* - обнаружены достоверные различия (t ³ 2, P £ 0,05)
В дошкольном периоде для детей ведущей формой занятости и вовлечения в занятия различного характера была игровая деятельность. Дети предпочитали играть со сверстниками, однако, более чем в половине случаев они были вынуждены играть с младшими детьми или играть в одиночестве, так как были предоставлены сами себе. Некоторые дети избегали коллективных игр, так как находились в основном в подчинении у более старших детей. Определенная часть детей постоянно отвергалась коллективом сверстников, поэтому предоставленные сами себе они преимущественно время проводили бесцельно. При этом в их занятиях наблюдались элементы стереотипизации, когда дети, предоставленные сами себе, могли длительное время раскачиваться, грызть ногти, совершать скручивающие движения пальцами с одеждой, напольным покрытием, обоями на стене или другие сходные действия, которые взрослыми обычно расценивались как "вредные привычки". У взрослых (воспитателей, ближайших родственниках) эти дети в основном были на хорошем счету и описывались как "тихие, пассивные, скучные, но ведущие себя спокойно и безынициативно". В 25% случаях у детей наблюдались умеренно выраженные проявления гиперактивности, которые сопровождались стойкими, постоянно повторяющимися конфликтами с детьми-сверстниками из-за определенной деструктивности в их действиях – дети мешали групповым занятиям, ломали игрушки, разрушали постройки другие детей.
Для оценки патогенности факторов семейного неблагополучия проводится анализ связей между формами семейного неблагополучия и признаками пограничных психических расстройств, включая различные формы нарушений возрастного психологического развития. Анализ подтвердил, что отдельные факторы семейного неблагополучия и признаки пограничных психических расстройств в данной группе складываются в определенную совокупность коррелятивных связей, характеризующих следующие аспекты семейной запущенности. Первый из них связан с асоциальным и аморальным образом жизни одного или нескольких членов семьи, преимущественно родителей. При этом выявляются явления "материнской" или "отцовской" депривации, отчужденности и эгоистической направленности интересов взрослых с гипоопекой по отношению к ребенку.
Второй аспект семейной запущенности связан с хроническими конфликтными отношениями в семье, определяющими стойкое психоэмоциональное напряжение, ситуацию трудного положения для ребенка в связи с хаотичностью и непредсказуемостью эмоциональных реакций со стороны родителей, включая случаи жестокого обращения. Выявилась корреляция этого аспекта семейной депривации со следующими характеристиками:
- наркологическая отягощенность семьи, обусловленная клинически установленным алкоголизмом или наркотизацией одного или нескольких членов семьи (коэффициент корреляции +О,45);
- поведение родителей, связанное с пренебрежением детьми при
выполнении ими своих родительских обязанностей (коэффициент корреляции +О,37),
- акцентуированные или аномальные личностные расстройства у одного из членов семьи, сопровождающиеся длительными конфликтными отношениями (коэффициент корреляции +О,28);
- криминологическая отягощенность семьи в связи с судимостями одного из членов семьи (коэффициент корреляции +О,18);
По признакам отклонений возрастного психологического развития состояния семейной запущенности характеризовались следующими чертами.
У обследованных детей из группы с первым вариантом семейной запущенности (депривационный с признаками гипоопеки) отмечались нарушения физического развития, проявляющиеся в дисгармоничном телосложении с малорослостью, соматической ослабленностью, склонностью к инфекционным, простудным заболеваниям, а также указания на заболевания желудочно-кишечного тракта, рахит, анемию. В дошкольном и младшем школьном возрасте на первый план выступали изменения общего уровня активности. В 24 случаях (40%) в поведении преобладали признаки гипоактивности с чертами тормозимости и пассивности в отношениях с окружающими. В этих наблюдениях, как правило, в младшем школьном возрасте отмечался низкий уровень сообразительности, неудачи в ситуациях, требующих выбора, быстроты реагирования. В связи с этим при обычных школьных требованиях облегченно возникали пассивные протестные, отказные реакции; ведущей формой отношений было конформное и уступчивое поведение.
В 35 случаях (58,3%), начиная с периода раннего детства и в дошкольном периоде, преобладала не гипоактивность, а избыточная двигательная активность и неустойчивость внимания. Эти дети характеризовались низкой способностью к самоконтролю, импульсивностью и повышенной возбудимостью, были нетерпеливы, быстро переключались в своих интересах, стремились к маломотивированной смене впечатлений. При оценке знаний и сформированности школьных навыков предпочитали отвечать по типу случайных ассоциаций или угадать ответ, не проявляли заинтересованности в оценке результатов. В связи с неустойчивостью внимания, обращением его на меняющиеся или малозначимые детали внешней ситуации обследованные из этой группы дети в младшем школьном возрасте производили впечатление бездумных или поверхностных, плохо успевали в школе, не готовились к учебным занятиям. Наряду с этими особенностями у них постоянно наблюдалась раздражительность, склонность к ситуационным колебаниям настроения. У большинства детей с проявлениями гиперактивного поведения эмоциональные отношения с родителями были отягощены тем, что признаки беспокойства, неловкости, неспособности сосредоточиться являлись дополнительным источником раздражения в семье, так как подобное поведение, по сути являлось "провоцирующим" для родных или других окружающих взрослых на физические наказания детей, которые по тяжести не соответствовали характеру проступков.
Данные особенности поведения характеризует следующий пример.
Клинический пример №1:
Баранов Саша 03.04.95 г. обучается в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа) в 1 классе. Обследован 12 ноября 2003г.
Субъективных жалоб нет.
Анамнез (со слов деда по линии матери): Мать с отцом разведены с 1996 г., мать умерла в 2000 г. от рака. По характеру была нервная, "чуть что – сразу в слезы", не отпускала ребенка от себя ни на шаг, всё время держала на руках, приучила к тому, что рядом всегда кто-то находится. Родственники по линии отца злоупотребляли алкоголем. Беременность пациентом протекала с сильным токсикозом и угрозой выкидыша. Роды в срок, без патологии. Вес при рождении 2950 г., рост 51 см., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. В 1.5 года был консультирован у невропатолога с жалобами на непослушание, неусидчивость, повышенную возбудимость. Врач диагностировал минимальную мозговую дисфункцию и назначил лечение сонапаксом, однако назначение не выполнялось. Детский сад посещает с 2 лет. При поступлении невропатологом были диагностированы невротические реакции, по заключению логопеда отмечалась физиологическая дислалия, по органам и системам без патологии. Адаптировался легко, в группу ходит с удовольствием, не драчлив. В возрасте 3 лет был отправлен в санаторий, тяжело переносил разлуку с матерью, по возвращении некоторое время заикался. Курс лечения не проходил, заикание прошло самостоятельно. Эпизодически недержание мочи до 5 лет.
Семейный анамнез: Мать по характеру была нервная, "чуть что – сразу в слезы", не отпускала ребенка от себя ни на шаг, всё время держала на руках, приучила к тому, что рядом всегда кто-то находится. Родственники по линии отца злоупотребляли алкоголем. Родители ребенка вступили в брак в 1994 году. Отношения родителей между собой с первых месяцев семейной жизни были конфликтными Отец по характеру холодный, недобрый. К ребенку интереса практически не проявлял, считал, что тот ему мешает. Был признан негодным к службе в армии по психическому заболеванию, состоит на учете в психоневрологическом диспансере № 18, регулярно несколько раз в год стационировался в психиатрическую клинику на обследование и лечение. Диагноз родственникам узнать не удалось. Мать с отцом разведены с 1996 г., так как отец "выгнал" мать из дома через год после рождения ребенка, с тех пор отношения с семьёй не поддерживал , мать умерла в 2000 г. от рака. После смерти матери ребенок проживает с бабкой и дедом по линии матери, оформлено опекунство. В настоящее время ребенок о матери почти не вспоминает
В возрасте 7 лет поступил в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа).
Со слов воспитателей повышенно возбудим, неусидчив, непослушен, беспокоит других детей, с трудом воспринимает обучающий материал из-за нарушенной концентрации внимания. Со слов деда боится оставаться один, старается находиться рядом со взрослыми, ночью засыпает с трудом, регулярно просыпается от кошмарных сновидений, плачет. Дома также расторможен, повышенно возбудим, непослушен.
Соматическое состояние
состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.
Неврологическое состояние: конвергенция не нарушена, глазные щели(П=Л), легкие нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок, несколько сглажена правая носогубная складка, дрожание кончика языка. Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив.
Психический статус: при первичном обследовании правильно ориентирован в месте времени и собственной личности, называет текущее время дня, правильно указывает, что он находится в школе. К обследованию относится спокойно, по существу понимает вопросы и инструкции, но активное внимание привлекается на короткое время, быстро утрачивает интерес к продолжению беседы, начинает отвлекаться, потягивается, встает с места, берет в руки со стола посторонние предметы. При замечаниях на короткое время ведет себя более сдержано. Предоставленный сам себе, постоянно находится в движении, подбегает к окну, залезает под стол, взбирается на стул с ногами. При удержании внимания на вопросы отвечает охотно. В спонтанной речевой продукции проявляется ускоренность речи и многословие. Возбужденно рассказывает, что "не может оторваться от просмотра страшных фильмов", а потом не засыпает, так как представляет "страшные картинки: кто-то залезет по веревке в окно и украдет его, или придут Баба-Яга и Кощей Бессмертный, которые любят есть непослушных мальчиков". Согласен, что от страхов надо избавляться, с удовольствием обсуждает с врачом способы борьбы со страхами. О своей семье в настоящее время рассказывает спокойно, поясняет, что проживает с бабушкой и дедушкой, любит их, но они "скучные, старенькие". При активных расспросах о матери отмечает, что скучает о ней, но вспоминает редко. К отцу безразличен, не думает о нем никогда. Подробно рассказывает, о том, что является учеником 1-го класса. Учебные занятия воспринимает как игру, домашние задания самостоятельно не выполняет
Мышление конкретно-образного типа, ассоциации изменчивы с элементами образного воображения. Характеристика памяти и общая оценка интеллекта – нет признаков выраженной интеллект. недостаточности.
Обсуждение. Данное клиническое наблюдение показывает особенности семейной депривации, которые связаны преимущественно с аномальными личностными особенностями родителей: тревожно-мнительная мать с постоянно гиперопекающими реакциями, отец эмоционально холоден. В условиях хронической конфликтной семейной ситуации с дошкольного периода у ребенка при отсутствии выраженной органической патологии фиксируется два типа расстройств:
· - связанных с нарушением возрастного психологического развития. Характеризуется преимущественно проявлениями гипердинамичности в поведении: нарушениями внимания, гиперактивностью, расторможенностью.
· - связанных с недифференцированными детскими страхами невротического типа. Они характеризуются образностью, высоким удельным весом в их формировании и фиксации, изменчивостью фабулы и отсутствием стойкого фобического компонента. Данные особенности невротических страхов определяются во многом признаками личностной незрелости. На это указывают подвижность эмоций, образность мышления, фантазийность, а так же неготовность к школьному обучению, низкий уровень продуктивности, отсутствие четкого представления о себе, как о ученике, игровой характер интересов.
Следовательно, рассмотренные особенности поведения при отсутствии четко выраженных признаков органического поражения головного мозга, с учетом стойкой конфликтности внутрисемейных отношений позволяют рассматривать проявления повышенной поведенческой активности как "ситуационную гиперактивность" или "гиперактивное поведение" по МКБ-10. В целом по обследованной группе детей это подтверждается следующими признаками:
· 1. Уровень поведенческой активности был более выражен вне домашней ситуации в условиях дошкольного учреждения (детского сада) или в условиях школы – на уроках, на переменах;
· 2. Повышенная поведенческая активность быстро сменялась подавленностью, тревожным ожиданием и внутренней напряженностью при семейных конфликтах, в ситуациях боязни наказаний. Следовательно, гиперактивное поведение характеризовалось преимущественно эмоциональными расстройствами со сменой настроения, лабильностью реакций, частыми переходами от ситуационно обусловленной раздражительности к реакциям страха;
· 3. Гиперактивное поведение причинно связывалось с психоэмоциональным напряжением, которое испытывали дети при сложности и конфликтности взаимоотношений со взрослыми, что усугублялось провоцирующим поведением или агрессивными реакциями гиперактивных детей. В связи с этими особенностями гиперактивное поведение в ряде случаев характеризовалось недостаточным прогнозированием возникающих конфликтных ситуаций и сопровождалось эмоциональным и поведенческим негативизмом при императивных требованиях сдержанности в поведении.
· 4. Гиперактивное поведение обследованных детей определялось преимущественно не достаточной сформированностью механизмов самоконтроля, неспособностью к задержке реакций с проявлениями импульсивности;
· 5. В структуре гиперактивного поведения отсутствовали признаки выраженной психомоторной активности с нарушениями координации движений, изменениями мышечного тонуса, гиперкинетическими реакциями в виде стереотипно повторяющихся действий;
В гиперактивном поведении отсутствовали признаки стойкой истощаемости, сенсорной и эмоциональной гиперестезии, а также выраженные когнитивные затруднения с низкими познавательными способностями, слабой мотивацией на выполнение заданий, требующих интеллектуальных усилий.
В обследованной группе детей в 36% случаев (21 ребенок) наблюдались органические легкие когнитивные расстройства с ограниченностью познавательных интересов и личностной незрелостью. Указанные признаки преимущественно носили диссоциированный характер. Это выражалось в том, что дети испытывали трудности при вербализации своих переживаний и объяснении причин своих поступков. Одновременно отмечалась не сформированность значимых семейных, школьных представлений в сочетании с эгоцентричностью личностных установок. При этом в структуре интеллектуального дефекта существенной была "дефицитарность" социальных правил поведения, регулирующих межличностные детские взаимоотношения и ограниченностью учебных знаний, несформированность познавательных навыков и способностей. Эти легкие когнитивные расстройства коррелировали с ситуационной гиперактивностью. Данные особенности реагирования отражались и на речевом общении. Неразвитость навыков коммуникативного общения, примитивность грамматического строения речи сочетались с неразвитой импрессивной функцией речи. При этом отсутствовали нарушения артикуляции и другие признаки стойкой задержки речевого развития.
В целом по группе ограниченный уровень вербального интеллекта, бедность объема пассивного и активного словарного запаса коррелировали с не успешностью усвоения элементарных школьных навыков чтения, счета, письма. В обследованной группе детей с семейной запущенностью при проверке уровня школьной успешности наблюдались грубые ошибки при беглом чтении, обратном счете, письме, понимании текста при чтении вслух. Общеобразовательные представления были отрывочны, несистематизированы, дополнялись личными измышлениями и догадками. Следовательно, диссоциация когнитивных функций проявлялась в том, что при сохранности предпосылок к активному развитию и использованию интеллекта наблюдалась недостаточность учебных знаний с отставанием от школьной программы. Также отмечалась недостаточная устойчивость положительной самооценки. Как правило, она характеризовалась внутренней неуверенностью, восприятием себя "отверженным", "изгоем", а отношение к себе сверстников оценивалось как конфликтное
Задержанное формирование, соответствующей возрасту личностной активности, сопровождалось неспособностью легко адаптироваться в своем окружении, в частности детской учебной группе. Это сопровождалось фиксацией ригидных форм протестного или зависимого поведения.
Данные социально-клинического и клинико-психопатологического анализа совпадают с результатами других исследований, в которых убедительно показано, что такие социальные факторы как низкий уровень образования родителей, обстановка в семье, экономическое неблагополучие семьи значительно и независимо друг от друга влияют на распространенность психосоциальных нарушений у детей. При этом родители могут передавать ребенку свою раздражительность, недовольство, озабоченность или тревогу, повышая страх и тревогу ребенка, прививать повышенную конфликтность со склонностью к агрессивным реакциям.
В связи с тем, что семейно-бытовые конфликтные ситуации в анализируемых наблюдениях занимают существенное место, проведена оценка связи между особенностями семейной дезадаптации и динамикой невротических, связанных со стрессом расстройств. Нами анализировались особенности ситуационных патохарактерологических реакций и ситуационных невротических реакции. К ситуационным реакциям относились реакции, связанные с конфликтными, неразрешимыми для ребенка жизненными обстоятельствами, которые проявлялись преимущественно в сфере эмоциональных отношений - это реакции страха, реакции с амбивалентными чувствами "симпатии-антипатии, привязанности-неприязни" как в структуре невротических расстройств, так и в структуре реактивных нарушений привязанности к эмоционально значимым для ребенка взрослым членам семьи. Эти реакции имели определенную направленность, повторяемость и характерное выражение в преходящих отклонениях поведения с аффективными, поведенческими расстройствами и дисфункциональными нарушениями вегетативных функций, нарушениями сна.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18
