В глоссарии, посвященном пограничным психопатологическим состояниям в общемедицинской практике В.Я.Гиндикин (2002), дает следующее их определение: "Пограничные состояния следует относить к широкой области так называемой малой психиатрии, в которой они объединяются лишь одним общим признаком – наличием непсихотического уровня психопатологических состояний, независимо от той или иной их нозологической принадлежности".
В публикациях западных коллег, особенно, после того как неврозы были "растворены" в других рубриках DSM-III-R и ICD-10 к пограничным расстройствам относятся лица, неспособные выдерживать сильный стресс и негативные эмоции (Lewis E., Baker L.,1996), у которых выявляются нестабильные отношения, импульсивность, аффективная неустойчивость, неадекватные отрицательные эмоции, суицидальная настроенность, нарушение идентичности, чувство одиночества (Anderson J.P., 1940; Cofrman S., 1992; Dadds M., Braddock D., Cuers S., Elliot A., Kelly A., 1993; Gordon T., 1979; Lohman B.J., Jarvis P.A., 2000).
Т.Б. Дмитриева (1995) полагает, что изучение пограничных состояний как раздела психиатрии должно содержать в себе помимо клиники пограничных состояний также и ее теорию, в основе которой явилось бы представление о механизмах выздоровления. Решение этих вопросов заложит фундамент для становления истинной профилактики психических расстройств.
Ю.А.Александровский в своей монографии "Пограничные психические расстройства" высказывает точку зрения, что между крайними вариантами невротических реакций и психопатии можно расположить все основные виды и варианты пограничных психических расстройств. По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает) и все больше выступает роль биологической основы внутренних, так называемых эндогенных факторов. Случаи патологического развития личности являются как бы "переходными", "промежуточными" расстройствами между основными группами пограничных состояний, так как в их происхождении в разной степени сочетаются психогенные (социогенные) и соматические (биогенные) факторы, обусловливающие хронификацию болезненных нарушений.
Клинико-динамический подход при анализе пограничных нервно-психических расстройств позволил В.П.Белову (1983) установить, что имеется постепенный переход от состояний психической адаптации к психической дезадаптации, затем - к начальным и, наконец, развернутым классическим формам патологии (невротического и патохарактерологического кругов).
В ключе этого подхода Ю.А.Александровский (1993) склонен рассматривать формирование невроза как срыв адаптационных, интеграционных механизмов функциональных подсистем мозга (адаптационного барьера). Нарушение целостности барьера, по его мнению, ослабляет возможности психической активности, следовательно, адекватного, целенаправленного поведения человека. Близок к этой позиции и В.И.Гарбузов (1994), который отмечал 3 формы дезадаптации в детском возрасте: невротическую (неврозы), агрессивно-протестную (нарушения поведения) и капитулятивно-депрессивную (психосоматические заболевания). Он отмечал при невротических расстройствах у детей низкий уровень адаптивности, т.е. низкий уровень приспособления индивида, его социального статуса и самоощущения удовлетворенности собой и своей жизнью.
На первом этапе своего становления понятие о ПНПР оставалось в значительной мере условным, собирательным. Например, согласно работам, посвященным проблемам идентичности личности (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 1999; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В, Загоруйко Е.Н., 2000) кроме невротических расстройств основным признаком пограничных личностных нарушений является слабость идентичности, проявляющаяся в различных социально-психологических и личностных контекстах. Ю.А. Александровский (1993) дополнительно выработал ряд требований, которым должны соответствовать пограничные психические расстройства. Пограничные психические расстройства предполагают: 1) преобладание невротического уровня психопатологии; 2)связь психического расстройства с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; 3) ведущую роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; 4) наличие "органической" предислокации (ММД), облегчающей развитие и декомпенсацию болезни; 5) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; 6) сохранение критики к своему состоянию и основным болезненным расстройствам; 7) отсутствие психоза, прогредиентного слабоумия или личностных эндогенных (шизоформных, эпилептических) изменений.
В уточнение круга пограничных психических расстройств определенный вклад внесли и клинко-эпидеимиологические исследования. А.А.Чуркин, (1989) указывает, что распространенность среди молодежи невротических и пограничных состояний составляет - 18%, различных стрессорных реакций - 22%, практически здоровы - 60%. Г.В.Козловская (1985), публикуя результаты эпидемиологического изучения детей с повышенным риском возникновения ПНПР, дает цифру 30% лиц с повышенным риском возникновения психических заболеваний (преневротические, препатохарактерологические отклонения, различные субклинические, соматовегетативные, двигательные, астенические, фобические и др.). В.В.Ковалев, Ю.С.Шевченко, (1996) отмечают тенденцию к патоморфозу ПНПР, повышению удельного веса мононеврозов, особенно энуреза и снижения невротического заикания за период с 1973 г. по 1992 г. Н.К.Сухотина (1999) отмечает количественный рост детей с ПНПР. До 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют психические нарушения в виде психогенных характерологических или патохарактерологических реакций, патологических формирований личности, несформированности по возрасту отдельных высших психических функций. Наиболее уязвимыми с точки зрения развития пограничных расстройств являются дети, находящиеся в условиях семейной депривации (Вострокнутов Н.В., 1995).
Большой рост пограничных нервно-психических расстройств под влиянием социальных факторов привел к выделению такого нового направления в психиатрии как социальная психиатрия (Семке В.Я., 1992; Гиндикин В.Я., 1997, Дмитриева Т.Б., 1995). Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел общей психиатрии, изучающих влияние собственно социальных, культурных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье, связь этих факторов с возникающей частотой и клинической динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств. При этом необходим системный подход к решению клинических проблем с использованием саногенетических возможностей социума (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994). В соответствии с методологическим подходом этих авторов основными закономерностями динамики пограничных психических расстройств является обратимость симптоматики и легкость переходов от состояний компенсации к декомпенсации. На основе этих подходов формируются следующие направления по дальнейшему изучению пограничных психических расстройств с позиций системного анализа. Перспективным будет исследование взаимодействий саногенеза и дизонтогенеза, переходных состояний от нормы к патологии, использования методов психотерапевтического воздействия. В рамках социальной психиатрии в кругу пограничных психических расстройств ставится вопрос об изучении непатологических и патологических расстройств поведения.
В своей концепции саморазрушающего поведения Ю.В.Попов (1995) убедительно показывает необходимость отхода от жесткой нозологической привязки и одноплановых оценок, которые в детском и подростковом возрасте, в большинстве случаев, еще не могут быть окончательно определены. Мультифакторность и полиэтиологичность основных "социальных" болезней (пьянства и алкоголизма, наркоманий и токсикоманий, венерических заболеваний и СПИДа, самоубийств и пр.) требует выхода на другие, по сравнению с нозологическим подходом, уровни обобщения.
Исследования А.Г.Амбрумовой, Л.И.Постоваловой (1991) показали, что структуры личности суицидентов различаются по формам, степени реагирования и появления суицидальной реакции. С этой точки зрения лица, имеющие суицидные тенденции, как бы выстраиваются в один непрерывный ряд - континуум, на одном полюсе которого располагаются психические больные с выраженными патологическими отклонениями, на другом - практически здоровые лица, часть из которых – акцентуанты - лица с особенностями возрастного психологического развития или особой структуры биографии с различными типами социализации. На почве дисбаланса конструктивных и разрушительных тенденций - основных для личности - формируются ситуационные реакции. Ситуационная реакция есть структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным эмоционально-окрашенным состоянием и соответствующим ему поведением.
Вид, тип, направленность и структуру реакций определяет личность человека, при этом очень важна личностная значимость ситуации. Отсюда у разных индивидуумов разные реакции на сходные ситуации. Авторы выделяют 6 типов непатологических реакций в зависимости от устойчивости адаптации и глубины социализации, наиболее важные из них следующие - пессимистические реакции, реакции отрицательного баланса и дезорганизации.
Основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия, ориентированная, прежде всего, на эмоциональное принятие и интеллектуальное овладение ситуацией. B.J.Lohman, P.A.Jarvis, (2000), рассматривая историю психиатрической диагностики у детей, сообщают, что поведенческие расстройства очень нестабильны во времени и с возрастом переходят в другие заболевания при катамнестических исследованиях.
Динамическое обследование детей из группы повышенного риска показало, что 17% субклинических состояний уже через два года переходит в группу клинических расстройств. Было также установлено, что с возрастом биологические факторы риска уступают место социально-психологическим, таким как дефекты воспитания, психотравмирующие ситуации в семье, школе и др.(Ковалев В.В.,1985).
Ю.С.Шевченко (1994), анализируя нарушения поведения в форме патологических привычных действий, которые коррелируют с разноуровневыми явлениями, не поддающимися описанию в единой понятийной и терминологической системе, указывает на необходимость изучения этой проблемы в различных координатах, соответствующих современным концепциям эволюционно-биологического, клинико-онтогенетического и социально-психологического направлений.
Н.В.Дмитриева, В.И.Морозов, Г.В.Патласова и др., (1980), рассматривая варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, отмечают, что они во многом определяются реактивацией симптоматики детской невропатии, проходят этап психогенной депрессии, соматизации аффекта, формирования психосоматического цикла, характеризуются сниженной толерантностью к стрессу и феноменом "послестрессовой психосоматической беззащитности".
Таким образом, между состоянием нормы, пограничным психическим расстройством и тяжелым заболеванием лежит довольно широкий спектр переходных состояний и функциональных отклонений от нормы, которые могут быть зарегистрированы при проспективном наблюдении за детьми. Именно непрерывность (континуум) переходных состояний от нормы к полному нездоровью создает серьезные практические затруднения при распределении детей по группам здоровья и создании классификаций психических расстройств у детей (Альбицкий В.Ю., Волкова Г.М., 1999; Коган О.Г., Шмидт И.Р., 1987; Озерецкий С.Д., 1979; Bowen M., 1960; Chess S., Thomas A., 1968; Kaplan H.B., Lin C.H., 2000).
В немецкой психиатрической литературе приводится следующее определение психического расстройства у детей и подростков (Ремшмидт Х., 1994). Под психическим расстройством периода взросления понимается – "состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенные начало, динамику и иногда конец (т.е. продолжительность), которое является серьезным препятствием для участия подростка или юноши в типичных для его возраста формах активности и для конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов".
В рамках рассматриваемого определения возникают трудности с установлением степени тяжести психического расстройства, этот подход не учитывает также роль микросоциального окружения и ряд других моментов. В подростковом возрасте сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или полностью компенсироваться. Тем не менее, точка зрения многих подростковых психиатров на нарушения поведения и психические расстройства, как неспособность подростка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное, - это дисфункциональное псевдоадаптивное или дезадаптивное поведение (Ремшмидт Х.,1994; Попов Ю.В.,1995).
1.2 Факторы риска развития пограничных психических расстройств в детском возрасте
Ряд работ последнего времени посвящен выделению факторов риска возникновения клинически выраженных пограничных психических расстройств у детей и подростков (Бадалян О.А., 1984; Башина В.М., Проселкова М.Е., 1994; Вейн А.М., 1998; Горьковая И.А., 1991; Ермолина Л.А., Кашникова А.А., Титарова И.Н., Коваленко В.Б., 1998; Захаров А.И., 1991; Шевченко Ю.С., 1994). Факторы риска, определяющие состояние здоровья и психическое развитие детей, привлекают в настоящее время внимание различных специалистов: психиатров, невропатологов, педиатров, клинических и социальных психологов, дефектологов, педагогов (Вроно М.Ш., 1973; Грановская Р.М., 1988; Макаренко А.С., 1985; Роджерс К.Р., 1994; Фрейд З., 1993; Фром Э., 1990; Ушаков Г.К. и соавт. 1972, 1973; Лакосина Н.Д., 1992 и др.).
Считается доказанной множественность основных причинных факторов риска, которые могут действовать прямо или косвенно, изолированно или в переплетении (Maccoby E.E., 1980) и способствовать возникновению и развитию психических расстройств у детей. На начальных этапах развития детской психиатрии в ряду факторов, вызывающих нарушения гармонии детского сомато-психического развития, на первое место ставили пре- пере- и ранние постнатальные расстройства (недоношенность, малый вес при рождении, асфиксия новорожденного, оперативное вмешательство при родах, тяжелые соматические расстройства, перенесенные ребенком в возрасте от года до трех лет). До настоящего времени при оценке компенсаторных возможностей детей преимущественно учитываются эти патологические данные по истории развития.
В оценке значимости каждого фактора высказываются разноречивые мнения. В.Я. Семке и соавт. (1982) приемлемой считают такую комбинацию патогенных факторов, где на первом месте стоят конституционно-биологические, экзогенно-органические и затем микросоциальные факторы. В.А. Гурьева (2001), Н.Е. Буторина (1984, 1987) в круг факторов риска, определяющих развитие патологических проявлений в подростковом возрасте, ввели понятие "патологического пубератного криза", на дисгармоничность которого оказывает влияние выраженность признаков преморбидного дизонтогенеза, степень их компенсированности к пубертатному периоду, в также значимость референтной для этого периода микросоциального окружения. Позже В.Я.Семке определяет ведущую роль в возникновении пограничных психических расстройств значимых для них социальных и психогенных факторов.
Значительно меньше уделялось внимание анализу аномальных психосоциальных ситуаций в различных сферах ближайшего окружения ребенка.
Установлено, что с возрастом биологические факторы риска уступают место социально-психологическим, таким как дефекты воспитания, психотравмирующие ситуации в семье, школе и др. (Ковалев В.В.,1985).
Как микросоциальные средовые факторы, существенно влияющие на нервно-психическое здоровье подрастающего поколения, наиболее полно исследовалось злоупотребление алкоголем родителями (преимущественно отцами), стойкие конфликтные внутрисемейные отношения и аномальные формы воспитания. Роль микросоциальных факторов в генезе и динамике личностных аномалий у подростков очень широко представлена в литературе. К ним относят неблагоприятные условия окружения и воспитания. Наиболее ясно определил роль социальных факторов А.В.Снежневский, (1965) "...они воздействуют на природу человека, вызывая в нем новые особые приспособленческие реакции". Интересен подход А.Я.Варга, (1986), который предлагал рассматривать формирование ПНПР у детей комплексно на 6 уровнях: 1) ситуационные проблемы; 2) проблемы системы семьи; 3) проблемы уровня сознания (эмоции, когнитивные функции и поведение, их дефекты); 4) эмоциональные нарушения с аспектами бессознательного (интра-психический конфликт), когда наблюдателя поражают противоречия и неадекватные реакции ребенка; 5) нарушения развития и личностные расстройства. Это касается аспектов темперамента черт характера, аномалии развития личности; 6) соматические (биохимические, нейрофизиологические) факторы, которые являются первичными или следствием психических расстройств, наличие психосоматических связей.
В.Я. Семке и Б.С. Положий (1990) пишут, что на материалах изучения истерических приступов (Семке В.Я., 1988) выявлено сочетанное влияние разнообразных отрицательных средовых воздействий на ранних этапах онтогенеза. Среди таких факторов риска авторы выделяют: 1) "неполную семью", который составляет 52,56% (наиболее значимым он оказался для детей с психопатией); 2) "микросоциальные явления" (сиротство и связанное с ним отсутствие материнской ласки); 3) около 20% детей находятся в "трудных материально-бытовых условиях" (особенно это свойственно для группы больных с неврозами и психопатиями); 4) условия "семейного воспитания и семейного микроклимата".
Из группы отрицательных средовых воздействий на ранних этапах онтогенеза постепенно дифференцируется семейный фактор, в том числе аномального воспитания, и депривационный фактор.
Следует отметить, что интерес к диагностике и систематике детских деприваций и возникающих при этом психических расстройств существовал постоянно, начиная с работ J. Bowlby, 1951 и R.Shpitz, 1940 (Буянов М.А.,1970, Вострокнутов Н.В., 2000, Гурьева В.А., 1980, Калачева И.О., 1998, Ковалев В.В., 1995, Лангмейер И., Матейчек З., 1984, Личко А.Е., 1977, Сухарева Г.Е., 1965). В литературе существует единодушное мнение о важности родительского (прежде всего материнского) воспитания ребенка особенно в первые 1-3 года (Langmeier J., Matejcek Z.). По мнению J.Bowlby у ребенка, находящегося в условиях недостаточности атмосферы эмоциональной теплоты и не привязанного к матери, или к лицу, замещающему мать, может развиться ряд нарушений психического здоровья, являющихся в соответствии со степенью стойкости данной депривации в различной степени тяжелыми и даже непоправимыми. M.D.Ainsworth, (1962), D.Alkon, (1971) и другие авторы (Вострокнутов Н.В., 2000; Алексеева Л.А., 1979; Кошелева А.Д., 2001; Мухамедрахимов Р.Ж., 1994; Римашевская М.В., Кремнева Л.Ф., 2003; Смирнова Е.О., Галагузова Л.Н., Ермолаева Т.В., 1994; Солоед К.В., 1998) подчеркивали тяжелые последствия длительной депривации, стойкость и глубину поражения личности, которая затем формировалась на значительно сниженном уровне, с психопатологическим сдвигом, склонностью к правонарушениям и даже психозам.
Во многих исследованиях убедительно показано, что чем с более раннего возраста присутствует депривационный фактор, тем он более патогенен и значим для дальнейшего развития ребёнка (Андропов Ю.Ф., 2001; Бомба Я., 1987; Василевский В.Г., 1986; Вандыш В.В., 1994; Калачева И.О., Карнаухова Е.Н., 1998, Проселкова М.Е.,1998., Gray J.A.,1971., Keeler W.R.,1954.)
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18
