Зрідка клініцисти зіштовхуються з вторинною манією, що виникає, наприклад, у післяопераційному періоді або як побічний ефект лікування стероїдами. При вторинній манії середній вік початку більш пізній, чим при первинній; спадкоємна обтяженість біполярним розладом менш ймовірний.
Невротичні і психотичні депресії
Як уже відзначалося, визначені симптоми при легких депресивних розладах нерідко можуть виявлятися більш інтенсивно, ніж при важких. Це розходження в інтенсивності прояву симптоматики дало підставу припустити, що існують дві самостійні форми депресивного розладу - невротична і психотична. Не дуже давно проводилася перевірка цієї гіпотези статистичними методами. При цьому стандартизовану інформацію, зібрану або з історій хвороби, або з матеріалів опитування хворих, піддавали нон з форм багатомірного статистичного аналізу. Результати виявилися суперечливими. У ряді своїх робіт Roth [4] і його колеги в Ньюкаслі затверджували, що можна розмежувати ці два окремих синдроми (Kіloh, Garsіde 1963; Carney et al. 1965). Однак дослідження, проведені Kendell (1968), не підтвердили цього; отримані їм дані свідчать на користь нормального розподілу випадків.
Ситуація навколо цих спірних питань ще більш ускладнюється неточним вживанням терміна "психотичний". Звичайно він відноситься до розладів, при яких спостерігається втрата контактас реальністю, як правило, у формі галюцинацій або марення. Однак у літературі, присвяченої депресивним розладам, цей термін застосовується і до випадків з так називаними біологічними симптомами (раннє пробудження по ранках, зниження маси тіла, поганий апетит, ослаблення лібідо і добові коливання настрою).
Ще одна проблема пов'язана з тим, що винятково важко зібрати об'єктивні дані, на яких не відбилася б упереджена думка лікарів, що обстежують пацієнтів. Так, при проведенні опитування хворих лікар, переконаний в існуванні двох окремих синдромів, буде більш схильний виявляти симптоми, що підтверджують цю гіпотезу, чим ті, котрі неї спростовують. І дійсно, Kendell (1968) [5] представив дані, що свідчать про те, що наявність подібних упереджень побічно впливає на одержувані результати. Поки не дозволена ця проблема, факти, що приводяться як докази на користь розмежування невротичного і психотичного синдромів, не можуть розглядатися як цілком достовірні.
Монополярні і біполярні розлади
Коли Крепелін зробив висновок, що манію і депресію варто розглядати як єдину нозологічну одиницю, підставою для цього послужило протікання захворювання: знайшовши, що воно власне кажучи однаково при маніакальному і при депресивному розладах, він увів для них обох єдину категорію маніакально-депресивного психозу. Цей погляд був широко розповсюджений до 1962 року, коли Leonhard et al. запропонували виділити три групи, включаючи в першу з них хворих, що страждають тільки депресивним розладом (монополярна депресія), у другу - страждаючих тільки манією (монополярная манія), у третю - ті, у кого присутні і депресивний розлад, і манія (біполярний розлад). В даний час термін "монополярна манія" практично не вживають, відносячи усі випадки з манією до біполярної групи, оскільки майже кожен хворий з манією раніш або пізніше переносить і депресивний стан [4].
На підтримку ідеї про розмежування монополярних і біполярних розладів Leonhard описав розходження в спадковості і рисах особистості між хворими, що відносяться до зазначених груп. Нині, однак, загальновизнано, що ці дві групи не розрізняються ні по симптомах, що спостерігається при депресивному стані, ні по реакції на лікування. Очевидно, що розглядувані групи в якомусь ступені повинні частково збігатися, тому що в людини, віднесеної до категорії хворих монополярною депресією, надалі може розвитися і маніакальний розлад. Іншими словами, монополярна група неминуче містить якусь частку біполярних випадків, що ще не проявилися. Незважаючи на цей недолік, поділ випадків на монополярні і біполярні, імовірно, варто визнати найбільш прийнятним підходом із усіх запропонованих до того, оскільки подібна класифікація має визначене значення для вибору лікування.
Сезонні афективні розлади
У деяких хворих депресивний розлад регулярне повторюється в той самий час року. Нерідко така періодичність відбиває надмірне підвищення навантажень на дану особу у визначений час року, що може бути зв'язане зі специфікою його роботи або з якими-небудь іншими аспектами його життя. У багатьох випадках, однак, подібна причина відсутня; передбачається, що вони якимсь чином зв'язані із сезонними змінами, наприклад, тривалості світлового дня. Хоча такі сезонні афективні розлади головним чином характеризуються тимчасовим виникнення, стверджують, що деякі симптоми при них зустрічаються частіше, ніж при інших афективних розладах. Це гіперсомнія і підвищений апетит, причому хворий відчуває гостру потребу у вуглеводах [3].
Як правило, розлад починається восени або узимку, а видужання настає навесні або влітку. Така модель дала підставу припустити, що тут важливу роль грає скорочення світлового дня; були початі спроби використовувати в лікувальних цілях опромінення яскравим штучним світлом по закінченні світлого часу доби. Як повідомляють, через три-чотири днів подібного лікування стан хворого поліпшується, симптоми прояву зменшуються, хоча після припинення лікування вони звичайно незабаром відновляються. Позитивний результат, очевидно, забезпечений скоріше додатковим висвітленням, чим супровідним його зниженням тривалості сну. Зазначені зміни могли б порозуміватися плацебо-ефектом, але в даному випадку це малоймовірно, тому що встановлено, що яскраве світло створює більш сильний вплив, ніж тьмяне освітлення. Однак повідомлялося також, що додаткове освітлення в денний час не менш ефективно, ніж у темний час доби. Така інформація змушує засумніватися в правильності уявлення про те, що розглянуті розлади обумовлені скороченням світлового дня і що за допомогою його продовження можна коректувати стан хворого, нейтралізуючи вплив даного фактора. Не підкріплено переконливими свідченнями і припущення про те, що поліпшення, яке спостерігається, зв'язано з відомим ефектом придушення світлом секреції мелатоніну в нічний час [4].
Інволюційна депресія
У минулому депресивні розлади, що починаються в середньому віці, вважалися самостійною групою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симптомами. Передбачалося, що вони мають особливу етіологію (наприклад, обумовлені інволюцією полових залоз) або якимсь образом зв'язані із шизофренією. Дані, отримані при дослідженні сімейного ризику, не підтверджують ідею про окрему групу. Серед родичів хворих з так званою інволюційною депресією відзначається підвищена частота афективних розладів, але при цьому не виявлено особливого збільшення частоти інволюційних розладів (не рідше зустрічаються і розладу з раннім початком); не виявлено також підвищеної частоти шизофренії.
Сенільна депресія
Колись випадки депресії, що виникає в літніх людей, також розглядалися як самостійна група. Однак виявилося, що використання класифікації за віком початку захворювання не виправдує себе ні в клінічній практиці, ні в дослідницькій роботі [5].
Хоча ні DSM-ІІІ, ні МКБ-10 не можна визнати цілком задовільними, представляється малоймовірним, щоб яка б те ні було подальша переробка дескриптивних категорій могла на даному етапі привести до більш прийнятних результатів. Реальний шлях до дозволу цієї проблеми відкриється лише тоді, коли буде досягнутий істотний прогрес у розумінні етіології. А поки при підготовці статистичних даних варто користуватися або МКБ-10, або DSM-ІІІ. Для дослідницьких цілей найкраще класифікувати розглянуті випадки захворювань за стандартизованою схемою, наприклад, застосовуючи діагностичні критерії RDC (Research Dіagnostіc Crіterіa) [7] або PSE CATEGO. У клінічній практиці, як правило, набагато важливіше дати систематизований опис розладу, чим класифікувати його. При цьому для кожного випадку вказують ступінь ваги, тип приступу, приводять характеристику плину розладу, а також оцінюють відносне значення ендогенних і реактивних факторів у етіології.
Ступінь ваги приступу описується як легкий, помірний або важка, тип приступу - як депресивний, маніакальний або змішаний. Відзначаються будь-які специфічні ознаки, а саме: невротичні або психотичні симптоми, ажитація, загальмованість або ступор.
Протікання розладу характеризується як монополярне або біполярне. Якщо термін "біполярний" використовується як описовий, логічно було б обмежити його уживання випадками, коли присутні і маніакальні, і депресивні приступи. Однак уже стало загальноприйнятим реєструвати усі випадки з маніакальним приступом (навіть при відсутності депресивного розладу) як біполярні на тім підставі, що, по-перше, у більшості маніакальних хворих зрештою розвивається і депресивний розлад, а по-друге, у них є присутнім ряд важливих ознак, загальних з пацієнтами, у яких спостерігаються приступи обох типів [10]. І нарешті, відзначають переважну етіологію, з огляду на те, що у всіх випадках присутні й ендогенні, і реактивні причини.
3.2 Методики діагностики депресивних станів
Опитувальник Спілбергера-Ханша (СХ)
Опитувальник СХ призначений для оцінки реактивної та особистісної тривожності. Особистісна тривожність розглядається авторами як відносно стійка індивідуальна якість особистості, яка характеризує ступінь її занепокоєння, турботи, емоційної напруги внаслідок дії стресових факторів.
Реактивна тривожність - це стан, який характеризує ступінь занепокоєння, турботи, емоційної напруги та розвивається за конкретної стресової ситуації. Якщо особистісна тривожність уявляється стійкою індивідуальною характеристикою, то стан реактивної тривожності може бути достатньо динамічним і за часом, і за ступенем вираженості.
Опитувальник Ч. Спілбергера-Ханіна складається з 40 запитань-суджень, з котрих 1-20 призначені для оцінки реактивної тривожності (шкала "Як ви себе почуваєте в даний момент?") та 21-40 для визначення особистісної тривожності (шкала "Як ви себе почуваєте звичайно?"). На кожне запитання можливі 4 відповіді за ступенем інтенсивності (зовсім ні, мабуть так, вірно, цілком вірно) - для шкали реактивної тривожності та 4 відповіді за частотою (майже ніколи, іноді, часто, майже завжди) - для шкали особистої тривожності.
Деякі запитання-судження в опитувальнику Ч. Спілбергера сформульовані так, що відповідь (1) означає відсутність чи легку ступінь тривожності. Це в шкалі реактивної тривожності так звані прямі запитання: № 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 19, а в шкалі особистісної тривожності - № 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40. В інших, так званих зворотних запитаннях відповідь (1) відповідає високій ступені тривожності, а відповідь (4) - низькій тривожності: № 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20 - в шкалі реактивної тривожності; № 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39 - в шкалі особистісної тривожності. Обробка проводиться таким чином. Спочатку окремо складаються результати за зворотними та прямими запитаннями, потім із сум прямих віднімається сума зворотних запитань і до одержаного числа додається постійне число 50 для шкали реактивної тривожності та 35 -для шкали особистої тривожності.
Показник результату за кожною шкалою може знаходитись в діапазоні від 20 до 80 балів. Чим він більший, тим вищий рівень тривожності (реактивної або особистісної). Оцінка рівнів реактивної та особистісної тривожності за результатами показників здійснюється в таких межах: до 30 балів - низький рівень тривожності, від 31-45 балів - середній, більше 45 балів - високий рівень тривожності.
Оцінка рівня нервово-психічної стійкості (методика "Прогноз" за В.А.Бодровим)
Методика призначена для початкового орієнтовного виявлення осіб з прикметами нервово-психічної нестійкості (НІШ). Вона дозволяє виявити окремі початкові передзахворювальні прикмети порушень особистості, а також оцінити вірогідність їх розвитку й прояву в поведінці й діяльності людини. Методика має 84 запитання (міркування), на кожне з яких обстежуваний дає відповідь "так" або "ні". Результати відображаються кількісними показниками (в балах), на основі яких робиться висновок щодо рівня нервово-психічної стійкості. Аналіз відповідей дозволяє уточнити окремі біографічні відомості, особливості поведінки та стану психічної діяльності людини в різних ситуаціях. Обстежується одночасно 25-30 чоловік за 20 хв.
3.3 Аналіз результатів проведеного дослідження
На підставі докладного вивчення анамнестических і клінічних даних були відібрані 100 хворих з різними видами захворювань на дерматити, що спостерігалися психоневрологом у зв'язку з наявністю в клінічній картині супутнього основному захворюванню психічних розладів різного ступеня виразності. Виключалися при цьому ендогенні психози (маніакально-депресивний психоз, шизофренія), грубі органічні ураження ЦНС із вираженими змінами особистості і слабоумством. Таким чином, психопатологічна симптоматика в пацієнтів відносилася до групи приграничних психічних розладів.
Обстеження хворих проводилось за психодіагностичними методиками представленими в роботі. Оцінка проводилася за шкалами тривожності та методики „Прогноз". В міру нагромадження матеріалу дані, отримані за допомогою комп'ютерної обробки тестів, після виділення репрезентативних груп обстежених хворих усреднялись і аналізувалися. Комплексна психолого-психіатрична експертна діагностика дозволяла уточнити найбільш часто зустрічні види приграничної психопатології в клініці психосоматичних розладів, простежити динаміку зворотного розвитку синдрому, побічно вказуючи на ефективність лікування.
Клінічна картина психічних розладів характеризувалася спектром приграничних психопатологічних утворень афективного, невротичного і зверхцінного ряду.
Депресивні стани були представлені синдромом депресії різного ступеня виразності - від субдепресії (які проявляються неявним зниженням настрою, деякою апатією, пригніченістю, трохи зниженою самооцінкою хворого, що супроводжувалася ідеями власної неспроможності, нікчемності, схильністю до песимістичної оцінки подій) до явно депресивного стану (який характеризувалося різко зниженим настроєм, бездіяльністю, ідеями власної провини, зниженням психічної і фізичної активності, почуттям розпачу, думками про нерозв'язність проблем, безвихідності в ситуації, що створилася, аж до суїцидальних).
Вивчена нами структура депресивного синдрому в різних випадках мала особливості. Так, тривожна депресія характеризувалася більш вираженою тривогою, що реалізовувалася в скаргах на непосидючість, серцебиття, задишку. Хворі знаходилися в постійній напрузі, скаржилися на масу вегетативних розладів. Зміст думок при тривожній депресії - тривога за майбутнє: хворі не наважуються залишити родину для лікування в клініці, тому що вважають, що вдома без них з господарством ніхто не справиться, діти не будуть нагодовані, чоловік не одержить необхідної уваги.
Іпохондрична депресія завжди супроводжувалася пильною увагою до свого здоров'я, найчастіше хворі перебільшували сам факт хвороби. На тлі зниженого настрою вони висловлювали ідеї невиліковності захворювання, відсутності результатів від терапії, у більш серйозних випадках починали підозрювати, що лікарі ховають дійсний діагноз їхнього захворювання. У них виникали думки про те, що життя кінчене, майбутнє виглядає в похмурих тонах, стан безвихідності сполучилося з ідеями провини за свій стан. Вони вважали, що стали тягарем для родини; з метою позбавити родичів від страждань починали суїцидальні спроби. Часто іпохондрична депресія супроводжувалася якимсь зверхцінним відношенням до хвороби (зверхцінна іпохондрія). Так, у пошуках діагнозу хворі, не довіряючи лікарям, мігрують з одного лікувального центра в іншій, домагаються найсучасніших і дорогих обстежень, переводять лікарів своїми можливими висновками, самі коректують призначувану терапію, іноді безпідставно застосовуючи сильнодіючі препарати.
Тривожно-фобічний синдром сполучається, як правило, з іпохондричній або депресивним, виражається в тривозі, що доходила до стану паніки (що бувало рідко), в основному ж превалювали ідеї погрози своєму соціальному статусу, страх появи в суспільстві (соціофобія), страх почервоніння (ерейтофобія). Хворі найчастіше через це уникали відвідування пляжів, громадських місць, прагнули до самоти, виникали труднощі у сімейній адаптації. Іноді можна було відзначити симптом, що позначається як фобофобія (страх виникнення страху).
Обумовлений неврастенічний синдром на тлі сверблячки і порушення сну, безсоння (дисомнії) розділився на дві складові: астенічний - з перевагою загальної слабості, млявості, швидкій стомлюваності, зниженням працездатності і безсонням на тлі сверблячки і гіперстенічний - із дратівливістю, що супроводжується швидкою виснаженістю як емоційною, так і фізичною.
Дисфоричний (експлозивний) синдром спостерігався при хроніфікації важкого шкірного процесу і супроводжувався вираженими спалахами злості, дисфоричними приступами, провокованими самими незначними причинами, у яких хворий ставав некерованим, агресивний по відношенню як до оточуючих, так і до медичного персоналу. Хворі з таким станом виглядали похмурими, напружено мовчазними, виявляли злопамятность, в'язкість, ригідність у своїх реакціях, надовго фіксувалися на негативних емоціях.
Психопатологічні синдроми і їхні комбінації в обстежених хворих представлені в таблиці 3.1.
Таблиця 3.1 Частота психопатологічних синдромів
|
Психопатологічний синдром |
Kількість хворих |
|
|
Абс. |
% |
|
|
Депресивний |
75 |
62 |
|
Тревожно-фобічний |
57 |
47 |
|
Неврастенічний на тлі сверблячки і дисомнії |
40 |
33 |
|
Астенічний |
29 |
24 |
|
Іпохондричний |
23 |
19 |
|
Експлозивно-дисфоричний |
14 |
12 |
Як видно з таблиці 3.1, найбільша частина синдромів, що зустрічаються, приходиться на депресивний, тревожно-фобічний і неврастенічний на тлі сверблячки і дисомнії.
Співвідношення між частотою психопатологічних синдромів і клінічною формою атопического дерматиту в обстежених хворих представлене в таблиці 3.2.
Таблиця 3.2 Частота психопатологічних синдромів при різних формах атопического дерматиту
|
Синдром |
Форма атопичного дерматиту |
|||||
|
локалізована |
дисемінірована |
дифузійна |
||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Депресивний |
5 |
21 |
31 |
52 |
26 |
71 |
|
Тревожно-фобічний |
11 |
46 |
22 |
48 |
17 |
46 |
|
Неврастенічний |
0 |
0 |
17 |
29 |
15 |
42 |
|
Астенічний |
8 |
33 |
13 |
23 |
0 |
0 |
|
Іпохондричний |
0 |
0 |
17 |
29 |
3 |
8 |
|
Експлозивно-дисфоричний |
0 |
0 |
6 |
10 |
7 |
12 |
|
Зверхцінні утворення |
0 |
0 |
9 |
16 |
8 |
21 |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
