У 25 - 30% українських ветеранів афганської війни мають місце виражені прояви наслідків стресових розладів. У 50% колишніх солдатів-інтернаціоналістів наголошуються окремі симптоми цього розладу. Характерним розладом було зниження рівня їх соціальної адаптації.
Існує точка зору про постчорнобильский синдром як про складну проблему виникнення психологічної, психічної і соматоневрологичної патології у учасників ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС). Ряд дослідників наполягає на участі психотравмуючих чинників в генезе патологічних проявів у ЛНА на ЧАЕС. Підкреслюється роль зміни життєвого стереотипу, що є хронічним патогенним чинником і що приводить до формування стійких психогенних порушень, патохарактерологичного розвитку особи і психосоматичних захворювань. В зв'язку з цим знаходиться і уявлення про постчорнобильский синдром як про патологічні прояви, що нагадують органічні, але виникаючих в результаті емоційного стресу.
В літературі є повідомлення про те, що емоційна напруга і психічний стрес є причиною передчасного старіння.
При дослідженні великої групи шахтарів - ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС - виявилася велика питома вага виникнення у них страху смерті, сенестопатій, нозофобій, розладів сну, зниженого настрою. Проте далеко не тільки у тих шахтарів, які брали участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, але і у багато кого з тих, хто потрапив в катастрофу на підприємствах вугільної промисловості, розглядалися розлади нервової системи.
Як з'ясувалося, з кожним роком збільшується число аварій на шахтах. Так, в 2007 р. на підприємствах вугільної промисловості України відбулося більше 20 аварій, при цьому велика частина з них наголошувалася на Донбасі. В 2006 р. тільки в Донецькій області загинуло 206 гірників, в 2007 – 181, в 2008 – 233, в 2009- 211. В 2007 р. в Донецькій області лише за перше півріччя відбулося 85 крупних аварій, в результаті яких загинуло 160 чоловік. 82% шахт цієї області є небезпечними через раптові викиди вугілля, газу і вибухів пилу. В Луганській області анологічні катастрофи загрожують життєдіяльності 32% шахт.
Здійснений групою учених клініко-динамічний аналіз наслідків стресових станів показав чітку послідовність в розгортанні психопатологічних феноменів. В инициальном періоді його становлення з моменту появи первинних ознак захворювання переважали окремі моно- і мікросимптоми, що протікали на догоспитальному рівні. Подальше вивчення ПТСР дозволило встановити наявність більш вираженої стійкої симптоматики по трьох основних етапах. Етап невротичних (неврозоподібних) реакцій з тривалістю від 3 до 12 місяців характеризувався патологічними змінами і виявлявся переважно по типу психогенних і аномальних особових розладів. Етап невротичних і патохарактерологичних станів розвивався через 1-5 років після перенесеного бойового стресу на фоні додаткових астенизирующих чинників (перевтома, соматичне захворювання, психоемоційні навантаження в побуті, на роботі і ін.). В найсприятливіших випадках динаміки відбувалося формування третього заключного етапу ПТСР. Він характеризувався переходом хвороби в хронічний статус (етап невротичного і патологічного розвитку особи). Для нього властиво тривале (понад 3 роки) формування стійкої патохарактерологичної структури (найбільш часто це торкається учасників афганської війни). Спостерігалася “кристалізація” психопатологічних проявів, що полегшувало їх типологічну і прогностичну оцінку. Як істотні прогностичні критерії виступали: наявність (або відсутність) преморбидної особової акцентуації, соматоорганичних знаків, збереження психотравмуючої ситуації, різкий ступінь вазовегетативної стигмації [22].
Розлади, що виникають після аварій, можна розділити на три рівні (психологічний, невротичний і психотичний).
Велике значення має характер і інтенсивність стресових ситуацій.
Кожна людина має свій «поріг чутливості до стресу» - той індивідуальний рівень напруги, до досягнення якої ефективність діяльності підвищується. Але якщо дія стресора продовжується тривалий період часу, посилюється і перевищується поріг чутливості, у людини істотно знижується успішність роботи і якість життя [65].
Стан і поведінка людини в умовах стресу різко змінюється на протилежне. Про людину в цьому стані японці говорять: «Він втратив свою особу». Цей вислів можна зрозуміти як: «Людина втратила самовладання». Дійсно спокійна і стримана людина раптово ставала метушливою, дратівливою, навіть агресивною і жорстокою. А жива, рухома і товариська людина несподівано ставала похмурою, замкнутою, загальмованою. На першій стадії зникає психологічний контакт в спілкуванні, з'являється відчуження у відносинах. На другій стадії розвитку стресового стану відбувається повна або часткова втрата ефективного і свідомого самоконтролю. «Стихія» деструктивного стресу руйнівно діє на людську психіку. В такій ситуації людина може не пам'ятати, що говорив і що робив. Людина відчуває спустошення і стомлення. На третій стадії людина зупиняється і повертається до «самому себе», часто переживаючи відчуття вини.
Стресові чинники можуть бути гострими (природні і технологічні катастрофи, війни, напади і інші загрози життя), а також хронічними розтягнутими в часі (соціально-економічні труднощі, конфліктна ситуація в сім'ї або на роботі). Стреси підрозділяють на одиничні, множинні і періодичні [98, 22].
Гострі, життебезпечні стреси звичайно потенціюють розвиток реакцій на важкий стрес у вигляді гострих і посттравматичних стресових розладів. Хронічні пролонговані стресові стани приводять до розвитку невротичних і соматоформних розладів. Розвиток ПТСР може мати місце не тільки у учасників або жертв екстремальних подій, але і у членів їх сімей. Уявлення про психологічні і психічні наслідки стресових чинників не є закінченими і повністю сформованими. Як указує ряд авторів, виділення ПТСР є етапом у вивченні дії екстраординарної психічної травми на психічне здоров'я людини [47]. На відміну від гострої стресової реакції ПТСР виникає не у момент стресової події, а у віддалені терміни – після виходу людини із стресової ситуації. Підгострі порушення психіки характеризуються дереализаційними і розладами деперсоналізацій, тривожно-депресивним станом, депресивними реакціями з конверсійними розладами, реакціями эйфоричного типу і обсесивно-фобічними розладами. Особливо стійкими є такі клінічні прояви як депресивні і обсесивно-фобічні розлади, а також порушення сну. Саме ці порушення укладаються в клінічну картину раннього етапу формування ПТСР [6]. Подальший розвиток ПТСР характеризується напливами (пожвавленням), що продовжуються, в свідомості хворого екстремальної ситуації з супутніми афектними реакціями, що виявляються у вигляді тривоги, жаху, страху і так званої «уникаючої поведінки», що характеризується прагненням піти від всіх чинників, що нагадують про трагічні події. Нав'язливі спогади пацієнтів виникають без зовнішніх стимулів, але супроводжуючі їх емоційні реакції можуть бути настільки сильними, що пацієнт відчуває їх в тій же мірі, як і реальні події. Уникнення ситуацій може привести до психогенної амнезії. На цій же стадії часто виникає невротична і психопатотоподібна симптоматика. На думку деяких авторів клінічна картина ПТСР представляє поєднання психопатоподібних (асоціальних, эксплозивних, істеричних) розладів поведінки, що усугубляють алкоголізацією, вживанням наркотиків і важкою неврозоподібною симптоматикою. Проте ряд психологів підкреслюють тугу, тривогу, розчаровання в житті, самотність, суіцидальні думки пацієнтів. Страждання осіб, що перенесли важку психічну травму, виявляються у вигляді настирливо переслідуючими їх спогадами, сфокусованими у вигляді яскравих образних уявлень (flashbacks). Згідно діагностичним критеріям МКБ-10 ПТСР виникає в тому випадку, якщо людина перенесла травматичну подію, пов'язану із загибеллю або серйозними пораненнями людей, або із загрозою загибелі або поранень. При цьому людина може бути як очевидцем, так і жертвою. Другий критерій діагностики ПТСР свідчить, що обов'язковою є виражена емоційна реакція, а саме сильний страх і навіть жах, що поєднується з відчуттям безпорадності.
В роботах ряду авторів описані клінічні варіанти дебюту ПТСР, найпоширенішими з яких є астенічний (астенодепресивний), тривожний, істеричний, ананкастичний. Межі між даними симптомами стерті, розмиті проте їх діагностика сприяє більш правильному прогнозу. Існує думка про стійкі зміни особи після перенесених катастроф. При цьому найбільш часто зустрічаються тривожний, застряючий, педантичний, демонстративний і збудливий. Виявлено, що наявність акцентуації в преморбиде у осіб, професія яких пов'язана з перебуванням в екстремальних ситуаціях або із загрозою катастроф, може бути чинником ризику розвитку ПТСР, що необхідно враховувати при профвідборі [20, 36].
Загальні закономірності виникнення і розвитку ПТСР не залежать від конкретних травматичних подій, проте в психологічній картині ПТСР специфіка травматичного стресора (військові дії або насильство і інше), поза сумнівом, знаходять віддзеркалення [45].
Численні клінічні спостереження за особами, що перенесли катастрофічні стресові події, показали, що у потерпілих розвиваються тривалі психічні порушення поліморфного характеру з втратою звичайної емоційності, нав'язливими і пригноблюючими спогадами, підвищеною збудливістю і дратівливістю, нічними кошмарами і психосоматичними розладами, що повторюються, у вигляді соматовегетативних дисфункцій і соматоформних розладів, представлених функціональними соматичними скаргами, що не мають об'єктивної соматичної основи.
Стрижньовим симптомом ПТСР є стійкі спогади, у вітчизняній літературі часто що позначаються як «нав'язливі ремінісценції» [58]. В психології під ремінісценціями мається на увазі психологічний феномен, що полягає у відстроченому відтворенні того, що первинно тимчасово забуто. В роботах С.Л. Рубінштейна був відзначений важливий аспект феномена ремінісценції - залежність його появи від суб'єктивного афектно значущого відношення запам'ятовує до матеріалу.
Ряд авторів визначають найяскравіші нав'язливі спогади як «ейдетическі ехомнезії», відрізняючи їх від ремінісценцій, що мають менш яскраве плотське забарвлення. Нав'язливі спогади при ПТСР є яскравими, застиглими, багато разів повторювалися, плотські насичені візуалізованими уявленнями, відтворюючими пережите. Для розуміння клінічної картини і закономірності формування ПТСР необхідно звернутися до психологічних аспектів органічних відчуттів, пам'яті і афекту. Феноменологічні ремінісценції при ПТСР наближаються до ейдетичних (наочних) образів пам'яті, які у свою чергу є утвореннями, проміжними між уявленнями і сприйняттями. Ейдетичний образ характеризується тим, що уявлення про відсутній предмет (якщо йдеться про зорові эйдетичні уявлення) даний в наочності, абсолютно неприступній звичайному образу – уявленню, що деталізується. Згідно визначенням психологічної літератури ейдетичні образи є результатами результату збудження органів чуття зовнішніми подразниками. На безпосередній зв'язок органічних відчуттів з афектною сферою указує П.П.Блонській [29], який виділяв афектну пам'ять (крім моторної, образної і логічної), підкреслював, що найбільш довго пам'ятаються сильні емоційні враження. Отже, у сфері самих елементарних відчуттів, зокрема в середовищі интеро- і проприоцептивних відчуттів, ейдетичні переживання не тільки можливі, але і є єдиною формою відтворення пережитих у минулому сильних, негативно афектно забарвлених відчуттів. Отже, спонтанно виникаючі яскраві плотські (ейдетичні) уявлення можна вважати одним з механізмів утворення конверсійної, тривожно-депресивної і іпохондричної симптоматики.
Формування ПТСР може відбуватися у вигляді двох основних варіантів. В першому випадку – після перенесеного пацієнтом гострого психогенного розладу (афектної шокової реакції) в ситуації безпосередньої загрози життя або втрати особово значущого об'єкту (смерть близьких і інші значущі для особи події). В подібних випадках адаптаційних ресурсів особи виявляється недостатньо для переробки гострої стресової ситуації і відбувається зісковзування на онтогенетичні більш ранні форми реагування: дисоциативні, елементарно-афектні, психомоторні, соматовегетативні. Реакції на гострий стрес виявляються, перш за все, дезинтеграцією свідомості – від порівняно легкого афектного звуження до розвитку виражених дисоциативних станів. Таким чином, гострі стресові стани носять зовніличностний характер і частка симптомів, що відображають конституціональні особливості індивідуума незначна. Після гострого періоду (триваючого від секунд до годин) починається когнітивна переробка пережитої травматичної події і його наслідків, нерідко що ускладнюється тривожно-депресивними розладами і формуванням симптомокомплексу ПТСР.
Другий варіант формування ПТСР пов'язаний з тривалим періодом адаптації до хронічної стресової ситуації (наприклад, в умовах бойової обстановки, різних видів екстремальної діяльності людини в мирний час або в ситуації тюремного висновку), з поступовим формуванням компенсаторно-пристосовних особових і психосоматичних змін із закріпленням певного емоційно-поведінкового стереотипу. Після припинення дії психогенії на фоні цих змін стресогенним виявляється вже «звичайне життя», а пережита тривала психотравмуюча ситуація відображається в клінічній картині ПТСР.
Існує подвійний зв'язок між агресивною поведінкою і ПТСР. З одного боку схильність агресії викликає ПТСР, з другого боку деякі симптоми цього розладу – це результат прояву насильства і агресії.
В континуумі від психічного здоров'я до тяжкості психічних розладів ПТСР розташовується між неврозами і психозами, тобто є більш важким розладом, ніж невроз і може включати ілюзії, галюцинації і дисоциативні епізоди.
При вивченні ПТСР, виниклих в результаті технологічних катастроф, в результаті аварій на вугільних шахтах, з'ясувалося, що у хворих наголошується типова симптоматика у вигляді обсесивних ремінісценцій сюжетно-залежного характеру, корелюючими з психогенией; агрипничні розлади з обтяжливо-страхітливими сновидіннями; емоційна притуплена з явищами дратівливої слабкості; своєрідність клінічної моделі розладів сексуальності і ін. Проте своєрідність клініки і динаміки ПТСР, що виникла після аварій на шахтах, полягає в тяжкості і прогностичній несприятливості клінічної картини, що пов'язано з синдромами взаємної індукції в результаті взаємного того, що обтяжив між групами.
Після травматичних стресових ситуацій у потерпілих нерідко виникають стани «депресії» і «тривоги». Дані терміни часто використовують не тільки в медичній психологічній літературі, але і в повсякденній мові. Ці поняття настільки багатоманітні, що дозволяють описувати будь-яке відчуття внутрішнього дискомфорту. В одних випадках депресія набуває форму меланхолії – важкого психічного розладу, що приводить до повної втрати працездатності, інших – до короткочасного погіршення настрою. Описуючи свій стан, хворі можуть скаржитися на відчуття тривоги (або турботи, нервозності) і одночасно – на пригнічений настрій (або відчуття туги і смутку). Нерідко у потерпілих наголошуються змішані симптоми, тобто депресивно-тривожні розлади. Тривожно-депресивні розлади, що виникають після надзвичайних ситуацій, у тому числі аварій в шахтах, наголошуються у 10 – 15% потерпілих. Потерпілі не можуть позбутися нав'язливі спогадах про психотравмуючу подію, необґрунтовано побоюються за своє життя, у них спостерігаються нічні кошмари, галюцинації, порушення настрою у вигляді тривожної і депресивної симптоматики. Разом з тим у них завжди вдається виявити очевидні провокуючі чинники, в даному випадку аварії в шахтах, загроза життя. У момент травмуючої події вони не втрачають свідомості.
Результатом надзвичайних ситуацій можуть бути панічні розлади, які виявляються повторним виникненням нападів з вираженим страхом або дискомфортом. Ці прояви поєднуються з вираженим серцебиттям, пітливістю, ознобом, тремором, відчуттям браку повітря, задишкою, болем або дискомфортом в лівій половині грудної клітки, нудотою, слабкістю, парестезіями, відчуттям жару або холоду, страхом збожеволіти. Напади тривають близько 10 хвилин. Напади виявляються полісистемними вегетативними симптомами, емоційно-афектними розладами і пароксизмальністтю [14]. Потерпілий нерідко фіксує фобічний симптом і асимілює його щодо своєї життєвої глобальної психотравматичної ситуації, нерідко з'являються відомі феномени «вторинного виграшу» і «втечі в хворобу», розвивається невротичний сценарій, все більш що заважає здібності працювати. У ряді випадків формується пасивно-залежна особа з високою частотою тривожності. У даних осіб також наголошуються страхи, проте вони не є домінантними в клінічній картині.
При фобічних симптомах, які з'явилися в слідство травматичного стресу, людина виявляє елементи високої схильності до травматичних ситуацій, у нього виникає недостатній контроль над майбутнім, відчуття того, що він не може гарантувати собі навіть незначні успіхи в майбутньому, алекситимія, незадоволеність власним життям [46].
Віддаленими наслідками аварій є і дисоціативні розлади. За даними зарубіжних авторів дисоціація є одним з основних патогенетических механізмів розвитку наслідків стресових розладів. Прихильники цієї точки зору рахують всі психічні наслідки травматичного стресу дисоціативними по своїй природі і пропонують віднести ПТСР до групи дисоциативних розладів. Ця точка зору не є загальноприйнятою, проте до теперішнього часу має своїх прихильників. На думку Н.В. Тарабриной [31] дисоціація є одним з основних, але не єдиний патогенетичний механізм ПТСР.
Основним проявом дисоціації, що виникає після аварії, є порушення інтегрованих в нормі функцій свідомості або моторної поведінки, усвідомлення автентичності свого его [66].
Розглядаючи феномени, які за традицією, що склалася, відносять до дисоциативних, слід звернути увагу на дисоціацію і абсорбцію [63]. Абсорбція є станом, при якому суб'єкт зливається із зовнішнім об'єктом, виникає стан, «повне поглинання, що нагадує, оточуючим, випробовуваним суб'єктом», що насолоджується [57].
В контексті дисоціації розглядається і стан особливої неуважності, при якій людина знаходиться в стані мрійливості або марень на уяві. Цей стан нагадує дорожній транс. При характеристиці неуважності мають на увазі тимчасову глобальну неувагу. Дисоціація виявляється і у вигляді явищ деперсоналізації. При цьому мається на увазі концепція Фромма про дисоціацію між спостерігаючим і переживаючим его.
Дисоціація може приводити і до змін ідентичності, транзиторної роз'єднаності єдності «Я», при якій у зв'язку з коротким проміжком роз'єднаності роздвоєність особи наголошується без вираженого збитку.
Нерідким клінічним проявом дисоциативнх розладів є амнезія. При цьому під амнезією звичайно мається на увазі флюктуация прив'язаних до певного часу переживань. Даний стан може бути при стані глибоко засмученої свідомості, тимчасово не здібного до обхвату цілісного змісту і відповідно до запам'ятовування. Зміст може і бути присутній в пам'яті при тимчасовій втраті його відтворення. Відтворення цього змісту стає можливим лише під дією гіпнозу.
Клінічна динаміка психопатологічних наслідків надзвичайних ситуацій знаходить свій конкретний вираз в приватних клінічних картинах психічних і психосоматичних розладів у різних контингентів учасників даних ситуацій. До достатньо поширених проявів психологічних порушень, що виникли після надзвичайної ситуації, є феномен настороженості, що виявляється постійною готовністю до віддзеркалення загрози нападу, підвищеним рівнем пильнування і концентрацією уваги на щонайменших градієнтах фізичних параметрів навколишнього середовища. При дослідженні осіб, що володіють феноменом настороженості, за допомогою 8-колірного варіанту тесту М. Люшера виявилося, що усереднений профіль тесту у обстежених значно перевищує стандарт популяції по другій і третій шкалах методики, що свідчить про виражену регресію тривоги на рівень афектів метафоричного подиву і алекситимичної психалгиї, що відображає «неспрацьовування» патогенного Егозахисту шляхом персоніфікованої проекції відчуття загрози [24, 25]. Авторами описується також феномен корпоративної вини. Цей феномен входить в структуру синдрому Егозахисту (в рамках теорії фрустрациї Розенцвейга). На думку ряду авторів він характерний для осіб, що є непрямими винуватцями технологічних аварій. Ці реакції можуть бути різноспрямованими (экстра-, інтро- і імпунитивними), проте переважають реакції на самодокорі, що корелює з клінічною картиною, що нагадує феномен «вини вижив».
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
