1.2.2 Прогностическая значимость психопатологических проявлений (феноменологическая диагностическая ось)
Основой подавляющего большинства современных работ по изучению теоретических и прикладных проблем пограничной психиатрии является использование клинико-психопатологического метода. Считается, что он остается "единственным общепризнанным и надежным диагностическим инструментом, основывающемся на феноменологическом анализе состояния" (Костюк Г.П., Рустанович А.В. 2000). Однако, анализ данных катамнеза как отдельных нозологических форм, так и групп патологии, приводящихся в литературе, показывает их заметную противоречивость и, скорее, поднимает новые вопросы, нежели освещает проблему прогноза различных форм ППР и их сочетаний. В частности, в катамнестическом исследовании М.А.Лебедева (1995) описывается патоморфоз пограничной патологии в виде преобладания невротических развитий и краевых психопатий над невротическими и патохарактерологическими реакциями у лиц молодого возраста. В то же время, Е.К.Неганова (2000) не обнаруживают психических расстройств в катамнезе более, чем 70 % лиц из аналогичной выборки пациентов.
По результатам катамнестического изучения невротических расстройств считается, что в целом они имеют благоприятное течение с исходом в выздоровление от 63-68% (Яковлева Е.К., Зачепицкий Р.А., 1961; Круглова Л.И., 1972; Абабков В.А., 1981; Семке В.Я., 1999) до 81% (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988) наблюдений. В тоже время, ряд исследователей приводят данные о противоположном типе течения этой патологии: так, A.Binitie (1981) выявила, что практическое выздоровление имело место лишь 1/3 больных. Эндогенные расстройства в исходе патологии, первоначально рассматривавшейся, как "пограничная", выявляются авторами приблизительно в 10-20 % случаев (Круглова Л.И., 1972; Bratfos O., Haug J.O., 1966; Ernst K., Spring L., Streiff B., 1967).
В результате изучения 5-летнего катамнеза больных неврозами H.Seivewright, P.Tyrer и T.Johnson (1998) выявили благоприятный исход у 60% обследованных. Оставшиеся были либо систематически нетрудоспособны, либо инвалидизированы, при этом предикторами неблагополучного прогноза явились поздний возраст, частое развитие рецидивов, наличие личностных расстройств при поступлении, тип ведущего синдрома при поступлении и выраженность психопатологических расстройств. В тоже время, в лонгитудинальном исследовании J.G.Looney и E.K.Gunderson (1979) установлено, что неврозы по исходам, практически, не отличались от других диагностических групп. Поэтому авторы делают вывод о целесообразности пересмотра диагностических критериев этой нозологической единицы. К аналогичным выводам пришли W.Gaebel и A.Pietzcker (1984), не обнаружившие значимой разницы в характере исходов, частоте повторных госпитализаций и социальном функционировании между больными с эндогенными расстройствами и пациентами с неврозами.
При депрессивном неврозе многими авторами отмечается высокий риск рецидивирующего течения, при этом практически подавляющее большинство пациентов болеет пожизненно: средняя длительность заболевания у них составляет около 30 лет (Parker G. et al., 1988; The WPA Dysthymia Working Group. 1995; Shelton R.C. et al., 1997; Klein D.N. et al., 2000). Установлено преобладание затяжного типа течения при обсессивно-фобических и истерических расстройствах; ни особенности лечения, ни его длительность, при этом, не являются факторами, определяющими прогноз (Bouchal M., Skoda C., 1991; Seivewright N., Tyrer P., Ferguson B., Murphy S., Johnson T. 2000; Lecrubier Y., Ustun T.B., 1998; Ballenger J.C., 1998; McCusker J, et al., 2000; O'Rourke D. et al., 1996). Наличие диаметрально противоположных (от максимально благоприятных до, практически, тотальной инвалидизации) катамнестические оценки тревожных расстройств, по данных различных исследований, отмечает и А.М.Андреев (1999). Лишь невротические "неспецифические расстройства" отличались относительной кратковременностью и "мягкостью" течения (Gunderson E., Hourani L.L., 2001).
Феноменологическая картина "военных неврозов" отличается более сложной структурой, включающей выраженные аффективные и особенно поведенческие нарушения, а также отсутствием внутреннего конфликта, психологической понятностью и "примитивизмом" переживаний и внешних проявлений болезни, отчетливой зависимостью развития, течения и редукции симптоматики от ситуационно-средовых факторов (Уразов С.Х., Доровских И.В. 1998; Михайлов Б.В., Астанов Ю.Н., 2001). Однако, мнения об их исходах также весьма различны: часть авторов сообщает о быстром и стабильном выздоровление (Палатов С.Ю., 1999, Неганова Е.А., 2000), в то время, как в ряде других исследований утверждается обратное (Койстрик К.Н. и соавт., 2002; Looney J.G., Gunderson E.K., 1979; Gunderson E., Hourani L.L., 2001).
Значительное число исследователей свидетельствует о патоморфозе современных неврозов: наряду с большей их соматизацией, полисиндромностью, расплывчатостью клинической симптоматики (неврастенические явления с элементами фобий и навязчивостей в сочетании с истерическими проявлениями и т.п.), отмечается увеличение числа больных с депрессивными, фобическими расстройствами, нервной анорексией (Точилов В.А., 1992; Краев В.А., Мусохранов А.Ю., Дубровская М.К., 2000). Выявлена отчетливая тенденция к затяжному течению болезни (Гиндикин В.Я., 1997; Семке В.Я., 1999). При этом, "классические" феноменологические проявления часто остаются на "втором плане", являясь "фоновым" уровнем функционирования, в то время как в центре внимания в 50-85 % оказываются ранее не характерные синдромы (Чабан О.С., 2002). При этом, "личность утрачивает свойственные ей ранее формы поведения и взаимоотношения с окружающими, что обусловлено нарастающей недифференцированной аффективностью" (Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994).
На необходимость катамнестической верификации диагноза "психопатия" указывали еще A.Welner et al. (1974), P.R.Slaveny и Mc Hugh P.H. (1974). Действительно, ошибочность диагноза расстройства личности отмечается в 27.5 – 44 % случаев (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995). По данным А.А. Портнова и соавт. (1987), впрочем, этот диагноз не изменялся лишь в 15.9 % случаев, причем, процент диагностических ошибок тем выше, чем в более раннем возрасте установлен диагноз. Контрольные обследования показывают, что диагноз расстройства личности не подтверждается в 70 %, а психогений – в 60 % случаев (Куликов В.В. и соавт., 1998).
Одно из наиболее масштабных катамнестических исследований расстройств личности было проведено R.Tölle (1966). Им показано, что примерно 1/3 патологических личностей остаются таковыми на всю жизнь, но 2/3 пациентов могут достаточно хорошо компенсироваться и обычно выпадают из поля зрения психиатров. Автор указывает, что у одних больных компенсация наступала потому, что патологические черты их психики с годами сглаживались, у других компенсаторно развивались такие "уравновешивающие" черты, как аккуратность и педантичность, адаптация третьих была обусловлена ослаблением интерперсональных и социальных коммуникаций и развитием своеобразной изоляции. Впрочем, клинические варианты психопатий значительно отличались по исходам. Так, состояние депрессивных личностей с течением времени существенно не изменялось, равно как и у большинства (4/5) истерических личностей, а сензитивные психопаты, напротив, довольно успешно компенсировались и выявляли достаточно стабильную социальную адаптацию. У больных с агрессивными и эксплозивными тенденциями выраженность патологических черт личности была весьма стабильной при некотором усилении психопатологических проявлений с наступлением инволюционного периода. Астеническая форма психопатии меньше других поддавалась лечению и ее прогноз был хуже, а при неустойчивой психопатии, наоборот, с годами состояние больных значительно улучшилось.
Несмотря на наличие работ о возможности быстрой компенсации расстройств личности (Wilberg T. et al., 1998), многие авторы подчеркивают неоднозначность приведенных выше результатов. Так, часть исследователей (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995; Шелудько И.Н., 1989; Яненко И.М., 1989; Бесчасный А.А., 1992; Hell D., 1978) отмечают устойчивую компенсацию при неустойчивой психопатии и психопатиях тормозимого круга, в то время, как Б.П.Калачев и соавт. (1978) и Т.Н. Дмитриева (1995) при неустойчивом расстройстве наблюдали обратные результаты. T.Gude и P.Vaglum (2001) вообще не выявили различий в показателях катамнеза при различных клинических вариантах расстройств личности. Впрочем, большинство авторов подчеркивают неблагоприятный прогноз при эмоционально-лабильном расстройстве личности и, в особенности, - при пограничном (Stone M., 1993). Сглаживание психопатических черт с возрастом отмечают П.Б.Ганнушкин (1933), О.В.Кербиков (1971), B.J. Cohen et al. (1994). Трансформация психопатий в психотическое состояние по данным O.Bratfos'а (1970) наступает лишь несколько чаще, чем у здоровых лиц. Об этом же свидетельствуют исследования М.О.Гуревича (1940), И.Л.Кулева (1964), М.И. Буянова (1971).
Катамнестические исследования последствий органического поражения ГМ и, в частности, последствий черепно-мозговой травмы проводились еще классиками психиатрии. В трудах С.С. Корсакова (1901), Э. Крепелина (1912), В.А. Гиляровского (1946) отмечено, что непосредственные результаты лечения острого периода ЧМТ хорошие, но в отдалённом периоде обнаруживаются астено-вегетативные, психопатоподобные и другие расстройства. По данным катамнестических исследований описаны регредиентный, ремиттирующе-прогредиентный и прогредиентный типы течения травматической болезни головного мозга, причем, регредиентное течение клинических проявлений отдаленных последствий ЧМТ при коротком сроке катамнеза, а ремиттирующе-прогредиентное и прогредиентное - при длительном катамнестическом исследовании (Корнилов А.А., 1981).
Неблагоприятная динамика травматической болезни головного мозга (от астенического к апатическому состоянию) описана Д.Е. Мелеховым (1972). Механизм прогредиентного течения ЧМТ в отдалённом периоде Д.Е.Мелехов связывал с сугубо органическими, церебральными факторами – гидроцефалией, вазопатией. В отдалённом периоде ЧМТ отмечался астенический тип психопатизации с раздражительностью, застреваемостью внимания, ипохондричностью, ригидностью, ограничением круга интересов. Эти проявления были положены в основу старого понятия "травматический невроз". Прогрессирующий характер подобной патологии отмечала Г.Е.Сухарева (1959), а В.Н. Судаковым (1989) описаны различные варианты патологического развития личности в отдаленном периоде ЧМТ.
Несмотря на наличие единичных работ, свидетельствующих о преобладании благоприятных исходов патологии резидуально-органического генеза (Бесчасный А.А., 1992; Пушков В.В., 1998; Braverman S.E. et al., 1999), в большинстве современных катамнестических исследований показан весьма неблагоприятный прогноз для этой категории пациентов (Макеев В.И. , 1998; Палатов С.Ю., 1998;. Centers for Disease Control and Prevention, 1997; Sundance P., Cope N., 1998; Hanks R.A. et al., 1999; Sander A.M. et al., 2001; Millis S.R. et al., 2001; Taylor H.G. et al., 2002). На роль преморбидной личности в развитии этих патологических нарушений указывают М.М.Одинак, С.В.Литвинцев и Вознюк И.А. (1996), отмечающие, что "длительно протекающее заболевание постепенно "обрастает" полиморфной невротической симптоматикой, которая усугубляет и потенциирует со своей стороны имеющиеся неврологические симптомы, превращаясь в стойкие патологические комплексы.., хотя их развитие и клиническое формирование могут быть обусловлены не только соматическими факторами, связанными с ЧМТ и ее последствиями, но и с конституционально-личностными особенностями больных, их индивидуальной реакцией на травматическую болезнь, ее психологический и социальный резонанс". К аналогичному выводу приходят M.R. Hibbard et al. (2000), выявившие наличие коморбидных личностных расстройств у 66 % лиц с отдаленными последствиями ЗТМ.
По-прежнему остаются дискутабельными вопросы взаимосвязи между различными формами пограничной патологии, в частности, между непсихотическими органическими и невротическими расстройствами. Значительное число отечественных исследователей, преимущественно стоящих на позициях "нейрофизиологической платформы" (Вейн А.М. и соавт., 1997; Александровский Ю.А., 2000; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002), подчеркивают значение органического компонента в генезе и, следовательно, клинике и динамике неврозов, в то время как представители, психодинамического направления категорически отрицают подобный "биологизаторский" подход (Соколова Е.Т., 1989).
Актуальными остаются и исследования взаимосвязи РЛ и неврозов, так как по выражению S.Taylor, W.J. Livesley (1988) "существует целый ряд клинических образований, формирующихся в связи со стрессорными воздействиями, которые не могут рассматриваться вне контекста расстройств личности". По мнению А.Б.Смулевича (2000), в формировании психогений и невротических состояний расстройства личности выступают не только как фактор предрасположения. Они активно взаимодействуют с позитивными симптомокомплексами в качестве осевых расстройств – реакции в пределах ресурсов личности, реакции с выявлением факультативных личностных свойств и т.п. В целом, часть авторов считают пограничные состояния дименсиональными проявлениями различной выраженности одного типа расстройств (Marteinsdottir I. et al, 2001), другие – обнаруживают вероятностные корреляции между РЛ и синдромологией невротических расстройств (Sanderson W.C. et al., 1994), третьи - не выявляют никакой взаимосвязи (Андреев А.М., 1999; Иванов С.В., Андреев А.М., 2000; Rodrigues T.A. et al., 1995; Okasha A. et al., 1996). Однако, все исследователи сходятся во мнении, что, независимо от типа коморбидности, взаимное сочетание утяжеляет прогноз (Калачев Б.П. и соавт., 1978; Stone М.H, 1993; Tyrer P. et al., 1993; Skodol A.E. et al., 1995). Многие авторы указывают на предпочтительность сочетания определенных форм и единство их этиопатогенетических механизмов, в частности, тревожных и депрессивных расстройств (Skodol A.E. et al., 1995; Ballenger J.C., 1998; Lecrubier Y., Ustan T.B., 1998; Wunderlich U., Bronisch T., Wittchen H.U., 1998), подчеркивая негативную значимость такого сочетания в условиях военной службы (Gunderson E., Hourani L.L., 2001). Описано патопластическое влияние расстройств личности на течение тревожных расстройств (Fava G.A. et al. 1994; Haw C. et al., 2001), выявлена неблагоприятная динамика коморбидных депрессивных и личностных расстройств с выраженной тенденцией к аутоагрессивному поведению (Parker G. Et al., 1988; Andrews G. et al., 1995; Duggan C.F. et al., 1990; Zoccolillo M., 1992; Brodaty H. еt al., 1993; Quinton D. et al., 1995; Cheng A.T. et al., 1997), соматоформной и личностной патологии (Stern J. еt al., 1993), последствий органического поражения головного мозга и депрессии (Viguier D. еt al., 2001). Эти исследования свидетельствуют о сохраняющейся тенденция к поиску характерных соотношений расстройств пограничного регистра, и следовательно, к выделению "прототипов", основывающиеся на "базисных признаках" (Виггинс О., Шварц М., Норко М., 1989), из которых все остальные были бы по К.Ясперсу (1963) "сущностно выводимы".
Противоречивость приведенных литературных данных свидетельствует о необходимости использования иных, нефеноменологических, методов оценки психического состояния, так как диагностика, основанная лишь на нозологической методологии, не всегда может дать достоверный индивидуальный прогноз, поскольку базируется лишь на статистически вероятностных значениях.
1.2.3 Уровневая диагностическая ось
Необходимость количественной оценки психического состояния больных для возможности сравнения течения заболевания при сходных феноменологических проявлениях привела к созданию ряда уровневых шкал. Так, в последних пересмотрах американских систематик психических расстройств (DSM-III-R, 1987; DSM-IY, 1995), введена самостоятельная диагностическая ось (V ось), которая характеризует выраженность (уровень) психических нарушений. Шкала "Обобщенной оценки функционирования" (Global Assessment оf Functioning Scale, "GAF"), используемая в этих классификациях (Y диагностическая ось), рассматривается как независимая по отношению к клиническим шкалам (1-й и 2-й). Оценка психического состояния пациентов по этой оси осуществляется на основе применения модифицированной методики "GAS" ("Интегральная оценочная шкала"), при разработке которой (Endicott J. et al., 1976) были сохранены основные методологические принципы и структура "Шкалы оценки здоровья – болезни" (HSRS), предложенной L.Luborsky (1962). По результатам обобщения многолетнего опыта использования шкалы "HSRS" была подтверждена ее валидность и показано, что "данные "HSRS" коррелируют со степенью адекватности личностного функционирования, выраженностью симптомов, качеством межличностных взаимодействий, а также успешно используются для оценки и предикции эффективности терапии" (Luborsky L., Bachrach H., 1974; Luborsky L., Diguer L., Luborsky E. et al., 1993). Преимуществом "обобщенного измерения" выраженности психических расстройств J.Endicott с соавт. (1976) считают "возможность интегрирования множества психопатологических проявлений в единый, клинически значимый, индекс тяжести заболевания", причем, такая оценка состояния, по их данным, во многих случаях является "более чувствительной, ... чем изучение отдельных психопатологических феноменов".
Следует, впрочем, отметить, что еще относительно недавно в отечественной практике военно-медицинских исследований шкала "GAF", практически, не использовалась, несмотря на признание прогностической значимости подобной оценки состояния больных (Снедков Е.В. и соавт., 1995).
Высокую прогностическую валидность уровневой диагностики при невротических расстройствах подчеркивает значительное число исследователей (Jones S.H. et al., 1995; Ezquiaga E. et al., 1998; Seivewright H. et al., 1998). При этом, отмечается высокая информативность показателей, характеризующих выраженность психических расстройств на момент выписки из стационара (Vetter P., Koller O., 1996). Аналогичные данные получены при изучении расстройств личности (Black D.W. et al., 1997) и органической патологии (Тиганов А.С., 1999; Бесчасный А.А., 2000).
Изучение уровневых характеристик состояния позволяет объективизировать и унифицировать исследования динамики психических расстройств (Chiesa M., Fonagy P., 2000; Abrams R.C. et al., 2001). С этих позиций представляются интересными сведения об усугублении тяжести расстройств при невротической патологии (Шерман М.А., 2000), об особенностях возрастной динамики при расстройствах личности, проявляющихся количественным нарастанием психопатических черт и сопровождающихся, в то же время, сглаживанием, стиранием характерных особенностей, смягчением инициальной симптоматики (Распономарева О. В., 2002). В лонгитюдинальных исследованиях H.Seivewright, P.Tyrer и T.Johnson (2002) отмечено нарастание выраженности психопатологической симптоматики при расстройствах личности кластеров "А" и "С" и смягчение патологических черт при расстройствах кластера "В". Вместе с тем, следует подчеркнуть некоторую неудовлетворенность клиницистов существующими подходами к уровневой диагностике, с чем, в частности, связано продолжение исследований по симплификации существующих диагностических шкал, в первую очередь, при патологии личности (Попов Ю.В., 1994; Tyrer P., Johnson T., 1996). В связи с этим, большое внимание уделяется и разработке методологии уровневой диагностики на основе субъективной оценки состояния. Рядом исследователей показано диагностическое и прогностическое значение сопоставления субъективной оценки выраженности расстройств с показателями экспертной диагностики тяжести психического состояния (Арбузов А.Л., 2002; Gaebel W., Pietzcker A., 1984). К наиболее удобным и валидным инструментам относится разработанный сотрудниками Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева опросник "Нервно-психическая адаптация" (Гурвич И.Н., 1992), который ориентирован на уровневую оценку состояния больных, а также тест "Субъективная оценка состояния" (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001) и опросник выраженности психопатологической симптоматики (Тарабрина Н.В., 2001; Derogatis L.R., 1994). Их использование в клинической практике позволяет, по мнению А.В.Рустановича (1997), в значительной степени устранить субъективизацию в изучении состояния больных.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
