Синдром при выписке	Интегральный показатель социальной адаптации
	> 3.5		2.5 – 3.4		< 2.5
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Депрессивный	5	50.0	3	30.0	2	20.0
Астено-депрессивный	11	36.7	7	23.3	12	40.0
Тревожно-фобический	-	-	2	22,2	7	77.8
Истеро-депрессивный	11	42.3	5	19.2	10	38.5
Истерический	-	-	2	50.0	2	50.0
Эмоционально-волевой неустойчивости	5	13.5	10	27.0	22	59.5

Рис.4. Количество больных с различной синдромоогической структурой ППР и низким (<2.5 баллов) уровнем социальной адаптации

Таким образом, как по большинству изученных показателей адаптации в различных сферах жизнедеятельности, так и по интегральной оценке самые высокие характеристики качества СА отмечены у лиц с различными вариантами депрессивного синдрома. Наиболее низкие показатели в сферах семейных и межличностных отношений, а также досуга и общего отношения к жизни – у больных с тревожно-фобическим синдромом; по параметру "производственные отношения" и образовательному цензу – при синдроме эмоционально-волевой неустойчивости.

Однако, и при изучении синдромологической структуры заболевания отмечалась довольно высокая вариабельность показателей социальной адаптации у разных больных. В качестве иллюстрации приведем следующие примеры.

Клиническое наблюдение № 1. Больной М., 1979 г.р., военно-учетная специальность – рулевой-сигнальщик.

Из анамнеза: родился в семье рабочих вторым из двух детей, беременность и роды протекали без особенностей. Рос в неблагоприятной семейной обстановке из-за частых семейных скандалов, связанных с пьянством отца. Воспитывался в условиях гипоопеки, по характеру сформировался несдержанным, своенравным, обидчивым. В 11-летнем возрасте перенес закрытую черепно-мозговую травму, по поводу которой лечился в стационаре. После травмы часто беспокоили головные боли, головокружение, повышенная утомляемость; плохо переносил жару, длительные поездки на транспорте. Стал более раздражительным, вспыльчивым, легко возбудимым, что особенно отчетливо проявлялось в период пубертатного криза: на замечания в свой адрес реагировал бурными протестными вспышками, обвинял окружающих в предвзятом отношении. Окончил 8 классов общеобразовательной школы, 9-й класс в вечерней школе, после чего обучение прекратил. До призыва эпизодически по 1-2 месяца работал на подсобных работах, однако на работе не удерживался, так как "быстро надоедало". Свободное время проводил праздно, злоупотреблял алкоголем, препаратами конопли. В 1997 г. призван на военную службу, на которую шел без желания, однако на призывной комиссии жалоб не предъявлял, был признан годным к службе на надводных кораблях. При обследовании психологом части была выявлена 4-я группа нервно-психической устойчивости, в результате чего находился под динамическим наблюдением врача части. В силу характерологических особенностей адаптироваться к специфике флотского быта не смог, тяготился дисциплинарной и субординационной регламентацией корабельной жизни. Со служебными обязанностями не справлялся, постоянно жаловался на усталость. Правильных отношений с сослуживцами построить не сумел, часто ссорился с ними по малозначительным поводам. На меры воспитательного характера легко аффектировался, на замечания в свой адрес реагировал крайне болезненно, требовал привилегированных условий, при невыполнении его претензий угрожал самоубийством. Спустя 3 месяца после начала службы самовольно покинул расположение части, после чего был помещен на гауптвахту, где лезвием нанес себе несколько самопорезов на левом предплечье. Был направлен в психиатрическое отделение. При поступлении был развязан, держался без дистанции, ответы отличались циничностью, выявлял ограниченный круг интересов, неустойчивость настроения, легко аффектировался. На продолжение военной службы был настроен крайне негативно, в случае выписки в часть угрожал побегом, суицидными действиями, при этом озлоблялся, выявлялись вегетативные и вазомоторные реакции. В отделении был конфликтен, груб с персоналом, реакция на замечания была кратковременная, держался обособленно, высокомерно, без полезных занятий в свободное время. Был признан ограниченно годным к военной службе по ст. 14б Приказа МО РФ 1995 г. № 315 в связи с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы с синдромом эмоционально-волевой неустойчивости.

Катамнез. После демобилизации полтора года вел праздный образ жизни, так как "хотел отдохнуть от службы". Практически ежедневно алкоголизировался, эпизодически устраивался на неквалифицированные работы, однако подолгу "не мог работать на одном месте – было скучно". Неоднократно увольнялся руководством за прогулы и пьянство. В рабочих коллективах был конфликтным, неуживчивым, постоянно стремился переложить свои обязанности на других, в сложных ситуациях был склонен обвинять окружающих. Продолжая алкоголизироваться, часто вступал в драки, неоднократно задерживался милицией. На момент проведения катамнестического обследования в 2002 г. отмечал сохраняющиеся частые головные боли, которые, однако "хорошо снимаются водкой", вспыльчивость. Не женат, больше года не работает, живет у родителей, с которыми ежедневно конфликтует и со слов которых "постоянно пропадает в компании алкашей". К жизни относится легкомысленно, реальных планов на будущее не строит, заявляя, что "и так всем доволен".

Социальная адаптация больного М. характеризовалась следующими показателями: функционирование в сферах образования и производственных отношений было оценено в 1 балл, семейные отношения и досуг – в 2 балла, межличностные отношения – в 3 и общее отношение к жизни – в 4 балла. Интегральный показатель социальной адаптации составил 2,16 балла (по пятибалльной шкале).

Клиническое наблюдение № 2. Больной К., 1980 г.р., военно-учетная специальность – стрелок.

При поступлении предъявлял жалобы на неустойчивое, чаще сниженное настроение, раздражительность, тоску по дому, нарушения ночного сна, частые головные боли.

Из анамнеза: наследственность психопатологически не отягощена, родился вторым ребенком из пяти детей в семье рабочих, по характеру сформировался тихим, трудолюбивым. В школу пошел в 6 лет, учился удовлетворительно, после школы успешно окончил ПТУ по профессии столяра-краснодеревщика, затем работал по специальности. В январе 2001 года был призван в ВС РФ. Спустя месяц вследствие неуставных взаимоотношений получил закрытую черепно-мозговую травму, после чего с указанными выше жалобами дважды лечился стационарно в клинике нервных болезней ВМедА. После выписки проходил службу в другой части, однако, и там тяготился условиями воинской службы, на фоне чего вновь отметил учащение головных болей, стойкое снижение настроения, появление бессонницы, кошмарных сновидений, раздражительности, слезливости, тоски по дому. Неоднократно обращался за медицинской помощью. Изменился по характеру: появились конфликтность, несдержанность, неоднократно критиковал действия командиров и сослуживцев, порядки в части. Командованием стал характеризоваться как "не самостоятельный, привязанный к родителям, склонный к самовольным оставлениям части,.. в коллективе не уживчивый, замкнутый, не пользующийся авторитетом среди сослуживцев,.. расхлябанный." По рекомендации медицинской службы части был направлен на стационарное обследование, освидетельствование и лечение в клинику психиатрии. В психиатрическое отделении госпиталя выглядел растерянным, однако цель осмотра понимал верно. Фон настроения длительно держался сниженным, отмечалась отчетливая эмоциональная лабильность, эмоциональные реакции сопровождались вегетативно-сосудистыми проявлениями. В мышлении преобладала аффективная логика, суждения отличались прямолинейностью, эгоцентричностью, категоричностью. Внимание характеризовалось истощаемостью, сниженной способностью к концентрации. Длительно был фиксирован на конфликтной ситуации, при ее обсуждении становился слезливым. В конце осмотра заметно истощался. Объем памяти был снижен, пытался что-то записывать в блокнот. Крайне негативно относился к продолжению военной службы, однако, на увольнение с психиатрическим диагнозом первоначально не соглашался. После увольнения планировал продолжить работу на прежнем месте, собирался жениться на девушке, с которой поддерживал длительные отношения. Военно-врачебной комиссией был признан ограниченно годным к военной службе по ст. 14б Приказа МО РФ 1995 г. № 315 в связи с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы с синдромом эмоционально-волевой неустойчивости.

Катамнез: спустя месяц после демобилизации по собственному желанию устроился на работу краснодеревщиком – "люблю работать руками,.. чтобы видеть результат", работой доволен. Окончил водительские курсы. Не желая "быть зависимым от родителей", снимает квартиру. В 2001 году женился, отношения в семье, несмотря на редкие размолвки с женой, оценивает как очень теплые, детей нет – "пока не зарабатываю на них". Свободное время посвящает изучению компьютера: "надо идти в ногу со временем… буду новые проекты на нем разрабатывать". Любит принимать гостей, поясняя, что "в одиночку можно заплесневеть". На момент обследования отмечает, что эпизодически на фоне переутомления возникают головные боли, однако, после отдыха в кругу семьи эти явления быстро проходят. Планирует, пройти обучение на менеджера и далее работать на производстве на "руководящих должностях".

Социальная адаптация больного характеризовалась следующим образом: семейные, производственные и межличностные отношения, а также досуг были оценены в 4 балла, образование – в 2 и общее отношение к жизни – в 4 балла. Интегральный показатель социальной адаптации составил 3,67 балла (по пятибалльной шкале).

При сравнительном рассмотрении данных клинических примеров можно отметить, что, несмотря на идентичность диагнозов и близость синдромологической структуры заболевания, течение болезни и социальная адаптация у этих больных были совершенно различными. Это подтверждает вывод о том, что прогностические заключения, основанные на анализе только психопатологической структуры расстройств, верны, преимущественно, при оценке среднегрупповых показателей, и мало приемлемы в индивидуальных случаях.

Резюмируя содержание данной главы, следует подчеркнуть, использование только феноменологической оси позволяет сформулировать определенный прогноз течения заболевания, однако, он будет иметь лишь вероятностный характер. Это связано как со значительным разбросом показателей, так и с отсутствием достоверных различий по большинству параметров. Поэтому привлечение других, основанных не на оценке психопатологических показателей, а выявляющих "сохранный" потенциал личности характеристик состояния, в частности, тяжести патологических проявлений и особенностей личностно-психологической адаптации к среде, будет способствовать, по нашему мнению, индивидуализации прогностических заключений.

ГЛАВА IV. КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РАЗНОЙ ВЫРАЖЕННОСТИ

Нозологическая и синдромологическая структура пограничных психических расстройств не всегда определяет, как было показано выше, динамику и исход заболевания. При одинаковых клинических вариантах прогноз заболевания нередко оказывается различным, а катамнез при "легких" формах в инициальном периоде – менее благоприятным, чем при заболеваниях, традиционно считающихся более тяжелыми. Поэтому соотношение феноменологической (психопатологическая структура заболевания на момент увольнения из ВС) и уровневой (тяжесть психических расстройств) оценок психического состояния, а также их взаимосвязь с клиническим и социальным прогнозом, явились предметом рассмотрения в данном разделе работы.

4.1 Динамика пограничных психических расстройств по данным объективной (экспертной) оценки тяжести состояния

Выраженность психических расстройств у обследованных больных оценивалась по данным шкалы "Обобщенная оценка функционирования" ("GAF"), которая является базисной в международных систематиках для интегральной оценки тяжести психического состояния.

При обработке результатов исследования учитывались показатели, зафиксированные при поступлении и перед выпиской. Разница этих показателей рассматривалась, как характеристика динамики состояния на госпитальном этапе. Эти параметры сопоставлялись с аналогичными, полученными при катамнестическом исследовании.

Данные изучения распределения больных по тяжести психического состояния (табл. 13) показывают, что резко выраженные нарушения (показатель по шкале "GAF" менее 30 баллов) при поступлении отмечались у 37 больных (19 – с невротическими состояниями, 16 – с патологией личности,2 – с органическими психическими расстройствами, всего – 31.9 %), в то время как перед выпиской их не было выявлено вовсе. Соответствующие показатели для незначительно выраженных расстройств (показатель по шкале "GAF" более 50) составили 32.8 % (40 человек) и 78.4 % (48 – с невротическими, 27 – с личностными и 16 – с органическими расстройствами, всего – 91 человек). При этом, в группах больных с невротическими и органическими расстройствами количество лиц с минимальной тяжестью состояния, как при поступлении, так и при выписке из стационара было значительно большим, нежели в группе больных с расстройствами личности.

Наиболее благоприятным краткосрочный прогноз был при невротических расстройствах (среднегрупповые показатели улучшения состояния на госпитальном этапе составили 26.0 балла по шкале "GAF") (табл. 14). Наименьшая выраженность положительной динамики выявлена в группе больных с расстройствами органического генеза (10.8 балла), а личностные расстройства характеризовались средними показателями улучшения состояния (17.0 балла), однако, именно в этой группе выраженность расстройств при выписке была самой высокой (53,8 балла).

Анализ психического состояния по шкале "GAF" в катамнезе больных (рис. 5) показывает, что наиболее высокий среднегрупповой показатель (62.9 балла) отмечен в группе больных с невротическими расстройствами, а в группе больных с органическими расстройствами он оказался самым низким (53.5 балла), достоверно (р<0.05) отличаясь от первой группы пациентов. У больных с личностной патологией этот показатель занимал промежуточное положение, не имея достоверных отличий ни от группы органических расстройств, ни от группы неврозов. Однако, лишь в этой группе обследуемых отмечена (табл. 14) достоверная (р<0.05) положительная динамика состояния по уровневой шкале при катамнестическом исследовании (57.8 балла) по сравнению этим показателем перед выпиской (53.8 балла). В группе больных с расстройствами невротического круга данной динамики отмечено не было: эти показатели составили 62.8 балла перед выпиской и 62.9 балла в катамнезе, а в группе больных с органической патологией этот показатель в катамнезе даже снизился (57.0 балла перед выпиской и 53.5 балла в катамнезе).

Рис. 5. Среднегрупповые показатели по шкале "GAF" при катамнестическом обследовании (в баллах)

Таким образом, невротические и личностные расстройства по данным экспертной оценки тяжести состояния характеризуется более благоприятным прогнозом, чем патология резидуально-органического генеза.

Таблица 14 Среднегрупповые показатели интегральной оценки тяжести психических расстройств у больных с различными клиническими формами ППР

Выраженность психических расстройств по шкале "GAF" (баллы)	Диагноз при выписке из стационара
	Невротические расстройства	Личностные расстройства	Органические психические расстройства
При поступлении X X min X max	36.7+5.4 12 57	36.8+4.3 2 13 57	46.2+5.83 12 58
При выписке X X min X max	62.8+1.711 52 76	53.8+2.2 45 73	57.0+3.933 46 71
Динамика состояния X X min X max	26.0+4.811 6 57	17.0+4.5 2 48	10.8+4.3 33 3 35
Катамнестически X X min X max	62.92+4.79 8 88	57.75+4.11 32 82	53.5+7.483 34 85

Примечание: 11 – достоверность различий между группами невротических и личностных расстройств p<0.005; 2 – достоверность различий между группами расстройств личности и органических расстройств p<0.05; 3 – достоверность различий между группами невротических и органических расстройств p<0.05; 33 – достоверность различий между группами невротических и органических расстройств p<0.005

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24

Голосование

Как вы оцениваете работу нашего сайта? Отлично Хорошо Нормально Плохо Результаты