Антропогенное загрязнение окружающей человека природной среды, во многом связано с микроэлементами из группы тяжелых металлов, может иметь негативные последствия в первую очередь для здоровья детей. Выхлопные газы автотранспорта служат одним из основных источников загрязнения окружающей среды свинцом.
Целенаправленные исследования показали, что увеличение уровня свинца в крови до 5-10 мкг/дл коррелирует у детей с возникновением проблем со стороны нервно-психического развития и поведения, нарушения внимания двигательной расторможенности, а также к снижению коэффициента интеллекта IQ.
Остается невыясненным, формируется ли у детей вследствие неблагоприятных факторов внешней среды гиперактивность, или речь идет о развитии церебрастенического синдрома в результате хронического токсического взаимодействия.
Роль пищевых факторов.
Существуют теории, согласно которым факторами риска для формирования гиперактивности являются воздействия пищевых токсинов или аллергенов. Наиболее широкую известность получила концепция, согласно которой гиперактивность обусловливается церебральным раздражением, вызванный искусственными красителями и естественными пищевыми салицилатами.
Итак, системы мозга, обеспечивающие функции внимания и моторного контроля, имеют сложную многоуровневую организацию. Разрабатываемые различными исследованиями подходы к изучению этиологии и патогенеза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в большинстве своем затрагивают лишь отдельные аспекты этой сложной проблемы, в частности нейрохимические, регуляции arousal и другие. Тем не менее, на современном этапе можно обозначить две основные группы факторов, детерминирующие развитие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью: 1- раннее повреждение центральной нервной системы, связанное с негативным влиянием на развивающийся мозг различных форм патологии течения беременности и родов; 2- генетические факторы. Что же касается обнаруженных заболеваний нейрохимических, нейроанатомических и нейрорегуляторных нарушений, то они закономерно обуславливаются ранним органическим повреждением центральной нервной системы, наследственностью либо их сопряженным действием.
Социально-психологический фактор
В качестве самостоятельного фактора намине анализировалась психолого-педагогическая запущенность, поскольку , с одной стороны, она является закономерным следствием ряда других рассматривавшихся факторов, а с другой – ее оценка достаточно сложна и обычно носит субъективный характер.
Следует отметить, что в значительной части обследованных семей обстановка была в целом благополучной, родственники детей с синдрома дефицита внимания с гиперактивностью проявили высокую степень заинтересованности в преодолении имевшихся у ребенка проблем.
1.4. Категории диагноза гиперактивного поведения.
Церебранистический синдром и нарушения познавательных функций, прежде всего затрагивающие функции внимания и памяти, могут формироваться у детей в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы, после перенесённых нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), итоксикаций. Когнитивные и поведенческие нарушения у детей этой группы имеют чёткую связь с черепно-мозговой травмой или нейроинфекцией, отличаются от синдрома дефицита внимания с с гиперактивностью по своим проявлениям и возрастной динамике; обычно более выражена очаговая неврологическая симптоматика, имеются признаки повышения внутричерепного давления. Дифференциальный диагноз основывается на анализе анамнестических сведений и неврологическом обследовании.
1.4.1. Гиперактивность у детей как один из вариантов минимальных мозговых дисфункций.
Формирование концепции гиперактивности имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях у детей.
Минимальные мозговые дисфункции у детей в связи с их частой распространенностью представляют значительную проблему, привлекающую к себе внимание широкого круга специалистов, в том числе медиков, психологов, педагогов, социальных работников.
При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие, праксис и другие виды психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с таким диагнозом находятся на уровне нормы или, в отдельных случаях, субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. В60-е годы широкое распространение получил термин «минимальная мозговая дисфункция», который стали использовать применительно к группе различных по своим причинам и механизмам развития.
1.4.2. Возрастная динамика минимальных мозговых дисфункций и
гиперактивного поведения.
Изучение анамнеза показывает, что у многих детей с минимальными мозговыми дисфункциями и гиперактивностью в период новорождённости обнаруживается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, нарушениями сна и аппетита, частыми срыгиваниями, тремором (дрожанием) подбородка и рук. В ряде случаев выявление в неврологическом статусе этих симптомов либо признаков повышения внутричерепного давления, изменений со стороны мышечного тонуса, рефлексов новорождённого, а также очаговых симптомов служит основанием для постановки диагноза «перинатальная энцефалопатия». Как правило, возникновение симптомов минимальных мозговых дисфункций или их нарастание приурочено к началу посещения детского сада (3года) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена, неспособностью центральной нервной системой справляться с новыми требованиями, предъявляемыми к ребёнку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. К возрасту 6-7 лет совпадает с началом становления письменной речи (письмо, чтение). Для детей этого возраста с минимальными мозговыми дисфункциями характерна высокая частота нарушений формирования академических навыков и проблем поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии.
1.5. Исследование частоты встречаемости гиперактивного поведения среди учеников начальных классов общеобразовательных школ Москвы.
Причины минимальных мозговых дисфункций у большинства детей определялись отягощённым анамнезом, и прежде всего различными неблагоприятными воздействиями на развивающийся мозг в периоды внутриутробного развития и родов. Ведущую роль в формировании таких дисфункций патологии беременности и/или родов (85%).
Помимо фактора раннего органического повреждения мозга существенная роль в развитии минимальных мозговых дисфункций принадлежит генетическим механизмам. Признаки минимальных мозговых дисфункций были выявлены в результате непосредственного обследования у родных братьев (сестёр) пациентов и ретроспективно – у их родителей. У значительного числа обследованных нами детей этиология минимальных мозговых дисфункций, носила комплексный характер и определялась как органическим повреждением центральной нервной системе, так и генетическими механизмами.
Среди мальчиков частота встречаемости минимальных мозговых дисфункций оказалось в 2,3 раза выше, нежели среди девочек. Это может быть объяснено рядом причин : 1) более высокой уязвимостью центральной нервной системы плода мужского пола по отношению к пре- и перенатальным патологическим воздействиям; 2) меньшей степенью функциональной специализации больших полушарий у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсации функций при поражении системы мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность; 3) влиянием наследственных факторов.
Второй по распространенности причиной школьной дезадаптации явились неврозы и невротические реакции. Ведущие причиной невротических страхов, в этой группе детей были острые и хронические психотравмирующие ситуации, неблагоприятная обстановка в семье.
Таблица 1
Негативные внутрисемейные социально-психологические факторы, выявленные при обследовании детей с гиперактивным поведением.
Негативные внутрисемейные социально-психологические
факторы
Частота встречаемости,
%
Воспитание в неполной семье:
Отсутствие отца
Отсутствие матери
Отсутствие обоих родителей
Повторный брак у родителей.
Частые конфликты у детей
Различные подходы к воспитанию ребенка у родителей и бабушки и/или дедушки
Низкий уровень образования у одного или обоих родителей
Продолжительная разлука с родителями
Длительное тяжелое заболевание и/или смерть одного из родителей
Алкоголизм у родителей:
У отца
У матери
У обоих родителей
Наркомания (у обоих родителей)
Низкая материальная обеспеченность семьи
Неблагоприятные бытовые условия
23
1
3
8
19
12
19
7
3
9
2
2
1
25
14
Как видно из таблицы 1, среди неблагоприятных внутрисемейных социально-психологических факторов чаще всего имели место воспитание в неполноценной семье – 26% случаев, частые конфликты – 18%, низкий уровень образования у родителей – 19%, алкоголизм у родителей – 13%, низкий уровень материальной обеспеченности семьи – 25%, неудовлетворительный уровень проживания – 14%.
Не вызывает сомнения, что возможности компенсации свойственных данному заболеванию когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются при отсутствии понимании родителями и другими родственниками причин и проявления этих нарушений, неправильном отношении и недостаточном внимании к детям с гиперактивностью, возникающим в результате вышеперечисленных обстоятельств.
Таким образом, важная роль в формировании гиперактивности принадлежит раннему повреждению центральной нервной системы в период беременности и родов (84% случаев), и социально-психологическому фактору (63%). (15)
1.6. Лечение и коррекция гиперактивности
После уточнения причин заболевания и выявления сопутствующих нарушений ставится диагноз с указанием преобладающих отклонений – дефицита внимания, гиперактивности/импульсивности или сочетания этих нарушений. На основе диагностических данных выстраивается индивидуальная схема лечения и психолого-педагогической коррекции.
Взрослые часто не понимают, что происходит с ребёнком, но его поведение их раздражает. Не зная о наследственной природе гиперактивности, они объясняют поведение сына (дочери) «неправильным» воспитанием и обвиняют друг друга. Специалисты должны помочь родителям разобраться в поведении ребёнка, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребёнком. Необходимо использовать всё многообразие методик и выбрать наиболее эффективные при данных нарушениях. Психолог (врач) должен объяснить родителям, что улучшение состояния ребёнка зависит от назначаемого лечения, но в значительной мере от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.
Медикаментозная терапия.
При нарушениях поведения (повышенной двигательной активности, агрессии, возбудимости) чаще всего назначают психостимуляторы, реже – антидепрессанты и нейролептики.
Психостимуляторы стали применятся для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 г. и до сих пор это самые эффективные препараты при этом заболевании: во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) улучшение наблюдается в 75% случаев. К этой группе препаратов относятся метилфенидат (коммерческое название риталин), декстроамфетамин (декседрин) и пемолин (цилерт).
При их приёме у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции: они становятся более внимательными, успешно выполняют задания в классе, у них повышается успеваемость, улучшаются взаимоотношения с окружающими [Spencer T.J., Biederman J., 1996].
В нашей стране эти препараты пока не зарегистрированы и не используются. Других высокоэффективных медикаментозных препаратов пока не создано. Наши психоневрологи по-прежнему назначают аминалон, сиднокарб и другие нейролептики с гипертормозным действием, не улучшающим состояние этих детей. Кроме того, аминалон оказывает неблагоприятное воздействие на печень. Проведено несколько исследований по изучению влияния церебролизина и других ноотропов на симптомы СДВГ, однако в широкую практику эти препараты пока не внедрены [Заваденко Н.Н. и др., 1997].
Однако нельзя надеяться только на лекарственные препараты, так как:
- не у всех больных наблюдается ожидаемый эффект;
- психостимуляторы, как и любые лекарства, имеют ряд побочных действий;
- применение одних только лекарств не всегда улучшает поведение ребенка.
Поведенческая психотерапия
Среди психолого-педагогических методов коррекции гиперактивного поведения главная роль отводится поведенческой психотерапии.
Поведенческие программы требуют значительного умения, взрослым приходится прилагать всю свою фантазию и опыт общения с детьми, чтобы во время занятий поддерживать мотивацию постоянно отвлекающегося ребёнка.
Коррекционные методики будут эффективны лишь при условии тесного сотрудничества семьи и школы, которое обязательно должно включать обмен информацией между родителями и учителями посредством совместных семинаров, курсов-тренингов и т.д. Успех в лечении будет гарантирован при условии поддержания единых принципов в отношении к ребёнку дома и в школе: система «вознаграждения», помощь и поддержка взрослых, участие в совместной деятельности. Непрерывность лечебной терапии в школе и дома – главный залог успеха.
Кроме родителей и учителей большую помощь в организации программы коррекции должны оказывать врачи, психологи, социальные педагоги – те, кто может оказать профессиональную помощь в индивидуальной работе с таким ребёнком.
Коррекционные программы должны быть ориентированы на возраст 5 – 8 лет, когда компенсаторные возможности мозга велики и ещё не успел сформироваться патологический стереотип [Трошин В.М. и др., 1994].
Необходимо помнить, что негативные методы воспитания неэффективны у этих детей. Особенности их нервной системы таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Хотя способы вознаграждения и поощрения ребёнка надо постоянно менять.
В разговоре с ребёнком и, особенно, при выдаче ему задания, необходимо избегать директивных указаний, желательно повернуть ситуацию таким образом, чтобы ребёнок почувствовал: он сделает полезное дело для всей семьи, ему всецело доверяют, на него надеются. При разговоре с ребёнком необходимо избегать постоянных одёргиваний типа «сиди спокойно» или «не болтай, когда я с тобой разговариваю» и другие неприятные для него вещи.
Несколько примеров поощрений и вознаграждений: разрешить ребёнку посмотреть телевизор вечером на полчаса больше положенного времени, угостить специальным десертом, дать возможность поучаствовать в играх вместе с взрослыми (лото, шахматы), позволить лишний раз сходить на дискотеку, купить ту вещь, о которой он давно мечтал.
Если ребёнок в течении недели ведёт себя примерно, в конце недели он должен получить дополнительное вознаграждение. Это может быть какая-то поездка вместе с родителями за город, экскурсия в зоопарк, в театр и другие.
Приведённый вариант поведенческого тренинга является идеальным и не всегда его использование возможно у нас в настоящее время. Но родители и учителя могут использовать отдельные элементы этой программы, взяв её основную идею: поощрение ребёнка за выполнение поставленных целей. Причём не имеет значения, в каком виде это будет представлено: материальное вознаграждение или просто ободряющая улыбка, ласковое слово, повышенное внимание к ребёнку, физический контакт (поглаживание).
При неудовлетворительном поведении рекомендуется лёгкое наказание, которое должно быть немедленным и неизбежным. Это может быть просто словесное неодобрение, временная изоляция от других детей, лишение «привилегий».
Родителям рекомендуется написать список того, чего они ожидают от ребёнка в плане поведения. Этот список в доступной манере объясняется ребёнку. После этого всё написанное неукоснительно соблюдается, и ребёнок поощряется за успех в его выполнении. От физического наказания необходимо воздерживаться.
Специальное обучение: за и против
Если ребенку трудно учиться в обычном классе, то по решению медико-психолого-педагогической комиссии его переводят в специализированный класс.
Гиперактивному ребёнку может помочь обучение в особых условиях, соответствующих его способностям. Основные причины плохой успеваемости при данной патологии – невнимательность и отсутствие должной мотивации и целеустремлённости, иногда в сочетании с парциальными задержками развития школьных навыков. В отличии от обычной «задержки психического развития» они являются временным явлением и при интенсивных занятиях могут успешно нивелироваться. При наличии парциальных задержек рекомендуется класс коррекции, а при нормальном интеллекте – класс для догоняющих [Ясюкова Л.А., 1997].
Обязательным условием обучения гиперактивных детей в коррекционных классах является создание благоприятных условий для развития: наполняемость не более 10 человек в классе, обучение по специальным программам, наличие соответствующих учебников и развивающих материалов, индивидуальные занятия с психологом, логопедом и другими специалистами. Класс желательно изолировать от внешних раздражителей, в нем должно быть минимальное количество отвлекающих и стимулирующих предметов (картин, зеркал и т.д.); ученики должны сидеть отдельно друг от друга, учащихся с более выраженной двигательной активностью следует усаживать за предметные столы ближе к учителю, чтобы исключить их влияние на других детей. Продолжительность занятий сокращается до 30–35 минут. В течение дня обязательно проводятся занятия по аутогенной тренировке.
Однако, организовывать класс исключительно для гиперактивных детей нецелесообразно, так как в своём развитии они должны опираться на успевающих учеников. Особенно это касается первоклассников, которые развиваются главным образом путём подражания и следования авторитетам.
В последнее время в связи с недостаточным финансированием организация классов коррекции нерациональна. Однако надо помнить, что отсутствие вообще какой-либо коррекции может привести к развитию хронической формы заболевания, а значит, к проблемам в жизни этих детей и окружающих.
Двигательная активность
Лечение гиперактивных детей обязательно должно включать физическую реабилитацию. Это специальные упражнения, направленные на восстановление поведенческих реакций, выработку координированных движений с произвольным расслаблением скелетной и дыхательной мускулатуры.
Положительный эффект физических упражнений, особенно на сердечно-сосудистую и дыхательную системы организма, хорошо известен всем врачам.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
