В курс реабилитации входят: психотерапевтические группы, группы с применением рисуночных методик, индивидуальная и семейная психотерапия, видиолекции, трудотерапия, спорттерапия, а также группы, проводимые консультантами АН и АА .
Время проведения группы строго регламентировано и составляет 1 час 30 минут.
Особенности группы в отделении детоксикаци:
- группа является открытой;
- количество пациентов в ней не постоянно.
Лечение больного наркоманией начинается с купирования явлений абстиненции и связанных с ней соматических и нервно-психических нарушений.
Психотерапевтическая работа с больным начинается уже в момент поступления в стационар. Заведующий отделением, беседуя перед госпитализацией с пациентом и его родственниками, рассказывает о роли психотерапии в лечении наркомании, информирует о психотерапевтической программе, организованной в отделении.
Далее ориентация больного на участие в программе проводится лечащим врачом.
При стабилизации физического состояния, на 5-7 день госпитализации, больному назначается обязательная консультация психолога (проводится мотивационное интервью). После чего ему предлагается принять участие в психотерапевтической программе отделения.
Участие в групповой психотерапевтической программе отделения может принять любой пациент, даже открыто заявляющий о том, что собирается продолжать употребление наркотиков. Единственный критерий, который мы выдвигаем при отборе в программу, — это удовлетворительное физическое состояние, позволяющее воспринимать подаваемый материал.
Причины, по которым пациент посещает сеансы, могут быть различными: стремление выздороветь, справиться с тягой, любопытство, желание чем-то занять время и т.д. Мы использовали самые разнообразные стимулы для привлечения пациентов в программу.
Сеансы проводятся два раза в день. В первой половине дня разбирается одна из тем программы. Во второй половине дня проводится психотерапевтическая группа с применением рисуночных методик, завершающаяся обсуждением состояния и чувств пациентов.
Длительность участия каждого пациента в программе определяется временем его нахождения в стационаре. Естественно, мы рекомендуем пройти более длительный курс психотерапии, но считаем, в большинстве случаев, нецелесообразным связывать время выписки из отделения с окончанием курса психотерапии, т.к. пациенты, стремясь добиться досрочной выписки, могут по этой причине отказываться от участия в группе.
Для проведения психотерапевтических сеансов в отделении имеется специальное помещение, оснащенное аудиоаппаратурой, соответствующей мебелью, художественными материалами и т.п.
Контингент, поступающих в отделение больных, довольно неоднороден - это люди (мужчины и женщины) различных возрастов (от 14 до 45-50 лет) и с различным уровнем мотивации (значительная часть пациентов имеет низкую мотивацию к отказу от ПАВ и склонна к манипулятивному поведению). Большинство наркозависимых социально не адаптировано, некоторые из них судимы или стоят на учете в милиции.
По уровню мотивации пациентов можно разделит:
- «Безразличные» (немотивированные) пациенты по разным причинам в данный момент не собираются отказываться от употребления наркотиков. Немотивированные пациенты почти на 100% выпадает из реабилитационного процесса.
- Пациенты с внешней мотивацией проявляют вынужденное согласие на отказ от ПАВ под действием внешних побудительных причин. Если действие этих внешних факторов прекращается, то пациенты с внешней мотивацией склонны возвращаться к употреблению.
- Пациенты с амбивалентной мотивацией испытывают противоположные чувства в отношении употребления, они осознают как положительные, так и отрицательные моменты продолжения прежнего образа жизни, находятся на стадии размышления и еще не приняли окончательного внутреннего решения. Такие пациенты легче дают согласие на более длительные сроки госпитализации, хотя в период обострения тяги могут настаивать на выписке или нарушать режим отделения. В силу того, что «амбивалентные» пациенты еще не приняли окончательного решения, программы, направленные на полный отказ от ПАВ вызывают у них сильное сопротивление. Однако, такие больные проявляют интерес к проблеме, открыты для ее обсуждения и нуждаются в дополнительной помощи для принятия решения.
- Пациенты с интегрированной внутренней мотивацией отказываются от употребления наркотиков исходя из собственного осознанного желания. Именно они готовы к изменению своего поведения и наиболее восприимчивы к психотерапевтической помощи в достижении полного отказа от ПАВ и дальнейшем развитии личности. Однако, даже «мотивированные» пациенты довольно часто отказываются от участия в длительных реабилитационных программах. Это может происходить по разным причинам: отсутствие полной информации о механизмах выздоровления и предлагаемых психотерапевтических программах; надежда на то, что удастся справиться с болезнью самостоятельно; скептическое отношение наркозависимых.
Мотивация к отказу от ПАВ является динамическим континуумом. В зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов пациенты могут двигаться по континууму мотивации, как в ту, так и в другую сторону. Как правило, мотивация наркомана неустойчива и чувствительна к изменению внешних и внутренних условий поэтому при проведении группой психотерапевтической работы мы также должны учитывать специфические особенности каждой группы пациентов и подбирать направления и методы наиболее благоприятные для их возраста. Мы полагаем, что для данного возраста одной из наиболее благоприятных форм работы будут являться психотерапевтические группы с применением рисуночных методик.
При работе с подростками нами отмечались следующие особенности:
- Для подростков характерна повышенная уязвимость в ситуациях социальных конфликтов и болезненное реагирование на критику и попытки окружающих ограничить их самостоятельность (это может быть связано с еще недостаточно устойчивой и хрупкой психологической идентичностью).
- В условиях группы многие подростки испытывают повышенную потребность в обозначении и поддержании своих личных границ, что проявлялось в повышенной тревожности и в стремлении сохранить свою автономность, а также в изобразительной продукции, идентифицируясь с которой они очень болезненно воспринимают любые посягательства на нее со стороны окружающих.
В силу этих же причин можно предполагать, что подростки будут болезненно реагировать на директивный стиль ведения группы, а их психологическая хрупкость в ситуациях межличностного общения и стремление к автономии будут оказывать определенное влияние на групповую динамику.
- Для пациентов подросткового возраста характерно стремление подчеркнуть свои гендерные характеристики и признаки принадлежности к определенной социокультурной группе. Для их рисунков характерны различные надписи (названия любимых групп, нецензурные выражения и т. д.), изображение татуировок и иной "атрибутики" молодежной культуры (см. приложения).
- Характерной особенностью подростковой группы также является внутренняя противоречивость, проявление взаимоисключающих потребностей и тенденций, часто невозможность найти компромисс и конструктивно решать внутренние и внешние противоречия.
Таким образом с учетом этих особенностей мы можем сделать вывод о том, что подростки будут стремиться реализовать имеющиеся в групповой работе возможности для того, чтобы утвердить и осознать посредством изобразительной работы свою психологическую идентичность. Большую ценность при этом может иметь репрезентирование своей идентичности посредством изобразительных образов обеспечивающих целостное восприятие своего "Я", и в то же время связанная с этим возможность от него дистанцироваться. Но особенно важно то, что это предоставляет возможность осознание своей болезни, преимуществ и недостатков, которые возникают при употреблении психоактивных веществ. А следовательно такой вид групп может помочь формированию мотивации к отказу от психоактивных веществ и продолжению прохождения реабилитационной программы, которая, в отличие от лечения, не может быть принудительной.
2.2 Групповая психотерапевтическая программа реабилитации зависимых от психоактивных веществ на ранних этапах лечения
Как показывает практика, лишь незначительная часть пациентов отделения детоксикации, соглашается на дальнейшее участие в длительных реабилитационных программах и пациенты, не обладая необходимыми знаниями и навыками для поддержания трезвости и чистоты от наркотиков, даже при наличии мотивации обычно через некоторое время вновь возвращаются к употреблению ПАВ. Поэтому основной психотерапевтической задачей раннего этапа реабилитации является усвоение и когнитивная проработка информации о характере течения болезни и об особенностях процесса выздоровления с целью мотивации к участию в длительном реабилитационном процессе.
Успех лечения в наркологии во многом зависит от желания пациента отказаться от употребления наркотиков и изменить свой образ жизни. Если желание измениться у пациента отсутствует, то усилия специалистов, направленных на достижение ремиссии, могут быть растрачены впустую.
Желание, которое побуждает человека стремиться к его реализации, приходит изнутри, а не извне.
Для стимуляции изменений в мотивации пациента мы использовали следующие стратегии:
1) предоставление и когнитивная проработка информации (здесь решающее значение имеет способ подачи информации);
2) оценка субъективно воспринимаемых выгод приема наркотика и проблем, связанных с его употреблением;
3) оценка возможных сложностей и преимуществ, связанных с отказом от наркотика;
4) анализ противоречий между желанием продолжать употребление и желанием выздоравливать;
5) будущее и настоящее — выявление контраста между сегодняшним поведением пациента и его планами на будущее;
6) размышление над возможными будущими переменами.
Следует отметить, что простого предоставления информации недостаточно. В силу выраженной тенденции к отрицанию болезни и сформировавшейся в процессе употребления ПАВ системы психологических защит, наркозависимые склонны к вытеснению или искажению получаемой информации. Поэтому уже на этом этапе необходимо проводить целенаправленную психотерапевтическую работу по снятию психологических защит. Реализацию данных целей могут обеспечивать психотерапевтические группы с применением рисуночных методик.
Поэтому нами была разработана специальная групповая психотерапевтическая программа с применением рисуночных методик. Содержание предлагаемой программы определяется задачами ранних этапов реабилитации. При ее составлении мы учитывали также то, что больные, поступающие в отделение детоксикации, различаются по уровням мотивации, и лишь немногие пациенты имеют интегрированную внутреннюю мотивацию к отказу от ПАВ. Поэтому мы включили в программу рассмотрение задач долечебного периода.
Каждый сеанс строился с учетом необходимости выполнения нескольких психотерапевтических задач:
• побуждение к размышлениям об отказе от употребления наркотиков и изменении своего образа жизни (для маломотивированных пациентов);
• помощь в принятии решения (для амбивалентных пациентов);
• осознание болезни и необходимости участия в длительном реабилитационном процессе для достижения устойчивой ремиссии (для мотивированных пациентов).
Психотерапевтические техники, применяемые для осуществления мотивационных стратегий и работы над осознанием болезни, могут варьироваться в зависимости от возникающих проблем и решаемых задач.
Нами применялись следующие психотерапевтические техники:
· Разъяснительная психотерапия — предоставление необходимой информации в наиболее простой и доступной для усвоения форме с использованием примеров, схем и рисунков и максимальным вовлечением пациентов в ее обсуждение.
· Рисуночные методики помогают преодолеть сопротивление пациента и на уровне художественных метафор выявить психологические защиты и проработать отрицание болезни.
· Гештальт-терапия, предназначенная для преодоления анозогнозии и углубления осознания болезни и связанных с ней проблем, а также для отработки необходимых навыков профилактики срыва.
Применяемые техники не являются неизменным набором средств, могут применяться в произвольном порядке, а также видоизменяться специалистами при условии их соответствия основным целям психотерапии. Так как пациенты подключаются к работе в группе по мере стабилизации физического состояния. темы занятий подобраны таким образом, чтобы пациент мог начать работать в группе в любой день без потери им смысловых связей между сеансами. Для этой же цели нами было разработано насколько вариантов упражнений для разбора одной темы.
При оценке эффективности прохождения групповой психотерапии мы используем принцип последовательного формирования изменений. Результаты, которые мы ожидаем получить в процессе групповой психотерапии, отличаются для пациентов с различными уровнями мотивации к отказу от ПАВ. Для мотивированных пациентов - это интеграция в длительные реабилитационные программы. Для маломотивированных - это позитивные сдвиги в мотивации.
Основные темы и упражнения, рекомендуемые для сеансов групповой психотерапии на ранних этапах реабилитации:
Тема I. Диагностическая презентация (подробное описание смотри в приложении 1).
Упражнения:
1) Проективный рисунок на тему «Я и моя болезнь». Объяснение и интерпретация рисунков участниками группы.
2) Проективный рисунок на тему «Я и мое выздоровление». Подробное описание смотри в приложении 1.
3) Обобщенный портрет наркомана.
4) Проективный рисунок «Состояние группы»
Тема П. Мотивационный тренинг (подробное описание смотри в приложении 2).
Упражнения:
1) «Для кого ты отказываешься от наркотиков».
2) Проективные рисунки на общем листе на темы: «Что мне нравилось в употреблении наркотиков?» «Что мне не нравилось в употреблении?»
3) "Будущее, настоящее, прошлое".
Тема Ш. Общие темы (подробное описание смотри в приложении 3).
Упражнения:
1) "Метафорический автопортрет" или "Гербы и символы моей души".
2) "Линия жизни".
3) "Работа с чувствами" (страх, злость и т. д.).
Так же рекомендуется использование техники направленной визуализации.
Выбор конкретного упражнения определяется психотерапевтическими целями сеанса, индивидуальными предпочтениями ведущих и особенностями сопротивления и мотивации пациента.
Таким образом, на начальном этапе психотерапии необходимо произвести всестороннюю оценку мотивации пациента, а затем стимулировать изменения в мотивации посредством психотерапевтических групп с применением рисуночных методик, так как данный метод обеспечивает подросткам большую безопасность и психологическую защищенность благодаря невербальным коммуникациям, в том числе с опорой на визуальные образы. В оптимальном случае период ранней реабилитации заканчивается интеграцией пациента в длительные реабилитационные программы, например, в психотерапевтическую группу, работающую с применением программы «12 шагов».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам проведенного исследования мы можем сделать вывод о том, что психотерапия с применением рисуночных методик является эффективным методом при работе с группой подростков зависимых от психоактивных веществ. Так как нами выявлены следующие преимущества психотерапевтических групп с применением рисуночных методик: группы обеспечивают подросткам возможность взаимной поддержки в период их дистанцирования от семьи и психологического самоопределения, а так же группы дают подросткам ощущение большей автономности и тем самым удовлетворяют потребность в независимости и сохранении границ своего личного «пространства»; большое значение имеет и то, что данный метод обеспечивает подросткам большую безопасность и психологическую защищенность благодаря невербальным коммуникациям, в том числе с опорой на визуальные образы. Большую ценность при работе в группе так же может иметь репрезентирование своей идентичности посредством изобразительных образов обеспечивающих целостное восприятие своего "Я", и в то же время связанная с этим возможность от него дистанцироваться. Но особенно важно то, что психотерапия с применением рисуночных методик предоставляет возможность осознания своей болезни, преимуществ и недостатков, которые возникают при употреблении психоактивных веществ. А следовательно такой вид групп может помочь формированию мотивации к отказу от психоактивных веществ и продолжению прохождения реабилитационной программы, которая, в отличие от лечения, не может быть принудительной. Для реализацию данных целей мы создали программу психотерапевтической группы с применением рисуночных методик при работе с подростками зависимыми от психоактивных веществ. Содержание предлагаемой программы определяется задачами ранних этапов реабилитации. При ее составлении мы учитывали также то, что больные, поступающие в отделение детоксикации, различаются по уровням мотивации, и лишь немногие пациенты имеют интегрированную внутреннюю мотивацию к отказу от ПАВ. Поэтому мы включили в программу рассмотрение задач долечебного периода.
Анализируя результаты полученные при проведении групповой психотерапии с применением рисуночных методик с подростками зависимыми от психоактивных веществ на ранних этапах реабилитации мы выявили качественные позитивные изменения мотивации и мышления пациентов в динамике прохождения группы, которые прослеживаются достаточно четко. Конечно, далеко не каждому удается сразу пройти все стадии изменений. Но мы считаем цель психотерапии достигнутой, если пациент переместился на следующую стадию изменений в мотивации.
Программа групповой психотерапии с применением рисуночных методик при работе с подростками зависимыми от психоактивных веществ проводилась в качестве подготовительного этапа перед включением в психотерапевтическую группу реабилитационных центров с более длительными сроками лечения, работающих с применением программы «12 шагов». Ведущие психотерапевтических групп по программе «12 шагов» отмечали, что пациенты, прошедшие психотерапию с применением рисуночных методик в отделении детоксикации быстрее включаются в групповой процесс, имеют более высокую мотивацию к лечению, лучше усваивают предлагаемую программу, нам также удалось достичь эмоциональной проработки проблем, связанных с употреблением наркотиков.
Таким образом, опыт проведения групповой психотерапии с применением рисуночных методик при работе с подростками зависимыми от психоактивных веществ в условиях закрытого стационара показал возможность организации подобных программ в отделениях детоксикации и целесообразность их применения на ранних этапах реабилитации.
СПИСОК ЛИТРАТУРЫ
1. Анохина И. П. Биологтические механизмы зависимости от психоактивных веществ // Лекции по наркологии. 2-е издание / Под ред. Н. Н. Иванца. М., 2000.
2. Бабаян Э. А., Гонопольский М. Х. Наркология. - М.: Медицина, 1987.
3. Битенский В. С., Херсонский Б. Г., Дворяк С. В. и др. Наркомания у подростков – Киев: Здоровье, 1988. – 216 с.
4. Божович Л.И. Личность и ее формирование в детском возрасте. М., 1968.
5. Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. М.: Медицина, 1989.
6. Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. М.: Академический проект, 2000.
7. Возрастная и педагогическая психология // Под ред. А.В. Петровского. М., 1980.
8. Выготский Л. С. Собр. соч. в 6 т. М., 1982-1984.
9. Грузчиков Б. М., Вдовоченко А. А., Иванов Н. Я. Выявление контингента подростков с риском злоупотребления наркотическими и другими токсическими веществами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1993.
10. Егоров А. Ю. Основы наркологии: Учеб. Пособие. – СПб.: ИСПИП, 2000.
11. Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: Питер, 2000.
12. Кле М. Психология подростка. М., 1991.
13. Копытин А. И. Основы арт-терапии. СПб.: Лань, 1999.
14. Копытин А. И. Арт-терапия: хрестоматия. СПб.: Питер, 2001а.
15. Копытин А. И. Практикум по арт-терапии. СПб.: Питер, 2000.
16. Леонтьев А. Н. Формирование личности // Психология личности. Тексты. М., 1982.
17. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. – 2.е изд. – Л.: Медицина, 1983.
18. Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. – Л.: Медицина, 1991.
19. Лукомский И. И. Лечение хронического алкоголизма. – М.: Медгиз, 1963. – 451 с.
20. Макаров В. В. Лекции по психотерапии. М: Академический проект, 2000.
21. Маркова А.К. Формирование мотивации учения в школьном возрасте. М., 1983.
22. Пиаже Ж. Эгоцентрическая речь // Психология мышления. Тексты. М., 1981.
23. Прихожан А.М., Толстых Н.Н. Подросток в учебнике и в жизни. М., 1990.
24. Рутан Дж. И Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. СПб.: Питер, 2002.
25. Сидоров П. И., Митюхляев А. В. Ранний алкоголизм. – Архаегельск: АГМА, 1999.
26. Хайкин Р. Б. Художественное творчество глазами врача. СПб.: Наука, 1992.
27. Чепмен А. И. и Чепмен-Сантана М. Проблемно ориентированная психотерапия. СПб.: Питер, 2001.
28. Шабанов П. Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. – СПб.: Лань, 1999.
29. Штакельберг О. Ю. Социально- психологическая реабилитация больных наркоманиями. – СПб.: СПбМАПО, 1999. – 50 с.
30. Ялом И. Теория практика групповой психотерапии. СПб.: Питер, 2000.
