил в пределах палаты, отличаясь необщительностью, безынициативностью. В процессе обследования у больного было диагностировано невротическое состояние с умеренно выраженным, стойким астено-депрессивным синдромом. Комиссован по ст. 17-"б" гр. II ПП РФ 1995 г. № 390. К моменту выписки состояние в значительной степени стабилизировалось, отчетливых признаков психических расстройств не обнаруживал.
Катамнез: спустя полгода после возвращения домой, в течение которых не работал и не учился, отметил возникновение приступов паники при нахождении в местах скопления людей (в очередях, метро и т.п.), сопровождавшихся удушьем, сердцебиением, страхом "сойти с ума". Прекратил контакты со знакомыми – "все равно не могу никуда пойти", общается только с родителями, однако, даже по дому помогает только после уговоров. Капризен, плаксив, раздражителен, в своем состоянии обвиняет сослуживцев и сам факт военной службы. Попыток найти работу не предпринимает, все свободное время занят чтением детских сказок. За медицинской помощью не обращался.
Состояние больного при госпитализации оценивалось на основании наличия суицидальных действий по шкале "GAF" в 18 баллов, а при выписке – 78 баллов. Однако, несмотря на низкую выраженность расстройств при выписке катамнестически состояние характеризовалось усугублением выраженности психических нарушений и было оценено в 43 балла. При этом, отмечены крайне низкие уровни социальной адаптации, практически, во всех сферах функционирования (образование – 2 балла, производственные отношения – 1 балл, семейные отношения – 3 балла), межличностные отношения и досуг – 2 балла, общее отношение к жизни – 2 балла).
Иную динамику пограничных психических расстройств мы наблюдали в следующем случае.
Клиническое наблюдение № 4.
Больной Ф., 1979 г.р., военно-учетная специальность – водитель. Направлен на госпитализацию в связи с трудностями адаптации к военной службе, суицидальными действиями.
Из анамнеза: родился семимесячным, в раннем развитии несколько отставал от сверстников. С детства добрый, легкоранимый, склонный к одиночеству и "романтическим переживаниям". В школу пошел в 7 лет, учился хорошо, окончил 11 классов, 1 курс экономического факультета университета. Служить пошел с желанием, "хотел развить волевые качества", усовершенствоваться физически, пройти "школу жизни". По собственной просьбе ыбл направлен в десантно-штурмовую роту бригады морской пехоты. В части не сложились взаимоотношения с сослуживцами: был воспринят как слабовольный, слабохарактерный, не умеющий постоять за себя, недостойный служить в данном подразделении. Поддержки и понимания со стороны командования не нашел. Подвергался моральным издевательствам и притеснениям, был одинок, стал "изгоем". На этом фоне возник глубокий психологический конфликт: испытывал чувство горького разочарования, "убедился" в своей несостоятельности, был "поражен и испуган" проявлениями агрессии. Стал тревожен, тосклив, подавлен, возникли полиморфные фобические проявлений (высоты, темноты, собак). Из создавшегося положения выхода не видел, отчаялся найти помощь, избегал любых социальных контактов. Появились суицидальные мысли, лезвием нанес множественные глубокие самопорезы левого предплечья. После безуспешного лечения в лазарете части с согласия больного был направлен в психиатрическое отделение для обследования и решения экспертных вопросов. При поступлении отмечались выраженная эмоциональная лабильность, тоскливо-тревожный фон настроения. Был фиксирован на собственной несостоятельности, "моральной слабости", при обсуждении которой становился слезливым. Высказывал опасения по поводу возможности генерализации фобий: "опасаюсь, что теперь всю жизнь буду всего бояться…". В отделении был погружен в свои переживания, фиксирован на негативных эпизодах службы, держался замкнуто, одиноко. Несмотря на разрешившуюся ситуацию, обнаруживал суицидальные тенденции. Комиссован по ст. 17-"б" гр. II Приказа МО РФ 1995 г. № 315 с диагнозом "затяжное невротическое состояние с умеренно выраженным астено-депрессивным синдромом". При выписке сохранялись умеренные проявления фобического и депрессивного синдромов.
Катамнез: после увольнения в течение месяца отмечал наличие кошмарных сновидений, которые вскоре прекратились. Иных психопатологических проявлений не выявлялось. Продолжил обучение в институте, одновременно работая экспедитором. Материальным положением доволен. Живет гражданским браком с девушкой в ее квартире, подали с ней заявление в ЗАГС. С родителями сохраняет дружеские отношения. Поддерживает широкий круг контактов с друзьями, в свободное время увлекается веб-дизайном.
У данного больного, несмотря на большую, по сравнению с больным К. (клиническое наблюдение 4) выраженность симптоматики при выписке (56 баллов по шкале "GAF") отмечена отчетливая положительная динамика в катамнезе (до 85 баллов по шкале "GAF") при высоких оценках функционирования во всех сферах жизни.
При сравнительном рассмотрении данных клинических примеров можно отметить, что, несмотря на идентичность диагнозов и близость синдромологической структуры заболевания, выраженность расстройств при выписке из стационара у этих больных была различной. При этом, вопреки ожиданиям, у пациента с большей тяжестью состояния при выписке катамнестические показатели оказались более благополучными, что подтверждает вывод об относительной недостаточности уровневой диагностики, и, в первую очередь, при невротических расстройствах.
Резюмируя содержание этой главы, следует подчеркнуть, что выявленные различия между исследуемыми группами позволяют сформулировать заключение о неустойчивости психических нарушений на инициальном этапе заболевания, в течение которого клинические проявления болезни характеризуются лабильностью психического состояния во всех группах. В то же время, изучение последующего течения расстройств свидетельствует об отчетливых тенденциях к стабилизации психического состояния. При этом неблагоприятный прогноз чаще отмечается в группе больных с органической патологией, а более отчетливая положительная динамика – у лиц с расстройствами личности. Вместе с тем, существенное прогностическое значение имеет и уровневая оценка состояния больных, как по объективным, так и по субъективным показателям, причем, основное значение имеют показатели на момент выписки. Однако, данные положения верны лишь при анализе среднегрупповых показателей, оценке достаточно больших групп больных, т.е. имеют только статистически вероятностное значение, и требуют уточнения в каждом индивидуальном случае.
Приведенные среднегрупповые данные свидетельствуют о том, что дополнение нозологической диагностики уровневой оценкой способствует более дифференцированному анализу психического состояния больных. Однако, даже сочетанное использование проанализированных параметров прогноза состояния, которые относятся к феноменологической и уровневой диагностическим осям, не всегда способствует оптимизации прогностической оценки. Поэтому, на следующем этапе работы нами изучалась значимость функциональной диагностической оси для прогностической оценки состояния при пограничных психических расстройствах.
ГЛАВА V. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Феноменологическая и уровневая диагностические оси не всегда, как было показано в предыдущих главах, предопределяют прогноз пограничных психических расстройств. Поэтому, на следующем этапе работы были проанализированы другие характеристики, способствующие индивидуализации прогностических оценок. В качестве таких характеристик изучалось влияние особенностей адаптивного поведения больных (в первую очередь, типа приспособительного поведения, как интегрального показателя адаптационного реагирования личности) на последующее течение заболевания.
Для уточнения диагностических критериев типов приспособительного поведения (ТПП) нами исследовались их различные экспериментально-психологические маркеры, распространенность отдельных ТПП у больных пограничными психическими расстройствами, а также их влияние на показатели исхода пограничных состояний.
Заключение о типе приспособительного поведения, который рассматривается в литературе как главная оценочная категория при проведении функционально-диагностических исследований в психиатрической клинике, выносилось трижды: при поступлении, выписке и на этапе катамнестического обследования. Подобный подход был предпринят с целью изучения динамических характеристик ТПП, не в полной мере освещенного в литературных источниках. Наконец, оценивались показатели катамнеза пограничных расстройств у лиц с различными типами приспособительного поведения.
В соответствии с общепринятыми критериями, приведенными в главе 2, в качестве основных выделялись конструктивный (КТПП), регрессивный (РТПП) и дезадаптивный (ДТПП) типы приспособительного поведения. Больным, особенности поведенческого реагирования которых не соответствовали критериям ни одного из выше указанных вариантов (либо характеризовались сложным сочетанием признаков, типичных для всех них), выносилось заключение о неопределенном (НТПП) типе приспособительного поведения. При этом, результаты нозологической и синдромальной диагностики, т.е. феноменологические характеристики состояния, при формулировании функционального диагноза не учитывались.
5.1 Экспериментально-психологические маркеры типа приспособительного поведения
К числу наименее разработанных вопросов в рамках функциональной диагностики в психиатрии относятся, как указывалось в главе 1, проблемы верификации диагностических заключений о типе приспособительного поведения. Поэтому, рассматривая ТПП, как один из интегральных векторов адаптивного психологического функционирования, мы изучали соотношение психологических особенностей больных и отдельных типов приспособительного поведения.
В числе наиболее информативных подходов по изучению психологической адаптации большинством авторов рассматриваются, как следует из литературного обзора, методы диагностики мотивации и направленности личностных установок, в частности, основанные на измерении "уровня субъективного контроля" (интернальности), а также показатели, характеризующие уровни тревожности, психологической защиты и копинг-поведения. Результаты применения теста "Уровень субъективного контроля" ("УСК"), опросника Спилбергера-Ханина, теста "Индекс жизненного стиля" ("ИЖС") и опросника "Индикатор копинг-стратегий" сопоставлялись нами с данными феноменологической диагностики типа приспособительного поведения, осуществлявшей клиническим методом.
При рассмотрении соотношения ТПП и характеристик локуса контроля (табл. 29) выявлено, что наиболее высокие показатели по шкалам общей интернальности (5.06 балла), интернальности в области достижений (6.06 балла) и здоровья (6.71 балла) отмечены в катамнезе больных с конструктивным типом приспособительного поведения. У лиц с дезадаптивным ТПП выявлялись близкие к таковым у пациентов с КТПП показатели по шкалам общей интернальности (4.71 балла), а также интернальности в области достижений (5.29 балла) и неудач (5.43 балла). В этой группе выявлены демонстрировали наиболее высокие показатели по шкале семейных отношений (6.0 балла), однако, при этом отмечены низкие уровни личностной ответственности в области производственных и межличностных отношений. Пациенты с РТПП характеризовались наиболее высокой полезависимостью по большинству шкал, что свидетельствует об их низкой социальной активности и личностной ответственности. При этом, достоверные (p<0.05) различия отмечены: по шкале общей интернальности - между группами КТПП и РТПП; по шкале интернальности в области достижений - между группами КТПП и ДТПП, с одной стороны, и РТПП и НТПП – с другой; по шкале интернальности в области семейных отношений – между ДТПП и КТПП, РТПП и НТПП; в сфере межличностных отношений – между НТПП с одной стороны и РТПП и ДТПП с другой; в области отношения к здоровью – между КТПП и ДТПП, с одной стороны, и РТПП – с другой.
Анализ соотношения типов приспособительного поведения и тревожности (табл. 30) свидетельствует, что у больных с регрессивным ТПП наблюдались наиболее высокие среднегрупповые показатели тревожности: умеренные (более 35 баллов) показатели по шкале реактивной тревоги и высокие (более 45 баллов) по шкале личностной тревожности. При этом, данная группа достоверно (р<0.05) отличалась от обследуемых с конструктивным и дезадаптивным типами приспособительного поведения.
Таблица 30 Показатели тревожности (в баллах по тесту Спилбергера-Ханина) у больных с различными типами приспособительного поведения
|
Тип приспособительного поведения |
Реактивная тревожность |
Личностная тревожность |
|
КТПП |
21.3+4.1 1 |
34.9+3.2 11 |
|
РТПП |
35.2+5.2 |
47.0+4.7 |
|
ДТПП |
23.9+7.3 11 |
35.9+1.6 11 |
|
НТПП |
25.3+5.3 1 |
38.5+7.7 |
Примечание: 1 – достоверность различий по сравнению с группой регрессивного типа приспособительного поведения р<0,05; 11 – достоверность различий по сравнению с группой регрессивного типа приспособительного поведения р<0,005
Результаты изучения особенностей функционирования механизмов психологической защиты на базе применения теста "Индекс жизненного стиля" представлены в табл. 31.
Анализ соотношения "тип приспособительного поведения – механизмы психологической защиты" показывает, что наиболее низкие показатели напряженности функционирования МПЗ отмечаются в группе лиц с КТПП, что свидетельствует об их эффективности. Эта группа, как следует из рис. 9, также характеризовалась преобладанием "зрелых" механизмов психологической защиты (в частности, компенсации – 71.7 процентиля и интеллектуализации - 65.3 процентиля) над "примитивными" (вытеснением, регрессией). При этом, различия с другими группами по последним показателям были статистически достоверными (p<0.05). У больных с регрессивным ТПП из МПЗ преобладала регрессия (82.6 процентиля), что связанно, согласно психоэволюционной теории Р.Плутчика, с постоянной потребностью в корригирующем влиянии внешней среды. Дезадаптивный тип приспособительного поведения характеризовался высоким уровнем замещения (76.0 процентиля), что отражает чрезмерную агрессивность и враждебность больных. Наконец, НТПП характеризовался преобладанием отрицания (71.8 процентиля), свидетельствующим о высоком уровне демонстративности. Вместе с тем, неконструктивные типы приспособительного поведения характеризовались дискордантным сочетанием механизмов защиты, препятствующим осознаванию неприемлемой для личности информации и механизмов, переструктурирующих эту информацию.
Таблица 31 Показатели психологической защиты (по тесту "Индекс жизненного стиля") у больных с разными типами приспособительного поведения (в процентилях)
|
Механизмы психологической защиты |
Тип приспособительного поведения |
|||
|
КТПП |
РТПП |
ДТПП |
НТПП |
|
|
Отрицание |
59.4+12.5 |
63.5+11.2 |
58.9+13.6 |
71.8+20.2 |
|
Вытеснение |
38.8+12.82,4 |
65.4+13.2 |
48.1+17.1 |
62.5+16.2 |
|
Регрессия |
50.5+13.12 |
82.6+12.21,4 |
67.3+9.8 |
51.5+29.9 |
|
Компенсация |
71.7+16.2 |
70.5+13.2 |
68.4+16.1 |
55.5+23.4 |
|
Проекция |
36.3+12.4 |
49.9+15.5 |
40.1+15.6 |
39.5+27.1 |
|
Замещение |
38.5+17.52,3 |
65.8+13.3 |
76.0+19.4 |
46.4 +20.2 |
|
Интеллектуализация |
65.3+16.0 |
61.6+10.7 |
50.6+20.6 |
60.4+22.6 |
|
Реактивное образование |
38.1+16.43 |
45.9+12.73 |
66.4+12.9 |
55.3+28.0 |
|
Степень напряженности защиты |
48.8 +5.22,3 |
63.2+7.8 |
61.4+5.9 |
53.6+25.9 |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
