Очевидно, что необходимой предпосылкой для изучения внутренней картины болезни должен быть психологический контакт между врачом и больным. Влияние личности врача на психику больного настолько велико, что в целом ряде случаев оно даже определяет течение болезни и играет исключительно большую роль в установке больного, резко изменяя окраску его ощущений, особенно интеллектуальную часть внутренней картины болезни. Многочисленные экспериментальный данные и ежедневные клинические факты подводят прочный научный фундамент под эту тесную и закономерную зависимость, в которой соматические процессы связаны с состоянием психики человека.
Концепция о внутренней картине болезни открывает в клинике новые перспективы и поэтому заслуживает пристального внимания и клиницистов и практических врачей.
1.3.Некоторые аспекты психической адаптации
больных с последствиями травм
опорно-двигательного аппарата
Изучение адаптационных механизмов тесно связано с представлениями об эмоциональном напряжении и стрессе. Сама концепция стресса возникла и развивалась в связи с исследованиями общих закономерностей процесса адаптации, относительно независимых от типа воздействия, вызвавшего адаптационные реакции.6 Это и послужило основанием для определения стресса как состояния, характеризующегося специфическим синдромом, слагающимся из всех неспецифически вызванных изменений в биологической системе, как неспецифической реакции организма на предъявляемое ему требование, и для рассмотрения его как общего адаптационного синдрома.
Основные черты психического стресса можно обозна-
чить следующим образом:
- стресс – состояние организма;
- его возникновение предполагает взаимодействие между организмом и средой;
- стресс – более напряженное состояние, чем обычное мотивационное;
- он требует для своего возникновения восприятия угрозы; осуществление интегративных функций организма при этом осложняется;
- явления стресса имеют место тогда, когда нормальная адаптивная реакция недостаточна.
В стрессовом состоянии в организме вырабатывается гормон кортизол, который способствует появлению дополнительной энергии и поддерживает уровень артериального давления. Однако он ослабляет иммунитет. Отсюда в состоянии стресса или после него люди часто заболевают простудой, гриппом и т.п.7
Более высокий риск нарушений психической адаптации в необычных условиях среды, при увеличении числа и значимости жизненных событий, влекущих за собой адаптационные перестройки, обусловлен нарушением сбалансированности в системе человек – среда и возрастанием в этой связи требований к адаптационным механизмам индивидуума. Снижение эффективности психической адаптации и возрастание риска ее нарушений связаны с возникновением состояния, обусловленного блокадой мотивированного поведения, т.е. «фрустрацией».
Выделяют следующие виды фрустрационного реагирования:
1) двигательное возбуждение – бесцельные и неупорядоченные реакции;
2) апатия;
3) агрессия и деструкция;
4) стереотипия – тенденция к слепому повторению фиксированного поведения;
5) регрессия.
Стабильность психической адаптации тем больше, чем выше порог фрустрации, а ее неустойчивость возрастает по мере его снижения.
Ф.Б.Березин8 приводит данные, которые свидетельствуют, что достаточность или недостаточность порога фрустрации для эффективной психической адаптации определяется соотношением его величины со степенью требований, предъявляемых к адаптационным механизмам.
Ученые выделяют четыре типа интрапсихической адаптации (психологических защит):
-препятствующие осознаванию факторов, вызывающих
тревогу, или самой тревоги (отрицание, вытесне-
ние);
-позволяющие фиксировать тревогу на определенных
стимулах (фиксация тревоги);
-снижающие уровень побуждений (обесценивание ис
ходных потребностей);
-устраняющие тревогу или модифицирующие ее интер-
претацию за счет формирования устойчивых концеп-
ций (концептуализация).
Проведенные исследования обнаружили закономерную смену механизмов интрапсихической адаптации и позволили говорить о различной их мощности, выражающейся в степени редукции и переработки тревоги. При этом тревогу рассматривают как сигнал, свидетельствующий об активизации адаптационных механизмов.
Надо сказать, что психологическое и психопатологическое значение тревоги, которую со времени описания невроза тревоги З.Фрейдом рассматривали как ствол общей невротической организации, стало предметом обсуждения в поистине необозримой литературе. Тревога выступает либо как основное слагаемое различных психопатологических синдромов, либо как базис, на котором формируются психопатологические или психосоматические проявления.
Больной не понимает ряда своих ощущений, не способен оценить свои жалобы и симптомы, свои знания о болезнях использует несоразмерно. Поэтому страх и тревога являются значительными факторами в аутопластической картине его болезни.
Страх и тревога отрицательно влияют на психофизиологическое состояние больного. Тревога обычно сопровождается выраженными вегетативными симптомами: тахикардией, сначала затаенным, а затем учащенным дыханием, бледностью, холодным потом, ощущением сухости во рту. В гормональной и биохимической области происходит стрессовая реакция.
К наиболее существенным источникам страха перед лечением и перед врачами относится собственный опыт общения с медицинскими работниками, неприятные переживания, связанные с обследованием и лечебными манипуляциями.
Психическая адаптация лиц с последствиями травм опорно-двигательного аппарата имеет свою специфику.
Наибольшее число исследований связано со стресоустойчивостью и травматизмом спортсменов.9
Занятия спортом в отдельных случаях могут привести к травмам с тяжелым исходом. Очень распространены ушибы суставов, возникающие при падении, прямом ударе в область сустава и т.д. Чаще всего подвергаются этим травмам коленные, голеностопные и локтевые суставы.
Разрыв ахиллова сухожилия – тяжелая травма опорно-двигательного аппарата, так как ведет к выпадению функции основного сгибателя стопы – трехглавой мышцы голени.
Особую опасность вызывают переломы позвоночника. Клиническая картина при этом не сразу соответствует тяжести травмы.
Восстановительное лечение для всех травматологических больных, а особенно для спортсменов, имеет решающее значение, ибо его результаты зачастую определяют последующую судьбу перенесшего травму человека.
Большинство исследователей отмечают, что необходимо использовать разнообразные методы воздействия на организм больного, обуславливая их длительность и непрерывность, преемственное проведение лечения на всех этапах, во всех лечебных учреждениях, его обеспечивающих.
Рациональные комплексы реабилитации могут быть созданы лишь на основе научного подхода к установлению показаний и при индивидуальном их применении.
Важно отметить, что определение эффективности реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата требует разработки оптимальной системы оценки их клинического состояния. На этот счет существуют работы, однако ни одно из предложений пока не получило единодушного признания.10
1.4.Особенности оказания психологической помощи
больным с последствиями травм ОДА
Психокоррекционная работа с больными с последствиями травм ОДА должна включать следующие этапы:
-оценка клинической картины болезни;
-установление роли и места внутренней картины болезни в индивидуальной жизни пациента;
-организация процесса психического воздействия на пациента.
Но внутренняя и клиническая картина болезни далеко не единственные факторы, которые могут оказать существенное влияние на успешность психокррекционной работы. Как показывает практика, эффективность лечения и реабилитация больных в значительной степени зависят от:
-отношения больного к другим больным;
-характера взаимоотношений больного с врачом и другим персоналом медицинского учреждения;
-отношения к болезни и к лечению.
Одной из самых первых форм психологической помощи больным с последствиями травм ОДА является беседа лечащего врача с пациентом. После постановки точного диагноза и определения плана лечения врач дает больному необходимую информацию о состоянии его здоровья и примерный прогноз на будущее.
Беседа врача с больным должна быть направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния больного:
· Что знает пациент о своем заболевании?
· Какое значение имеет она для него сейчас и в его жизнь в целом?
· Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные или кто-либо еще ответственны за это заболевание?
· Соответствует ли его знание о болезни врачебной оценке?
· Были ли у пациента такого характера заболевания? (в данном случае травмы?
· Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним?
· Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?
В любом случае, важно дать больному хотя бы минимум информации. Больной должен ознакомиться с точкой зрения врача, уяснить себе, какие взгляды врача и советы приемлемы для него в связи с дальнейшим течением болезни и предполагаемыми терапевтическими мероприятиями. Многим пациентам даже первая беседа с лечащим врачом дает возможность свободно поговорить и при этом достичь такого понимания своего состояния, которое нередко означает совершенно новое оптимистическое отношение к своей болезни (Конечный, Боухал 83 г.; Бройтиган, Кристиан, М.фон Рад 99 г.).
Немаловажным фактором для больных, прибывающих в стационаре, является терапия средой – взаимодействия больного с окружением, средой (Карвасарский, 99 г.). Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитация.
Понятие терапия средой трактуется двояко. В широком смысле - это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация кафе, пунктов продажи, парикмахерских, библиотек, совместные развлечения, различные виды занятости и прочее.
В ином смысле – это скорее характер складывающихся и определенным образом направленных взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентами, семьей.
Общение больных друг с другом (особенно во время просмотра телепередач, принятие пищи в общей столовой) дает возможность им поделиться своими страхами, тревогами, переживаниями, что способствует снижению эмоционального напряжения и уменьшению масштаба переживаний. Развиваются взаимные симпатии и антипатии, почтение, удивление, сочувствие, доверие, атмосфера взаимной солидарности и понимания, которую больные часто характеризуют поговоркой: «Все мы находимся на одном корабле.»
Важное значение наряду с основным лечением являются трудовая терапия и занятия.
Трудотерапия действует так, что активизирует организм в целом поддерживает его защитные способности, обновляет или создает здоровые физиологические, динамические стереотипы, а тем самым подавляет патологические стороны больных (отвлекает внимание от боли, опасений, страха и признаков заболевания), заполняет наиболее подходящим способом свободное время больного, вызывает в нем чувство удовлетворения от результатов своей деятельности, чувство своей необходимости, включает его в коллектив больных и тем самым избавляет от изоляции и чувства собственной неполноценности, расширяет его кругозор, опыт и вооружает новыми способностями и знаниями.
Одной из форм трудотерапии является арттерапия – метод лечения посредством художественного творчества (Копытин А.И. 1999,2001 г.; Карвасарский 99 г.).
На первых порах занятия преследуют коммуникативную и адаптационную цели, помогая больному быстрее и лучше приспособиться к лечебной среде.
Активная деятельность, творчество способствуют расслаблению, снятию напряженности. Для изменения и повышения самооценки большую роль играет постоянный интерес и положительная оценка со стороны арттерапевта, дргуих пациентов, а также выставки, устраиваемые в кабинете арттерапии, где больной может увидеть плоды не только своего творчества, но и других пациентов. Вновь приобретенные способы самовыражения, положительные эмоции, возникшие в процессе арттерапии, снижают агрессивность, повышают самооценку.
Эмоциональная личная заинтересованность активирует больного. Арттерапия позволяет обращаться к наиболее важным интересам и потребностям пациентов, а также проблемам, которые связаны, например, с их социальной изоляцией и потерей трудоспособности, пугающей перспективой смерти или осложнений заболевания, утратой смысла жизни или неясностью ее перспектив и другим.
Подводя итог Первой главе настоящего исследования отметим, что, на наш взгляд, психокоррекционная работа с больными с последствиями травм ОДА должна включать следующие этапы:
- решение проблемы системного построения гипотезы о внутренней картине болезни пациента;
- установление роли и места внутренней картины болезни в индивидуальной жизни пациента;
- организация процесса психологического воздействия на пациента.
Необходимость обращения к заявленной теме обусловлена стремлением выделить и описать специфические качества работы с больными после травм ОДА на основе данных, полученных путем применения наиболее эффективных психодиагностических методик, широко известных и признанных в психологии.
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.Организация исследования
Объектом исследования являлись больные травматологического отделения МСЧ № 7 Кировского завода в количестве 40 человек (20 мужчин и 20 женщин), в возрасте от 25 до 55 лет, с травмами опорно-двигательного аппарата (перелом плеча, перелом предплечья, перелом луча в типичном месте, перелом бедра, перелом колена, перелом голени, перелом лодыжки, перелом пальцев ноги, перелом пальцев кисти, разрыв связок коленного сустава, разрыв ахилла), с давностью травмы от 3 до 5 дней.(Приложение 1-2).
Все исследуемые получили плановое оперативное лечение (репозиция отломков кости, шов связок, остеосинтез и металлостеосинтез кости).
Беседа проводилась за 2-3 дня до операции.
После проведения оперативного вмешательства с обследуемыми больными проводилась индивидуальная психологическая коррекция, направленная на эмоциональную поддержку, повышение веры в выздоровление и арттерапия.
Все обследуемые больные находились на больничных местах и у всех был положительный прогноз трудоспособности без инвалидизирующих последствий.
Условия, в которых проводилось исследование, были одинаковые для всех испытуемых – они отвечали на вопросы методик в индивидуальном порядке (Приложение 3).
2.2.Описание методик исследования
В набор диагностических методик вошли следующие:
1. Беседа.
2. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни.
3. Шкала реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера – Ю.Л.Ханина.
4. Опросник для изучения уровня субъективного контроля (УСК).
5. Проективная методика «Дом- Дерево- Человек».
Рассмотрим подробнее эти методики.
Беседа
Беседа проводится с целью установить определенные взаимоотношения, которые характеризуются сотрудничеством, взаимопониманием и абсолютным положительным принятием, а также поддержать человека, находящегося в тревожной ситуации.
Специально для проведения данного исследования было разработано стандартизированное интервью, состоящее из вопросов. Оно ориентировано на выявление самочувствия исследуемого, отношения к своему состоянию здоровья сейчас и в дальнейшем.
· Как Вы себя чувствуете?
· Что предшествовало Вашей травме? (физическое, эмоциональное напряжение, нервно-психическая травма, стресс?)
· Повлияла ли травма на Ваши будущие планы?, можно ли их скорректировать?
· Возможно ли продолжение Вашей трудовой деятельности при наличии Вашей травмы?
· Что Вы чувствуете по отношению к предстоящей операции?
Методика для психологической диагностики
типов отношения к болезни
Данная методика была составлена в лаборатории клинической психологии Ленинградского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (Л.И.Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б.Карпова, А.Я.Вукс, А.Е.Личко 1987 г.)
Развитие реабилитационного направления в современной медицине предъявляет особые требования к изучению роли личности больного, его позиции по отношению к своему заболеванию, лечению, нарушенным системам социальных связей в связи с заболеванием и прогнозу.
Отношение к болезни по-существу, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни». Это и знание о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияние болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью.
Стратегия адаптивного или дезадактивного поведения больных в настоящем и будущем предполагает различные варианты: активную борьбу с болезнью, принятие роли больного, игнорирование болезни и другие защитно-приспособительные механизмы личности, которые не может не учитывать лечащий врач, психолог, психотерапевт в активной работе с больным и его окружением.
Применяемые в клиниках экспериментально-психо-логические методы, заимствованные из общей, социальной и медицинской психологии, специально не ориентированные на изучение отношения к болезни, дают информацию о психологических механизмах формирования, поведенческих проявлениях, эмоциональном и других аспектах личностных отношений больных, но непосредственно не решают задачи диагностики типов реакций личности на болезнь и социальную адаптацию в связи с болезнью.
Поэтому была разработана новая оригинальная экспериментально-диагностическая методика, предназначенная для изучения вариантов личностного реагирования на заболевание, а также для определения типа отношения к болезни.
