Классификация форм течения шизофрении Научного центра психического здоровья РАМН, ориентированная не только на наиболее типичные варианты ее проявлений, но на атипичные, особые формы заболевания:
Непрерывнотекущая
Злокачественная юношеская
Простая
Гебефреническая
Кататоническая
Параноидная юношеская
Параноидная
Бредовой вариант
Галлюцинаторный вариант
Вялотекущая
Приступообразно-прогредиентная
Злокачественная
Близкая к параноидной
Близкая к вялотекущей
Рекуррентная:
С разными видами приступов
С однотипными приступами
Особые формы
Вялотекущая
Атипичный затяжной пубертатный приступ
Паранойяльная
Фебрильная
В общей популяции больных шизофренией, по данным Н. М. Жарикова (1972), отдельные формы болезни распределяются следующим образом: непрерывнотекущая (в целом) — 56 %, приступообразная — 44 %. Среди непрерывнотекущих форм злокачественная составляет 6,5 %, параноидная — 20,9 %, вялотекущая и простая — 28,6 %; среди приступообразных — приступообразно-прогредиентная — 24,9 %, рекуррентная — 19,1 %. Приведенные данные относятся главным образом к шизофрении среднего возраста, так как именно эта возрастная категория преобладает в популяции больных. В детском же и позднем возрасте соотношение форм несколько иное. Так, в детском возрасте более часто встречаются злокачественные формы (8— 12 %) и реже рекуррентные (менее 5 % у детей и около 15 % у подростков). В контингенте же больных пожилого возраста, напротив, низка распространенность злокачественных форм — 3,8 %, а соотношение непрерывнотекущих и приступообразных форм — 14 % и 86 % соответственно.
Поскольку врачам, клиническим психологам и научным работникам в настоящее время достаточно часто приходится проводить диагностику шизофрении не только по отечественной классификации, но и по МКБ-10, можно дать соответствующие сопоставление форм заболевания. В нижеприведенной таблице есть некоторые расхождения с вышеприведенной классификацией. Они обусловлены особенностями МКБ-10. В ней, например, в числе основных форм нет выделяемой в отечественной классификации вялотекущей шизофрении, хотя такая форма значилась в МКБ-9: рубрика 295.5 «Вялотекущая (малопрогредиентная, латентная) шизофрения» в 5 вариантах. В МКБ-10 вялотекущая шизофрения в основном соответствует «Шизотипическому расстройству» (F21), которое входит в общую рубрику «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F20-29). В таблице среди форм приступообразно-прогредиентной шизофрении оставлена ранее выделявшаяся шизоаффективная шизофрения, поскольку в МКБ-10 ей соответствует ряд выделяемых состояний с учетом форм (типов) течения болезни.
Таблица. Шизофрения: сопоставление диагностических критериев МКБ-10 и отечественной классификации
Отечественная систематика форм течения шизофрении
МКБ-10
диагностические рубрики
Код
I. Непрерывнотекущая шизофрения
1. Шизофрения, непрерывное течение
F20.x0
а) злокачественная кататонический вариант («люцидная» кататония, гебефреническая)
а) кататоническая шизофрения гебефренная шизофрения
F20.20+
F20.10
галлюцинаторно-бредовый вариант (юношеская параноидная)
недифференцированная шизофрения с преобладанием параноидных расстройств
F20.30+
F20.00
простая форма
простая шизофрения
F20.60
конечное состояние
резидуальная шизофрения, непрерывная
F20.50
б) параноидная (прогредиентная)
б) параноидная шизофрения
F20.00
паранойяльная шизофрения (паранойяльный этап)
параноидная шизофрения, бредовое расстройство
F20.00+
F22.0
бредовой вариант
параноидная шизофрения, хроническое бредовое расстройство
F20.00+
F22
галлюцинаторный вариант
параноидная шизофрения, другие психотические расстройства (хронический галлюцинаторный психоз)
F20.00+
F23
неполная ремиссия
параноидная шизофрения, другие хронические бредовые расстройства, резидуальная шизофрения, неполная ремиссия
F20.00+
F22.8+
F20.54
II. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения
II. Шизофрения, течение эпизодическое с нарастающим дефектом
F20.x1
а) злокачественная с преобладанием кататонических расстройств (в том числе «люцидный» и гебефренический варианты)
а) кататоническая (гебефренная) шизофрения
F20.21+
F20.11
с преобладанием параноидных расстройств
параноидная шизофрения
F20.01
с полиморфными проявлениями (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовыми)
шизофрения недифференцированная
F20.31
б) параноидная (прогредиентная)
б) параноидная шизофрения
F20.02
бредовой вариант
параноидная шизофрения, другие острые бредовые психотические расстройства
F20.02+
F23.3
галлюцинаторный вариант ремиссия
параноидная шизофрения, другие острые психотические расстройства параноидная шизофрения, эпизодическое течение со стабильным дефектом, с неполной ремиссией
F20.02+
F23.8+
F20.02+
F20.04
в) шизоаффективная
в) шизофрения, эпизодический тип течения со стабильным дефектом. Шизоаффективное расстройство
F20.x2+
F25
депрессивно-бредовой (депрессивно-кататонический) приступ
шизоаффективное расстройство, депрессивный тип, шизофрения с эпизодическим течением, со стабильным дефектом, острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F20.x2(F20.22)+
F25.1+
F23.1
маниакально-бредовой (маниакально-кататонический) приступ
шизоаффективное расстройство, маниакальный тип, шизофрения с эпизодическим течением и со стабильным дефектом, острое полиморфное, психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F20.x2(F20.22)+
F25.0+
F23.1
тимопатическая ремиссия (с «нажитой» циклотимией)
шизофрения, неполная ремиссия, постшизофреническая депрессия, циклотимия
F20.44+
F34.0
III. Рекуррентная шизофрения
III. Шизофрения, течение эпизодическое ремиттирующее
F20.x3
онейроидно-кататонический приступ
шизофрения кататоническая, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F20.23+
F23.0
острый чувственный бред (интерметаморфоза, острый фантастический бред)
шизофрения, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F20.x3+
F23.0
острое бредовое состояние по типу острого галлюциноза и острого синдрома Кандинского-Клерамбо
шизофрения, острое психотическое состояние с симптомами шизофрении
F20.x3+
F23.1
острый параноид
шизофрения, другие острые, преимущественно бредовые, психотические расстройства
F20.x3+
F23.3
циркулярная шизофрения
шизофрения, другой маниакальный эпизод (другие депрессивные эпизоды атипичная депрессия)
F20.x3+
F30.8
(или F32.8)
ремиссия без продуктивных расстройств
шизофрения, полная ремиссия
F20.x3+
F20.x5
Этиология и патогенез шизофрении
Несмотря на достижения мировой психиатрии в области нейробиологии шизофрении и установление некоторых ключевых механизмов действия высокоактивных антипсихотических средств, причины и сущность этого заболевания остаются недостаточно изученными. Поэтому до сих пор не существует не только единой концепции этиологии и патогенеза шизофрении, но и представлений, которые бы разделяли все психиатрические школы.
Исследования этиологии и патогенеза шизофрении начались задолго до выделения ее в качестве самостоятельного заболевания. Их изучали в рамках расстройств, объединенных позднее понятием раннего слабоумия. Они развивались в широком диапазоне — от психодинамических и антропологических до физиологических, анатомических и генетических аспектов. На первых этапах изучения этиологии и патогенеза шизофрении эти направления были относительно изолированными. Более того, в трактовке природы психических нарушений одни подходы (психодинамические и т. п.) противопоставлялись другим (генетическим, анатомо-физиологическим). Развитие этих подходов основывалось на различных концепциях о сущности психического заболевания, в частности шизофрении (раннего слабоумия). Школа «психиков» рассматривала шизофрению как следствие психической травмы в раннем детском возрасте либо воздействия иных микросоциальных и психогенных факторов. Школа «соматиков» пыталась объяснить механизмы развития шизофренических психозов нарушениями биологических процессов в различных органах и системах организма (мозг, печень, кишечник, железы внутренней секреции и др.). Сложившееся противопоставление психического и соматического не определило их примата в развитии шизофрении. Первичность и вторичность, а также соотношение психических и биологических факторов в патогенезе этого заболевания продолжают занимать исследователей до настоящего времени.
На современном этапе развития психиатрии также могут быть выделены две основные группы теорий этиологии и патогенеза шизофрении — теории психогенеза и биологические теории. Последние представлены генетической гипотезой, биохимическими (точнее, нейрохимическими) концепциями, дизонтогенетической теорией (теорией нарушения развития мозга) и иммунологическими концепциями, которые обычно объединяют с инфекционно-вирусными гипотезами. Однако все перечисленные теории не являются абсолютно самостоятельными, а многие из них допускают трактовку с позиций иных теоретических представлений и знаний о функции мозга и человеческого организма в целом.
Теории психогенеза шизофрении сегодня все же еще имеют сторонников, продолжающих изучать роль различных психогенных и социальных факторов в возникновении и течении шизофрении. Результатом развития этого направления стало создание ряда моделей этиологии шизофрении. Одной из них является психодинамическая модель, постулирующая в качестве причинного фактора глубокое нарушение интерперсональных взаимоотношений [Sullivan H., 1953]. Разновидностью этой модели можно считать представления, вытекающие из положений фрейдистской школы о подсознательной реакции на интерпсихический конфликт, возникающий в раннем детстве [London N., 1973]. Вторая модель психогенного развития шизофрении - феноменологически-экзистенциальная, предполагающая изменение «существования» больного, его внутреннего мира. Сама болезнь в соответствии с этими представлениями есть не что иное, как «особая» форма существования личности.
Все теории психогенеза шизофрении преимущественно интерпретативны и недостаточно обоснованы научными наблюдениями. Многочисленные попытки представителей соответствующих направлений использовать адекватные теориям психогенеза терапевтические вмешательства (психотерапия и др.) оказались малоэффективными.
Однако проблема психогенеза не исчерпывается упомянутыми концепциями. Последние данные о механизмах реализации влияния стрессовых (в том числе психического стресса) факторов среды, вовлекающих нейротрансмиттерные и нейропептидные системы мозга, открывают новые направления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и внутренних факторов при шизофрении, которые должны определить место психогенных факторов в комплексе многообразных воздействий окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания.
Теории психогенеза на протяжении изучения шизофренических психозов не претерпели существенных изменений. В отличие от них биологические концепции в процессе своего развития преломлялись в новых вариантах в соответствии с уровнем не только психиатрических знаний, но и с достижениями смежных и особенно фундаментальных наук. На первый план выдвигались то аутоинтоксикационные теории, первоначальные варианты которых сейчас представляют только исторический интерес, то инфекционные или вирусные, то наследственные и др. концепции.
Среди биологических теорий шизофрении в настоящее время наиболее широкое распространение получили нейротрансмиттерные, особенно дофаминовая, и дизонтогенетическая гипотезы (последняя связана с предположениями о нарушении развития мозга на ранних этапах его развития).
Дофаминовая теория. Эта теория со времени своего появления претерпела некоторые изменения, и сейчас было бы правильнее обозначать ее как нейротрансмиттерную теорию, поскольку были установлены сопряженные изменения различных нейрохимических систем мозга и соответствующих нейротрансмиттеров.
Дофаминовая гипотеза шизофрении была сформулирована в середине 60-х годов. Ее возникновение тесно связано с изучением механизма действия нейролептиков. Большинство исследователей, затрудняясь назвать авторов и год появления гипотезы, начинают ее изложение со ссылки на фармакологические работы A. Carlsson и M. Linquist (1963), в которых в процессе изучения действия хлорпромазина и галоперидола было установлено, что поведенческие эффекты этих препаратов связаны с усилением обмена дофамина. Дофаминовая гипотеза родилась на основе двух групп психофармакологических данных: 1) клинически эффективные нейролептики разных химических групп (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены и др.) обладают общей способностью блокировать постсинаптические дофаминовые D2-рецепторы и имеется корреляция между их клинической эффективностью и выраженностью антагонистического действия по отношению к О2-рецепторам; 2) агонисты дофамина типа амфетамина могут вызывать психозы, имеющие сходство с параноидной шизофренией. В соответствии с дофаминовой гипотезой предполагается, что при этом заболевании имеет место повышение активности дофаминовой системы мозга с увеличением выделения дофамина, усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов, т. е. предполагается, что дофаминовые нейроны находятся в гиперактивном состоянии. H. Y. Meltzer (1980) на основе дофаминовой гипотезы большее место отводит пресинаптическим дофаминовым ауторецепторам, которые регулируют синтез, выделение дофамина и соответственно активность дофаминергических нейронов. Он считает, что дофаминергическая гиперактивность может быть следствием снижения их функции или числа.
Существует предположение, что поражение одних дофаминергических терминалей может привести к компенсаторному усилению функции других дофаминергических структур [Pycock C. Y. et al., 1980]. В соответствии с этим M.Bannon и R. Roth (1983) высказали мнение, что негативные симптомы шизофрении могут быть связаны со снижением активности мезокортикальной части дофаминергической системы, а позитивные — с гиперактивностью подкорковых дофаминергических структур. Более широко вопросы клинической гетерогенности шизофрении ставит T. J. Crow (1980). Он выделяет два клинико-биохимических типа шизофрении: шизофрению типа I с преобладанием позитивных расстройств, связывая ее с гиперактивностью постсинаптических рецепторов дофаминергической системы и считая, что это определяет эффективность дофаминблокирующих нейролептиков при этом типе, и шизофрению типа II с преобладанием негативных расстройств, которую он связывает с гибелью дофаминергических нейронов, особенно в префронтальной коре и отчасти с повышенной чувствительностью серотониновых рецепторов. Другие исследователи склонны полагать, что во втором случае речь идет о снижении функции дофаминергических структур [Brambilla F. et аl., 1978; Segal D., Janovsky D., 1978].
Ключевым в дофаминовой гипотезе шизофрении является вопрос о состоянии рецепторов дофаминергических нейронов. Первые попытки оценить состояние рецепторов в посмертно взятой мозговой ткани появились в конце 70-х годов с внедрением методов радиолигандного связывания (в качестве лигандов использовались 3Н-галоперидол, 3Н-спиперон и др.), а затем и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяющей визуализировать связывание рецептора с лигандом. Несмотря на достаточно противоречивые результаты, все же в части исследований были получены данные, свидетельствующие о повышении плотности (числа) дофаминовых рецепторов при шизофрении [Snyder S., 1976; Lee Т., Seeman P., 1977, 1978, 1980; Owen F. et al., 1978; Mackey A. et al., 1982; Seeman P. et al., 1984]. Это особенно четко было показано у нелеченых нейролептиками больных.
До сих пор речь шла в основном о дофаминовых D2-рецепторах. Однако ситуация с дофаминовой гипотезой шизофрении оказалась значительно более сложной после появления последней генерации атипичных нейролептиков, к которым относятся клозапин (лепонекс), рисперидон, сульпирид оланзапин, сероквель и др. Как известно, их отличает очень высокая антипсихотическая активность при маловыраженных побочных эффектах, в частности экстрапирамидных. Оказалось, что эти нейролептики связывают не только дофаминовые D2-, D3-, D4-рецепторы, но и серотониновые (5-НТ2) адренергические (1) и даже холинергические и гистаминовые рецепторы [Gerlach J., Peacock L., 1995]. Наиболее отчетливым мультирецепторным действием обладают клозапин, оланзапин и сероквель (последний не действует только на холинергические рецепторы).
