Психічні прояви гіпоглікемічного стану при цукровому діабеті відносять деліриозні розлади свідомості, деперсоналізаційно-дереалізаційні феномени, галюцінаторно-параноїдні епізоди, ейфорію. KJaspers, поряд з перерахованими відзначав "недостатнє осмислення навколишнього, аномальну перцепцію, почуття спустошеності, підвищену чутливість до шуму, стадіальні зміни в рівні свідомості". Нерідко дослідниками виявлялися різноманітні розлади сприйняття: бляклість або барвистість світовідчування (перевага жовтих і синіх тонів), деякі види метаморфопсії (мікро-, макропсія), гіпнагогічні галюцинації, шум у вухах, парестезії, розлад схеми тіла, зміна почуття часу при збереженні критики до пережитого. У сукупності всі ці розлади були згодом названі синдромом Benedek.
В останні роки з'явилася велика кількість робіт про негативний вплив гіпоглікемії на когнітивну функцію. Украй цікавими і важливими представляються описані М. Fabrykant і B.L.Daceіla псевдоглікемічні реакції при нормальному або підвищеному рівні цукру, що звичайно зберігалися при уведенні вуглеводів [11].
На синдромальному рівні, як правило, виділяють астенічний, астено-іпохондричний, астено-депресивний, обсесивний і істероформний синдроми (Е.В.Елфімова). При цьому відзначається, що на формування психічних розладів впливають тип цукрового діабету, його тривалість і ступінь ваги, а початок захворювання в дитячому і підлітковому віці і тривале (більше 8-9 років) перебіг хвороби створюють передумови для патологічного розвитку особистості хворих діабетом. Доведеним можна вважати факт, що частота зустрічності психопатологічних синдромів у залежить також від типу цукрового діабету. При цукровому діабеті 1 типу (інсулінозалежному) переважно є присутнім астено-депресивний і істероформний синдроми й істеричний варіант патологічного розвитку особистості, а при цукровому діабеті 2-го типу (інсуліннезалежному) частіше зустрічаються астенічний і астеноіпохондричний синдроми, а також обсесивний, експлозивний і психосоматичний варіанти патологічного розвитку особистості. Важливе місце серед психічних розладів при цукровому діабеті займають "порушення харчування" у вигляді анорексії і булімії.
Серед неврологічних захворювань особливе місце займає остеохондроз хребта, зв'язок проявів якого з психологічним станом людини є досить істотною. Вважається, що в механізмі розвитку поразок хребта важливу роль грає емоційний стан людини. Страх і тривога здатні приводити до напруги кістякових м'язів і сприяти утворенню м'язового каркаса, що, у свою чергу, може провокувати формування неадекватного рухового стереотипу. У пацієнтів з високим рівнем тривожності й обумовленим їй високим м'язовим тонусом формується поза з напругою м'язів торса, прямій і "одерев'янілою" спиною. З психологічних особливостей хворих виділяються нетерплячість, метушливість, незібраність і, як наслідок, порушення координації рухів, У структурі особистості людини, що захворіли остеохондрозом шийного і поперекового відділів хребта, можуть переважати риси сором'язливості, скромності, боязкості і залежності від авторитетів, що зовні виявляються у формуванні постави. Цікаві виявлені кореляції між порушеннями переднастройки до м'язових рухів у пацієнтів з остеохондрозом і зниженням здатності до антиципації (ймовірному прогнозуванні) у хворих неврозами, що дозволило Я.Ю.Попелянському говорити про подібність патогенетичних механізмів цих захворювань. Як правило, у хворих з неадекватним руховим стереотипом при остеохондрозі поперекового відділу хребта виявляється ергопатичний, неврастенічний і тривожний типи реагування на захворювання, при адекватному руховому стереотипі - гармонічний (Е.Г.Менделевич). При цьому спостерігається два різних шляхи впливу психологічних факторів на перебіг остеохондрозу. Патогенним, з одного боку, виявляється анозогнозично-ергопатична реакція людини з поведінкою що демонструє малу значимість проявів хвороби, бажання власними силами справитися з болями і скутістю, "розробити" руху. З іншого боку, патогенним виявляється перебільшення значимості проявів хвороби з формуванням неадекватного занепокоєння і тривоги. Серед факторів, що визначають тип психічного реагування на остеохондроз важливим виявляється представлення про це захворювання, як про важке страждання. Відзначається високий рейтинг остеохондрозу як серйозної патології в порівнянні з іншими захворюваннями в пацієнтів з неадекватним руховим стереотипом [4].
На відміну від терапевтичної патології, при якій патогенним для психічної діяльності стає стан тривалого хронічного захворювання, і зміна системи відносин особистості відбувається поступово, у рамках хірургічної патології відзначається значимість психологічного операційного стресу (передопераційного і постоперационного). Основними проявами операційного стресу виступають емоційні феномени, частіше інших - тривога.
Необхідність проведення хірургічного оперативного втручання, як правило, застигає пацієнта несподівано на відміну від ситуації хронічної соматичної патології, до якої він поступово адаптується. І якщо обов'язковість тих або інших терапевтичних заходів людина може спрогнозувати, те припустити можливість і необхідність операції пацієнт здатний у значно меншому ступені. Іншими словами, для клінічного психолога важливим стає той факт, що психологічна готовність до терапевтичних і хірургічних заходів з боку хворого кардинально розрізняється. У пацієнта з хронічним соматичним захворюванням адаптація відбувається умовно говорячи до дійсного статусу, а в хірургічного - до майбутнього.
Відмінними рисами психології пацієнта хірургічної клініки вважається експектація післяопераційного статусу, що супроводжується передопераційної і постопераційною тривогою. Особливі реакції можна екати від пацієнтів, що піддаються трансплантологічним оперативним втручанням, які пов'язані з внутріособистісним конфліктом із приводу придбання органів іншої людини. Даний факт впливає на самооцінку людини, сприйняття і прийняття їм себе як цілісної особистості після операції. Нерідкі в подібних випадках деперсоналізаційні розлади і порушення сприйняття власної схеми тіла.
У хірургічній практиці значимим виявляється стратегія вибору пацієнтом способу лікування. Хворий, націлений на психологічну стратегію "уникнення невдач", буде відноситися до оперативного втручання як до останнього засобу зняття хворобливих проявів і погодиться на операцію лише після того, як будуть використані всі інші паліативні способи. Пацієнт же, що сповідає психологічну стратегію "прагнення до успіху", самостійно може звернутися по хірургічною допомогу і наполягати на якнайшвидшій операції. Суть психологічних відмінностей цих пацієнтів укладена в прийнятті існуючого патологічного стану і відношенні до ризику його погіршити в процесі терапії. "Не було б гірше" - принципова психологічна позиція пацієнта, що приймає хворобливі симптоми свого захворювання і що намагається адаптуватися навіть до найважчим з них. Від страшиться втратити те, що має і згодом каятися за власне рішення зробити операцію. "Краще нехай буде гірше, ніж терпіти те, що є" - позиція іншої групи пацієнтів, що погоджуються ризикувати і йти на операцію заради кардинального поліпшення власного стану здоров'я. При цьому в перших щирий стан здоров'я може бути кращим, чим у других [28].
Передопераційна тривога є типовою психологічною реакцією на повідомлення про необхідність проведення хірургічної операції. Вона виражається в постійному занепокоєнні, непосидючості, неможливості зосередитися на чому-небудь, порушенні сну. Тривога проектується в майбутнє, відбиваючи чекання від якості операції, майбутнього стану, задоволеності тим, що погодився на операцію. Постоперационная тривога, що клінічно може бути ідентичної передопераційної, зв'язана з перенесеним операційним стресом, зі звіренням експектацій (чекань) і реальності. Вважається (І.Джаніс), що існує зв'язок між виразністю тривоги в передопераційному і постопераційному періодах (таблиця 1).
Таблиця 1. Зв'язок між виразністю тривоги в передопераційному і постопераційному періодах
|
Передопераційний психічний стан |
Характеристика передопераційного типу відносини |
Постоперацийний психічний стан |
Психічний преморбид |
|
Низька тривога |
Оптимістичне заперечення післеопраційного дискомфорту й ускладнень |
Агресивність, хворобливе роздратування стосовно страждання замість його сприйняття як природного наслідку операції |
Особистісна схильність: 1) невротики зі зверхконтролем, 2) психічно здорові чуттєві до зовнішньої стимуляції |
|
Помірно виражена тривога |
Облік об'єктивних характеристик небезпеки |
Мала імовірність психічних розладів |
Психічно здорові зі зрілою особистістю, характерна висока відповідальність за зовнішню ситуацію |
|
Висока тривога |
Постійна емоційна напруга |
Відсутність впевненості в благополучному результаті операції, острах процедур, спогаду про неприємні події, іпохондричність, пунктуальність, виконання призначень |
1) хронічні невротики, 2) психічно здорові з тривожністю як рисою особистості |
Можна затверджувати, що постопераційний стан (як психічне, так і загальне) багато в чому залежить від психологічного радикалу в передопераційному періоді. Особи з помірковано вираженою тривогою, що тверезо оцінюють мета оперативного втручання, імовірність досягнення успіху і рятування від тих або інших симптомів хвороби, можливість появи постопераційних ускладнень психологічно більш адекватно реагують на власний стан. Високий або низький рівень тривожності, заснований або на завищених або на занижених експектаціях, сприяє формуванню дезадаптаційних психічних станів [25].
Психофізіологічна і психологічна адаптація людини після пересадження органів і тканин (зокрема , пересадження серця) є однієї з найбільш складних для пацієнта. "Я демон Франкенштейна, живу із серцем, що мені не належить", - минулого одні з перших слів, вимовлених першим пацієнтом з пересадженим донорським серцем. Як показали дослідження психологів, після подібних операцій нерідко відзначаються серйозні психологічні зміни аж до "зміни моральних і моральних установок" (M.Buxton). Це зв'язано з тим, що пересадження донорського серця усвідомлено або несвідомо розцінюється пацієнтом як вторгнення не тільки в сомові, але в душу людини. Хворий стає схильним аналізувати зв'язок серця з щиросердечним життям людини-донора, оцінкою можливості життя після смерті й інших філософських питань. Під нашим спостереженням (В.Д.Менделевич, Д.А.Авдєєв) знаходився пацієнт Б., 48 років з діагнозом: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги, що прогресує з частими приступами гострої коронарної недостатності, постінфарктним кардіосклерозом, якому була зроблена алотрансплантація серця.
З психологічного анамнезу: до операції характеризувався спокійною, урівноваженою людиною, відповідальним старанним працівником (службовець одного з промислових підприємств), що не відрізняється релігійністю. Динаміка психічного стану до і після пересадження серця виглядала так. Протягом 5 місяців від моменту згоди на операцію був адекватний. У психічному статусі відзначалася астенічна симптоматика. Пацієнт у силу особливостей свого характеру (наполегливість, відповідальність і ін.) активно домагався напрямку на операцію по трансплантології в кращу клинкові країни до відомого хірурга. За його словами, "ні хвилини не коливався, що це єдино правильне рішення для збереження життя в умовах хвороби серця". Після того, як консультантами-хірургами була дана згода на оперативне втручання і передбачалося лише чекання підходящого донорського серця, психологічний стан хворого трохи змінилося. У нього з'явилися побоювання можливих післяопераційних ускладнень, результативності операції, що однак не носили стійкого характеру і раціоналізувалися пацієнтом без використання транквілізуючих засобів. У постопераційному періоді соматичний стан хворого відповідав вагомості проведеної операції. Через кілька годин після виходу з наркозу у свідомості хворого виникла думка: "Я напевно змінився, я став іншим". Поява таких "настирливих" думок було для самого хворого несподіваним і неприємним. Перший час він не міг точно сформулювати свої негативні уявлення про зміни, що з'явилися: "Думалося, що по-іншому став почувати, прислухався до роботи нового серця. Очікував, що раптом воно зупиниться, і всі зусилля підуть нанівець". Періодично в момент погіршення соматичного стани з'являлися думки про те, що дарма він домагався операції, прикладав до цього стільки зусиль. У ті моменти був сумний, настрій погіршувалося до ступеня депресії. Не цікавився практично нічим, крім власного самопочуття, не виявляв радості при зустрічі з родичами. Через два місяці після виписки зі стаціонару, пильно стежачи за змінами серцевого ритму, став висловлювати наступні припущення: "Напевно, мені пересадили якесь ненормальне серце або, може бути, у цьому серці клубок недозволених проблем, швидше за все там нерозділена любов" (хворий мав відомості про те, що донорське серце належало 21-літньому суїциденту). Він характеризував пережиті відчуття як "стану психологічного дискомфорту" і далі пояснював схематично: "серце - це основний орган людини, у моїх грудях серце молодого хлопця - хто ж я такий?" Деякою мірою хворого стало бентежити, що донор був людиною іншої національності. "Тепер я - гібрид", - зі смутком заявляв він. Через п'ять місяців після операції пацієнт продовжував турбуватися з приводу пересадженого чужого серця. У нього відзначалися епізоди депресивно-деперсоналізаційного синдрому в рамках невротичних розладів, що був названий "синдромом чужого серця".
Х.Дейч висунув три постулати, що описують ефективну адаптацію до хірургічного стресу:
- ефективна адаптація припускає сприйняття сигналів тривоги, визначену ступінь її асиміляції, що дає, у кінцевому рахунку, можливість полегшення щиросердечного стану хворого.
- для того, щоб адаптація була ефективної, її механізми повинні бути досить гнучкими, що дозволяло б вносити необхідні зміни в процес інтеграції тривоги під час антиципації хірургічного стресу, а також в адаптацію до психологічних і фізіологічних наслідків операції.
- для підтримки щиросердечної рівноваги в хірургічній ситуації необхідної є не стабільність, а реактивність.
Відомим психопатологічним синдромом у хірургічній практиці є синдром Мюнхаузена. Він виявляється постійним і нездоланним бажанням людини піддаватися хірургічним операціям із приводу мнимих проявів хвороби. Такі пацієнти прагнуть удаватися до допомоги хірургів унаслідок хворобливих і різноманітних неприємних відчуттів, що вони найчастіше локалізують у черевній області. Крім того, з метою бути прооперованими пацієнти схильні до проковтування дрібних предметів (ґудзиків, монет, шпильок). Ашер описав три варіанти синдрому Мюнхаузена: 1) гострий абдомінальний, що приводить до лапаротомии; 2) геморрагический, зв'язаний з демонстрацією кровотеч і 3) неврологічний, що включає демонстрацію непритомностей і припадків. Мотивами подібної повведінки, що не є в чистому вигляді симуляцією, вважаються залучення таким способом уваги до власної персони або уникання якої-небудь відповідальності. У структурі їх характеру відзначаються риси інфантилізму і зміни ієрархії цінностей. Найчастіше синдром Мюнхаузена зустрічається в людей з істеричними рисами характеру або так званими істеричними особистісними розладами [28].
РОЗДІЛ 3. ОРГАНІЗАЦІЯ ТА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ХВОРИХ З ОНКОЛОГІЧНИМИ ПАТОЛОГІЯМИ
3.1 Зміни особистості при онкологічних хворобах
До особистісних особливостей, як правило, відносять ціннісні орієнтації людини, його моральні критерії й інші соціально обумовлені феномени. У першу чергу, з особистісних особливостей, що впливають на формування суб'єктивного відношення до хвороби слід зазначити світогляд і філософська позиція з приводу сенсу життя і життя після смерті. Психологічні реакції на захворювання відрізняються в глибоко віруючих людей і атеїстів. Частіше перші більш адекватно, психологічно комфортно відносяться до хвороб, що ведуть до смерті ("бог дав, бог узяв"). Другі ж нерідко реагують на хворобу, що з'явилася, що може привести до втрати працездатності або навіть до смерті, образою. Вони починають шукати винуватців захворювання, створюють навколо себе ворожу обстановку і самі психологічно неадекватно реагують на усіх [2].
Виділяється кілька світоглядних установок у відношенні походження захворювань:
- хвороба як кара
- хвороба як іспит
- хвороба як повчання іншим
- хвороба як розплата за гріхи предків
Усі перераховані трактування походження хвороб засновані на вірі в зв'язок між поводженням людини, його моральністю і виникненням у нього недуги. При цьому підкреслюється пасивна роль індивіда. Він не здатний протистояти хвороби за винятком можливості кардинально змінити своє поводження і відпокутувати провину і замолити гріхи.
Іншою групою світоглядних установок є представлення про хвороби як викликаних спадкоємними або середовищними причинами:
- хвороба як неминучість
- хвороба як збіг обставин
- хвороба як власна помилка
У Дамках цього світогляду всі процеси (у тому числі, і походження хвороб) розглядається крізь призму зовнішньої або внутрішньої задане. Багато Людей переконані в тім, що "дурна спадковість" є фатальним чинником у ґенезі захворювань. Усе, що відбувається з людиною трактується представниками цієї позиції, базуючи на спадково-конституціональному принципі причинності ("І твій батько так кульгав", "Вся в матір - далекозора"). Протилежна тенденція цілком заперечувати значення спадковості і розглядати виникнення хвороби, ґрунтуючись на зовнішніх факторах і поводженні людини ("Говорила тобі - не жуй жуйку - от і занедужав СНІДОМ"). Обидві представлені позиції відбивають обивательську платформу, і є вкрай стійкими і консервативними. Позиція "Сам винувата" звичайно зв'язана з "локусом контролю" людини.
Третя світоглядна платформа оцінки механізмів походження захворювань базується на містичному підході до процесів етіопатогенезу:
- хвороба внаслідок заздрості
- хвороба внаслідок ревнощів
У рамках подібного підходу джерела хвороб бачаться в упередженому відношенні близьких навколишніх (сусідів, знайомих, родичів, товаришів по службі) до людини. Процес виникнення хвороб розглядається як екстраполяція "негативної енергії" що ревнує або заздрить на реципієнта [25].
Таким чином, можна відзначити широке поширення містичного тлумачення походження хвороб, відсутність у багатьох пацієнтів наукового підходу до аналізу причин його захворювання. До особливостей особистості, що впливає на вибір типу психологічного реагування на захворювання, відносяться й медичні марновірства. Спектр їх широкий і включає містичне (ірраціональне) тлумачення джерел їхньої хвороби ("наврочили", "навели псування", "подіяв енергетичний вампір" і т.д.). Містична концепція хвороби носить характер переконаності, пацієнт не здатний критично оцінювати свої висловлення і жадає від лікаря не лікування, а "зняття псування" і цр. містичних маніпуляцій.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
