В той же час, стосуючись дискусійних питань відносно афективних розладів в клініці залежності від алкоголю, є очевидним, що не завжди зустрічається депресивний синдром в класичному варіанті, коли він включає пригнічений настрій, порушення в моторній і ідеаторній сферах. Депресивні, а також інші афективні прояви, що спостерігаються у осіб, які залежать від алкоголю (тривога, дисфорія, підвищена роздратованість, емоційна лабільність, рідше апатія), часто сполучаються з іншими психопатологічними розладами (параноїдні, іпохондричні переживання, збудливість тощо). В силу поліморфності, нестабільності афективних розладів в клініці залежності ускладнене і виділення відповідних синдромів.
Очевидно і те, що у випадках, коли основним розладом є афективний, зловживання алкоголем буде продовжувати створювати безліч проблем, якщо не стане саме по собі об’єктом терапевтичних втручань.
Тривожні і депресивні розлади різного ступеня важкості неминуче негативно відбиваються на якості життя пацієнтів. Якщо, незважаючи на вірогідне припинення вживання алкоголю протягом тривалого часу, вони тривають, виникає ризик поновлення алкоголізації і рецидиву залежності.
Таким чином, афективні розлади посідають суттєве місце на всіх етапах алкоголізації та самої залежності: від періоду передхвороби, в структурі патологічного розвитку особистості та патологічного потягу до алкоголю, в передзапійний період, так і під час запою, в стані відміни алкоголю, через стадію алкогольної енцефалопатії до періоду ремісії і навіть у стані епізоду алкогольного сп’яніння.
Значення такого сполучення підтверджується тим, що зловживання алкоголем або залежність підвищують ризик розвитку афективних розладів, які, в свою чергу, підвищують ризик виникнення залежності. Афективні розлади можуть безпосередньо виникати внаслідок зловживання алкоголем або стану його відміни. Крім того, вони впливають на ефективність терапії залежності, оскільки такі пацієнти частіше вибувають з процесу лікування та мають більший ризик рецидиву. З часом симптоми обох розладів стають настільки взаємопов’язаними, що навіть неможливо виявити які з них були первинними. Крім того, ці розлади можуть розвиватися незалежно одне від одного і в різні періоди часу. Тобто очевидно, що між афективними розладами і зловживанням алкоголем або залежністю від нього є безліч можливих шляхів взаємовпливу, що може ускладнити як діагностику, так і вибір оптимальної терапевтичної тактики [28].
В даний час психотерапія стає важливим компонентом у системі комплексного лікування хворих алкоголізмом і наркоманіями в лікувально-профілактичних установах усіх типів: наркологічних кабінетах поліклініки і психоневрологічних диспансерів; наркологічних диспансерах; відділеннях психіатричних лікарень; протиалкогольних стаціонарах на підприємствах; лікувально-трудових профілакторіях; протиалкогольних клубах [73].
Відносна значимість, формулювання цілей, задач, вибір методів психотерапії стосовно до різних структурно-організаційних форм визначаються місцем останніх у системі наркологічної допомоги в цілому.
У наркологічному диспансері можуть застосовуватися практично усі види психотерапії, що використовуються звичайно при алкоголізмі: умовно-рефлекторні методи, гіпнотерапія, раціональна психотерапія, як в індивідуальної, так і (частіше) у груповій формі, різні види особистісно-орієнтованої (реконструктивної) групової психотерапії. Великого значення набуває психотерапевтичне опосередкування і потенціювання біологічної і сенсибілізуючої терапії.
Велике значення в системі комплексного лікування хворих алкоголізмом у стаціонарі наркологічного диспансеру або наркологічному відділенні психіатричної лікарні здобуває групова психотерапія. В умовах наркологічного диспансеру можуть проводитися також різні види клубної роботи.
Важливим доповненням до психотерапевтичних методів, що використовуються вже в наркологічному диспансері, тут є психотерапевтичне середовище - створення сприятливого психологічного клімату. У випадку успішного проведення роботи, здійснюваної всіма співробітниками, у відділенні може бути створений цілий психотерапевтичний колектив. Використання (крім власне психотерапії) методів соціотерапії, у тому числі різних форм лікування працею, значно підвищує ефективність протиалкогольної терапії.
Значне місце займає психотерапія також у системі лікування хворих алкоголізмом у лікувально-трудовому профілакторії. Її значення різке зростає на завершальному етапі лікування, коли весь комплекс психо- і соціотерапевтичних заходів спрямований на закріплення позитивної установки на тверезість.
У деяких випадках протиалкогольні заходи можуть проводитися в умовах санаторію при відсутності в пацієнтів захворювання алкоголізмом, але при частому вживанні алкоголю. Наприклад, у гастроентерологічних хворих вживання алкоголю може приводити до рецидивів захворювання, тому протиалкогольна терапія тут має профілактичну спрямованість. При цьому аверсійна установка виробляється не за рахунок вегетативного, а за рахунок емоційного й особистісного компонента аверсії за допомогою методів психотерапії.
Лікування хворих наркоманіями (морфінізм і опійні наркоманії, кокайноманія, гашишемія й ін.) звичайно здійснюється в установах наркологічної служби. Психотерапія, що входить у систему комплексного лікування цих хворих на всіх його етапах, здобуває особливо важливе значення після лікування в стаціонарі в системі багаторічної підтримуючої терапії для профілактики рецидивів.
2.3 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим психозами
Основні принципи організації медичної допомоги населенню в нашій країні - наступність і ступінчастість - добре представлені в діяльності психіатричної служби, єдина система якої включає чотири основних ланки. Перше позалікарняна ланка - психоневрологічний диспансер (при його відсутності - психіатричний кабінет у поліклініці), друга напівстаціонарна - денний і нічний стаціонари, третя стаціонарна - психіатрична лікарня і четверта - трудову-промислово-трудова ланка. У кожній з ланок цієї системи можуть використовуватися різні методи психотерапії [38].
У психотерапевтичному кабінеті поліклініки психотерапія проводиться хворим неврозами, що ж стосується пацієнтів із психотичними розладами, то відповідно до існуючого положення про кабінет такі хворі, як і хворі з важкими затяжними формами неврозів, повинні направлятися з поліклініки в психоневрологічний диспансер.
В даний час психотерапевтична допомога хворим психозами виявляється в психотерапевтичному кабінеті психоневрологічного диспансеру. Зрозуміло, розміри цієї допомоги залежать від установок дільничних психіатрів і самого психотерапевта, що при необхідності може використовувати усі відомі форми амбулаторної психотерапії (раціональну психотерапію, аутогенне тренування, поведінкові методи, наркопсихотерапію й ін.).
Більш широкі можливості для проведення психотерапії надають денні і нічні стаціонари, організовані звичайно при психоневрологічних диспансерах. При проведенні лікування психічно хворих без відриву від звичних життєвих умов підвищується ефективність лікувально-реабілітаційних впливів, зменшуються явища госпіталізму. У денних і нічних стаціонарах психотерапія може проводитися хворим з в`ялотекучими формами ендогенних психозів, при більш злоякісних їхніх формах у стані ремісії, а також при постпроцесуальних станах у випадках неглибокого дефекту.
У якості нової організаційної форми в психіатрії М. Гауснер (1976) рекомендує недільний стаціонар. Проведення масивної, протягом декількох годин, психотерапії підвищує індивідуальний і груповий досвід психічно хворих, відкриває подальші можливості для зміни їх поведінки, сприяє соціальному їх навчанню.
Психотерапія в різних її формах - невід'ємний компонент підтримуючого лікування в психіатричних клубах. Ці клуби здійснюють свою роботу на основі взаємодії з іншими установами, що виражається в послідовному проведенні психофармакотерапії й інших видів біологічної терапії й у систематичної поетапної психо- і соціотерапії, спрямованої як на самого пацієнта (надання емоційної підтримки, заохочення до вербалізації своїх емоцій, зменшення тривоги і напруженості, підвищення соціального досвіду й ін.) так і на гармонізацію навколишнього хворого середовища - сімейних відносин, умов побуту і виробництва [38].
2.4 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим нервово-органічними та соматичними захворюваннями
Можна вказати кілька основних типів лікувальних установ, у яких здійснюється психотерапевтична допомога неврологічним хворим. Насамперед це психотерапевтичний кабінет поліклініки; психотерапевтичний кабінет відділення відбудовного лікування поліклініки; психотерапевтичний кабінет у багатопрофільних лікарнях і спеціалізованих центрах відновного лікування неврологічних хворих (з порушеннями мозкового кровообігу, патологією мови й ін.); відділення для лікування хворих неврозами і прикордонними з ними станами; психотерапевтичний кабінет санаторію; психотерапевтичні кабінети спеціалізованих відділень санаторіїв і спеціалізованих санаторіїв (наприклад, для спінальних хворих).
При ефективній організації роботи психотерапевтичного кабінету поліклініки, розумінні невропатологом ролі психотерапії в комплексному лікуванні неврологічних хворих ефективність його може бути значно підвищена. Це стосується в першу чергу декількох контингентів хворих: з нервово-органічною патологією і вираженою невротичною фіксацією основної симптоматики; зі сполученнями нервово-органічних захворювань із психогеніями, нерідко зумовлюючими хронізацію хворобливого процесу; з органічними захворюваннями центральної нервової системи і неврозоподібною симптоматикою [34].
В останні роки відзначається тенденція до профілізацій окремих санаторіїв (або частіше відділень у них) для лікування захворювань, що мають особливу медичну і соціальну" значимість. У спеціалізованому санаторії для спінальних хворих з метою психотерапевтичного стимулювання самоврядування і регуляції вегетативних функцій, крім звичайних методів, використовується методика зворотного зв'язку, а також групова і сімейна психотерапія, адаптовані для даних контингентів хворих.
Психотерапевтичне обслуговування хворих соматичного профілю в даний час здійснюється в лікувальних установах різного типу: психотерапевтичному кабінеті поліклініки; психотерапевтичному кабінеті реабілітаційного відділення поліклініки; психотерапевтичному кабінеті деяких спеціалізованих амбулаторних установ - акушерсько-гінекологічного, дерматологічного, логопедичного й іншого профілів; психотерапевтичному кабінеті багатопрофільної лікарні; психотерапевтичних кабінетах спеціалізованих відділень - кардіологічному, онкологічному й ін.; психотерапевтичному відділенні ("відділення неврозів") соматичної лікарні; психотерапевтичних кабінетах великих реабілітаційних центрів; психотерапевтичному кабінеті санаторію; психотерапевтичному кабінеті спеціалізованих санаторіїв туберкульозного, кардіологічного, гастроентерологічного й іншого профілів [34].
З урахуванням перерозподілу контингентів хворих в загально-соматичній поліклініці, збільшення числа хворих із психосоматичними розладами, хронічною соматичною патологією з вторинними невротичними "нашаруваннями", а також числа літніх хворих зростає роль психотерапевтичного кабінету поліклініки в їх обслуговуванні. Раціональна психотерапія, що має своєю метою зменшення емоційно-афективної напруги, підвищення стресової толерантності хворих, аутогенне тренування, гіпнотерапія і сімейна психотерапія є основними формами психотерапії в умовах поліклініки. Варто підкреслити, що психотерапія виступає тут, як і при інших захворюваннях органічної природи, у якості одного з важливих компонентів лікування, здійснюваного фахівцем (як і у випадку фізіотерапії, лікувальної фізкультури), однак ведення хворого, відповідальність за лікування його в цілому належить основному профільному лікареві - терапевтові, хірургові, ендокринологові і т.д.
Психологічний, медико-психологічні кабінети при жіночих консультаціях (акушерсько-гінекологічна служба) здійснюють роботу з психопрофілактики хворій у родах, зниженню нервово-емоційної напруги в пацієнток з конфліктами в мікросоціальній сфері, проводять при необхідності в повному обсязі сімейну психотерапію [33].
Добре відома роль психотерапії в роботі логопедичної служби. У психотерапевтичних кабінетах районних, міжрайонних і міських мовних центрів використовуються різні форми індивідуальної і групової особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, сугестивні прийоми, а також сеанси імперативного групового вселяння в стані пильнування.
Одержує розвиток і така організаційна форма, як психотерапевтичний кабінет у багатопрофільному соматичному стаціонарі. При гарній організації роботи кабінету обслуговування різними видами психотерапії пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, сполучиться з впровадженням у діяльність усієї лікарні деонтологічних принципів шляхом проведення систематичної роботи з лікарями, середнім і молодшим медичним персоналом. При показаннях після виписки пацієнти направляються для продовження психотерапії в кабінети поліклінік, чим забезпечується відома наступність у лікуванні.
Кабінети психотерапії особливо необхідні в лікувально-відбудовній роботі з окремими контингентами соматичних хворих, таких, як хворі кардіологічних і онкологічних відділень. Відомо, що для лікування цих хворих створюються великі центри зі спеціальними реабілітаційними відділеннями. З огляду на особливості внутрішньої картини хвороби, кожен діагностичний і терапевтичний акт стосовно до цих хворих повинний мати психотерапевтичне значення. Істотну роль у реабілітаційних відділеннях такого типу повинні грати добре підготовлені в психотерапевтичному відношенні медичні сестри [33].
Психотерапія в онкологічному стаціонарі відповідно до необхідності зниження емоційно-афективної напруги, вироблення найбільш адекватних механізмів психологічного захисту в хворого, що має своєю метою допомогти йому справитися із собою, продовжувати лікування або не відмовлятися від реабілітації, включає різні види сугестії, опосередкованої і психотерапії, що потенціює, при гарній підготовці психотерапевт-групову психотерапію. Психотерапія повинна проводитися на всіх етапах перебування хворого в сфері онкологічної служби (стаціонарної і позастаціонарної) і включає, крім зазначених методів, роботу з родиною хворого по роз'ясненню і навчанню оптимальній тактиці поводження і спілкування з онкологічними пацієнтами. Значення психотерапії на позастаціонарному етапі відновної терапії онкологічних хворих особливо зростає в зв'язку з постійним збільшенням числа хворих, що пройшли радикальне онкологічне лікування.
В останні роки звертають увагу на необхідність упровадження психотерапевтичних методів у лікувально-відбудовні хірургічні центри трансплантації органів, хронічного гемодіализу й ін. Автори акцентують увагу на тих періодах, коли психотерапія виявляється особливо необхідною: перед першим гемодіалізом, операцією трансплантації бруньки, у період кризу відторгнення і т.д.
Для попередження загострень соматичних захворювань (виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма й ін.) психотерапія використовується в кабінетах медико-психологічної служби промислових підприємств. Застосовуються найбільш розповсюджені форми індивідуальної і групової психотерапії без відриву пацієнта від роботи, перед зміною або після закінчення робочого дня.
Велику роль здобуває психотерапія в лікувальних установах санаторно-курортної служби. Основною тенденцією розвитку курортної психотерапії стосовно до соматичних контингентів хворих є спеціалізація її стосовно окремих груп захворювань і санаторному етапові їхньої реабілітації.
Психотерапія, у тому числі на санаторному етапі, стає досить ефективним компонентом лікувально-реабілітаційних заходів в осіб з ампутаційними дефектами верхніх і нижніх кінцівок.
Основною задачею санаторної психотерапії в даний час є більш широке використання адаптованих для санаторно-курортних умов сучасних форм групової психотерапії, функціональних тренувань, поведінкових прийомів і ін.
3. Аналіз практичної роботи психолога в психоневрологічних закладах
3.1 Оцінка та анамнез проблем пацієнтів з депресивними станами
Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].
Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б - наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.
У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.
Ажитації - це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти - звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.
Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок - аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто - неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, - і проте , за їх словами, почувають себе стомленими.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
