Идеология медицинской реабилитации за последние годы претерпела значительную эволюцию. Если в 40-е годы основой политики в отношении хронически больных и инвалидов были их защита и уход за ними, то с 50-х годов начала развиваться концепция интеграции больных и инвалидов в обычное общество; особый упор сделан на их обучении, получение ими технических подсобных средств. В 70-е - 80-е годы зарождается идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды больных и инвалидов, всесторонней законодательной поддержки инвалидов в сфере образования, здравоохранения, социальных услуг и обеспечения трудовой деятельности. В связи с этим становится очевидным, что система медицинской реабилитации в очень большой степени зависит от экономического развития общества.
Общие показания в медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности в реабилитации (1983). К ним относятся:
значительное снижение функциональных способностей;
снижение способности к обучению;
особая подверженность воздействиям внешней среды;
нарушения социальных отношений;
нарушения трудовых отношений.
Противопоказания к применению реабилитационных мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.
Основные принципы медицинской реабилитации наиболее полно изложены одним из ее основоположником К. Ренкером (1980):
Реабилитация должна осуществляться, начиная с самого возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество (непрерывность и основательность).
Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учётом всех её аспектов (комплексность).
Реабилитация должна быть доступной для всех кто в ней нуждается (доступность).
Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур (гибкость). (36)
Поскольку одним из ведущих принципов реабилитации является комплексность воздействий, реабилитационными могут называться лишь те учреждения, в которых проводится комплекс медико-социальных и профессионально-педагогических мероприятий. Выделяют следующие аспекты этих мероприятий (Роговой М.А. 1982):
Медицинский аспект - включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и лечебно-профилактического плана.
Физический аспект - охватывает все вопросы связанные с применением физических факторов (физиотерапия, ЛФК, механо- и трудотерапия), с повышением физической работоспособности.
3. Психологический аспект - ускорение процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений.
4. Профессиональный аспект - у работающих лиц - профилактика возможного снижения или потери трудоспособности; у инвалидов - по возможности, восстановление трудоспособности; сюда входят вопросы определения трудоспособности, трудоустройства, профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения переквалификации.
5. Социальный аспект - охватывает вопросы влияния социальных факторов на развитие и течение болезни, социального обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношение больного и семьи, общества и производства.
6. Экономический аспект - изучение экономических затрат и ожидаемого экономического эффекта при различных способах восстановительного лечения, формах и методах реабилитации для планирования медицинских и социально-экономических мероприятий.
2. Социально-средовая реабилитация инвалидов - это комплекс мер, направленных на создание оптимальной среды их жизнедеятельности, обеспечение условий для восстановления социального статуса и утраченных общественных связей. Такая реабилитационная деятельность нацелена на обеспечение инвалидов специальным оборудованием и оснащением, которое позволяет им быть относительно независимыми в бытовом плане.
В России из общего числа инвалидов не менее трех четвертей нуждаются в технических средствах реабилитации. До недавнего времени в стране насчитывалось всего тридцать наименований реабилитационных средств против двух тысяч, которые были известны в мире. В результате реализации федеральной комплексной программы «Социальная поддержка инвалидов», принятой правительством в январе 1995 г., ситуация стала меняться к лучшему. На начало 1998 г. насчитывалось уже более 200 наименований реабилитационных средств для инвалидов.
3. Под профессионально-трудовой реабилитацией инвалидов понимается система гарантированных государством мероприятий по профессиональной ориентации, профессиональному обучению и трудовому устройству инвалидов в соответствии с их здоровьем, квалификацией и личными склонностями. Меры профессионально-трудовой реабилитации реализуются в соответствующих реабилитационных учреждениях, организациях и на производстве. В частности, медико-социальными экспертными комиссиями и реабилитационными центрами осуществляется профессиональная ориентация. Профессиональное обучение проводится в обычных или специализированных учебных заведениях по подготовке специалистов разного профиля, а также в системе производственно-технического обучения на предприятиях. Трудоустройство инвалидов, находящихся без работы, осуществляют службы занятости, где для этого имеются специальные подразделения.
4. Психологическая реабилитация позволяет инвалиду успешно адаптироваться в окружающей среде и в обществе в целом.
Кризисные явления, характерные для современного состояния российской экономики оказывают негативное воздействие на положение малозащищенных групп населения, в том числе на детей с ограниченными возможностями. Их численность неуклонно растет.
Индивидуальная программа реабилитации инвалида включает в себя комплекс оптимальных для него реабилитационных мероприятий. Разрабатываемая на основе решения Государственной службы медико-социальной экспертизы, она содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду бесплатно в соответствии с федеральной базовой программой реабилитации инвалидов, так и такие, в оплате которых принимает участие и сам инвалид, либо другие лица и организации.
Как считают специалисты, реабилитация детей-инвалидов должна начинаться на самых ранних стадиях болезни, осуществляться непрерывно до достижения в минимально возможные сроки максимального восстановления или компенсации нарушенных функций. В индивидуальных комплексных программах реабилитации детей-инвалидов должны быть отражены не только основные аспекты реабилитации (медицинский, психологический, педагогический, социальный, социально-бытовой), но и реабилитационные меры, их объем, сроки проведения и контроля.
Проблемной стороной реабилитационного процесса в условиях для детей с ограниченными возможностями является его определенная замкнутость. Здесь отсутствует возможность более широкого общения детей-инвалидов со здоровым окружением, что накладывает определенный отпечаток на уровень социализации детей, затрудняет их адаптацию в обществе. Такие проблемы лучше решаются в реабилитационных центрах для детей и подростков с ограниченными возможностями. (32) Примерное положение об этих центрах было утверждено Министерством социальной защиты населения Российской Федерации в декабре 1994 г. В соответствии с ним, целью деятельности центра является не только оказание детям и подросткам, имеющим отклонения в физическом или умственном развитии, квалифицированной медико-социальной, психолого-социальной, социально-педагогической помощи, но и обеспечение их максимально полной и своевременной адаптацией к жизни в обществе, семье, к обучению и труду. Так, в реабилитационном центре внешкольного образования «Творчество», успешно функционировавшем в Самаре во второй половине 90-х гг., обучение инвалидов школьного возраста в системе дополнительного образования проводилось в коллективе здоровых воспитанников. Первые учились не стесняться своего недуга, а вторые - видеть в своих товарищах по учебе полноценных людей.
Хотя в последние годы в нашей стране открываются все новые и новые подобные реабилитационные центры, однако их количество недостаточно. Не каждому инвалиду по карману оказываются расходы на прохождение отдельных курсов медицинской и социально-трудовой реабилитации. В этой связи заслуживает внимание опыт далекой Австралии, где инвалид, проходя курс социально-трудовой и медицинской реабилитации получает надбавки к пенсии по инвалидности. И они практически полностью покрывают все расходы на эти цели. (22)
5. Социальная реабилитация, будучи одной из общих технологий социальной работы, направлена на восстановление не только здоровья, трудоспособности, но и социального статуса личности, его правового положения, морально-психологического равновесия, уверенности в себе.
Исторически понятия «инвалидность» и «инвалид» в России связывались с понятиями «нетрудоспособность» и «больной». И нередко методические подходы к анализу инвалидности заимствовались из здравоохранения, по аналогии с анализом заболеваемости. Представления о происхождении инвалидности укладывались в традиционные схемы «здоровье - заболеваемость» (хотя, если быть точным, заболеваемость - показатель нездоровья) и «больной - инвалид». Последствия таких подходов создавали иллюзию мнимого благополучия, так как относительные показатели инвалидности на фоне естественного прироста населения улучшались, из-за чего реальные стимулы к поиску истинных причин роста абсолютного числа инвалидов отсутствовали. Лишь после 1992 года в России произошел перекрест линий рождаемости и смертности, и явления депопуляции нации приобрели отчетливый характер, сопровождаясь устойчивым ухудшением показателей инвалидности, возникли серьезные сомнения в правильности методологии статистического анализа инвалидности. Специалисты долгое время рассматривали понятие «инвалидность», отталкиваясь преимущественно от биологических предпосылок, расценивая ее возникновение в основном как следствие неблагоприятного исхода лечения. В связи с этим социальная сторона проблемы была сужена до нетрудоспособности, как основном показателе инвалидности. Поэтому основной задачей врачебно-трудовых экспертных комиссий было определение того, какую профессиональную деятельность освидетельствуемый не может выполнять, а что может - определялось на основе субъективных, преимущественно биологических, а не социально-биологических критериев. Понятие «инвалид» сужалось до понятия «неизлечимо больной». Таким образом, социальная роль человека в действующем правовом поле и конкретных экономических условиях отступала на второй план, и понятие «инвалид» не рассматривалось с точки зрения многопрофильной реабилитации, использующей социальные, экономические, психологические, образовательные и другие необходимые технологии. В настоящее время инвалид характеризуется как лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Инвалидность является одним из важнейших показателей социального неблагополучия населения, отражает социальную зрелость, экономическую состоятельность, нравственную полноценность общества и характеризует нарушение взаимосвязей человеком-инвалидом и обществом. Учитывая тот факт, что проблемы инвалидов затрагивают не только их личные интересы, но и в определенной степени касаются их семей, зависят от уровня жизни населения и других социальных факторов, можно констатировать, что их решение лежит в общенациональной, а не узковедомственной плоскости и во многом определяет лицо социальной политики государства.
6. Социокультурная реабилитация - это один из способов приобщения людей с инвалидностью к активной жизни общества, эффективный способ изменить позицию общества по отношению к инвалидам и один из путей гуманизации общества в целом.
Социокультурная реабилитация может оказать существенное положительное влияние на инвалидов всех возрастных и социальных групп, но особое значение она имеет для детей-инвалидов. В отношении этой категории лиц главная задача этого реабилитационного направления деятельности - приобщение молодежи к культурным, духовно-нравственным ценностям, к здоровому образу жизни, гармоничное развитие на основе включения в мир искусства и культуры. В основе подходов идея свободной, гармонично развитой личности, которая ориентирована на духовно-нравственные ценности и стремиться к постоянному самоопределению, самосовершенствованию, а так же признанию важной роли искусства и литературы в формировании и развитии этой личности. Это - средство развития разнообразных жизненных познавательных навыков, повышения самооценки личности, возможность творческого самовыражения и объединения индивидуальностей в общность. (21)
Реабилитационная роль сферы культуры в ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» не определена. Однако целесообразность включения ее в эту систему обусловлена как значимость культурных ценностей для развития и самореализации личности, провозглашенной в Основах законодательства РФ о культуре, так и практикой работы с инвалидами значительного числа учреждений культуры.
В целом инвалидность как проблема деятельности человека в условиях ограниченной свободы выбора, включает в себя несколько основных направлений (правовой; социально-средовой; психологический; общественно-идеологический; производственно-экономический; анатомо-функциональный). Каждое направление имеет свои задачи и специальные реабилитационные меры. Индивидуальная программа реабилитации инвалиду с детства разрабатывается по всем аспектам, поэтому она получила название комплексной или многопрофильной программы реабилитации.
Дадим краткую характеристику всех направлений реабилитационной деятельности.
1) Правовой аспект решения проблем инвалидов.Правовой аспект предполагает обеспечение прав, свобод и обязанностей инвалидов. Президентом России подписан Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Тем самым особо уязвимой части нашего общества даны гарантии социальной защиты. Безусловно, основополагающие законодательные нормы, регулирующие положение инвалида в обществе, его права и обязанности являются необходимыми атрибутами любого правового государства. Вступление в силу этого Закона надо только приветствовать. Но появление такого документа - событие значительное, прежде всего, для миллионов российских инвалидов, получивших, наконец, «свой» закон. Ведь чтобы выжить, они должны располагать экономическими, социальными и правовыми гарантиями. И вышедший закон, определенный объем таких гарантий устанавливает. Следует отметить три принципиальных положения, составляющих основу Закона. Первое - это наличие у инвалидов, особых прав на определенные условия для получения образования; обеспечение средствами передвижения; на специализированные жилищные условия; первоочередное получение земельных участков для индивидуального жилищного строительства, ведения подсобного и дачного хозяйства и садоводства, и другие. Второе немаловажное положение - это право инвалидов быть активными участниками всех тех процессов, которые касаются принятия решений относительно их жизнедеятельности, статуса и т.д. Теперь федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов РФ должны привлекать полномочных представителей общественных объединений инвалидов для подготовки и принятия решений, затрагивающих интересы инвалидов. Решения, принятые с нарушением этой нормы, могут быть признаны недействительными в судебном порядке. Третье положение провозглашает создание специализированных государственных служб: медико-социальной экспертизы и реабилитации. Они призваны формировать систему обеспечения относительно независимой жизнедеятельности инвалидов. При этом среди функций, возлагаемых на государственную службу медико-социальной экспертизы, - определение группы инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты; определение степени утраты профессиональной трудоспособности лиц, получивших трудовое увечье или профессиональное заболевание; уровня и причин инвалидности населения и др. Закон обращает внимание на основные направления решения проблем инвалидов. В частности, в нем говорится об их информационном обеспечении, вопросах учета, отчетности, статистики, потребностях инвалидов, о создании безбарьерной среды жизнедеятельности. Создание реабилитационной индустрии как промышленной базы системы социальной защиты инвалидов предполагает производство специализированных средств, облегчающих труд и быт инвалидов, предоставление соответствующих реабилитационных услуг и при этом частичное обеспечение их трудовой занятости. Закон говорит о создании комплексной системы многопрофильной реабилитации инвалидов, включающей медицинский, социальный и профессиональный аспекты. Затрагивает он и проблемы подготовки профессиональных кадров для работы с инвалидами, в том числе и из самих инвалидов. Важно, что эти же направления уже более детально разработаны в Федеральной комплексной программе «Социальная поддержка инвалидов». Собственно, с выходом Закона можно говорить о том, что Федеральная комплексная программа получила единую законодательную базу. Теперь предстоит серьезная работа над тем, чтобы Закон работал. Предполагается, что специализированные государственные службы будут создаваться при Минсоцзащиты. (2,8,)
2) Социально-средовой аспект.Социально-средовой аспект включает в себя вопросы, связанные с микросоциальной средой (семья, трудовой коллектив, жилище, рабочее место и т.д.) и макросоциальным окружением (градообразующая и информационная среды, социальные группы, рынок труда и т.д.).Особую категорию «объектов» обслуживания социальными работниками представляет семья, в которой имеется инвалид, нуждающийся в посторонней помощи. Семья такого рода является микросредой, в которой живет нуждающийся в социальной поддержке человек. Он как бы вовлекает ее в орбиту обостренной потребности в социальной защите. Специально проведенным исследованием Дементьевой Н.Ф., Соболь А.Я. и Шаталова Е.Ю. установлено, что из 200 семей с нетрудоспособными членами в 39,6% имеются инвалиды. Для более эффективной организации социального обслуживания социальному работнику важно знать причину инвалидности, которая может быть обусловлена общим заболеванием (84,8%), либо являются инвалидами с детства (6,3%). Принадлежность инвалида к той или иной группе связана с характером льгот и привилегий. Установлено, что наибольшая нуждаемость семей касается социально-бытовых услуг. Это объясняется тем, что нетрудоспособные члены семей ограничены в своей подвижности, нуждаются в постоянном постороннем уходе и «привязывают» к себе здоровых, которые не могут осуществлять доставку продуктов, медикаментов и оказывать им различные другие бытовые услуги, связанные с выходом из дома. Кроме того, в настоящее время это можно объяснить и социальной напряженностью, трудностями продовольственного обеспечения и в получении бытовых услуг. В связи с этими обстоятельствами резко возрастает роль социального работника. При оценке нуждаемости семей в организации социально-бытового обслуживания выявлено следующее. Наибольшая потребность у всех обследованных семей касается услуг прачечной (88,5%), химчистки (82,5%), обувной мастерской (64,6%). Выявлена также нуждаемость в уборке квартиры (27% семей), ремонте жилища (24,5%), в равной степени (у 20,5% семей) - в доставке продуктов и медикаментов. Сравнительный анализ различных категорий семей показал, что у одиноких по сравнению с другими семьями отмечается повышенная нуждаемость в доставке продуктов (50%), в уборке квартиры (46,2%), в доставке медикаментов (40,4%). Полученные данные показывают, что нуждаемость семей, в состав которых входят нетрудоспособные члены, определяется социально-экономическим положением в стране, с одной стороны, и ограниченными возможностями самообеспечения инвалидов, с другой. По-видимому, в связи с социально-экономической ситуацией находится и нуждаемость обследованных семей в прикреплении пожилого человека к центру социального обслуживания, где он получает бесплатное питание, медицинскую помощь, а также возможность, общения. Из всех изученных семей в такой помощи нуждаются 33,5%. Наибольшая потребность в этом у одиноких, почти половина из них (48,1%) нуждаются в посещении центра социального обслуживания. Из неполных семей нуждаются в этой помощи 33,3%. Роль социального работника в этом последнем случае заключается не только в выявлении нуждающихся в помощи центра социального обслуживания, но и с учетом материального положения семьи - в определении кратности прикрепления пожилого человека к данному учреждению. Этими обстоятельствами не только определяются функции социального работника, но и его престижность. Таким образом, оказалось, что наибольшая нуждаемость в социальной защите всех обследованных семей в настоящее время группируется вокруг социально-бытовых проблем, наиболее уязвимые с точки зрения социальной защиты одинокие нетрудоспособные граждане нуждаются в доставке продуктов и медикаментов, уборке квартиры, прикреплении к центрам социального обслуживания. Невостребованность морально-психологической поддержки семей объясняется несформированностью потребностей такого рода, с одной стороны, и сложившимися национальными традициями в России, с другой. Оба эти фактора взаимосвязаны. Необходимо формирование сферы деятельности социального работника. Помимо тех обязанностей, которые изложены в нормативных документах, квалификационной характеристике, с учетом современной ситуации важно не только выполнение организационных, посреднических функций. (14)
