Можна затверджувати, що постопераційний стан (як психічне, так і загальне) багато в чому залежить від психологічного радикалу в передопераційному періоді. Особи з помірковано вираженою тривогою, що тверезо оцінюють мета оперативного втручання, імовірність досягнення успіху і рятування від тих або інших симптомів хвороби, можливість появи постопераційних ускладнень психологічно більш адекватно реагують на власний стан. Високий або низький рівень тривожності, заснований або на завищених або на занижених експектаціях, сприяє формуванню дезадаптаційних психічних станів [25].
Таблица 1. Зв'язок між виразністю тривоги в передопераційному і постопераційному періодах
|
Передопераційний психічний стан |
Характеристика передопераційного типу відносини |
Постоперационное психічний стан |
Психічний преморбид |
|
Низька тривога |
Оптимістичне заперечення післеопраційного дискомфорту й ускладнень |
Агресивність, хворобливе роздратування стосовно страждання замість його сприйняття як природного наслідку операції |
Особистісна схильність: 1) невротики зі зверхконтролем, 2) психічно здорові чуттєві до зовнішньої стимуляції |
|
Помірно виражена тривога |
Облік об'єктивних характеристик небезпеки |
Мала імовірність психічних розладів |
Психічно здорові зі зрілою особистістю, характерна висока відповідальність за зовнішню ситуацію |
|
Висока тривога |
Постійна емоційна напруга |
Відсутність впевненості в благополучному результаті операції, острах процедур, спогаду про неприємні події, іпохондричність, пунктуальність, виконання призначень |
1) хронічні невротики, 2) психічно здорові з тривожністю як рисою особистості |
Психофізіологічна і психологічна адаптація людини після пересадження органів і тканин (зокрема, пересадження серця) є однієї з найбільш складних для пацієнта. "Я демон Франкенштейна, живу із серцем, що мені не належить", - минулого одні з перших слів, вимовлених першим пацієнтом з пересадженим донорським серцем. Як показали дослідження психологів, після подібних операцій нерідко відзначаються серйозні психологічні зміни аж до "зміни моральних і моральних установок" (M.Buxton). Це зв'язано з тим, що пересадження донорського серця усвідомлено або несвідомо розцінюється пацієнтом як вторгнення не тільки в сомові, але в душу людини. Хворий стає схильним аналізувати зв'язок серця з щиросердечним життям людини-донора, оцінкою можливості життя після смерті й інших філософських питань [35].
Х.Дейч висунув три постулати, що описують ефективну адаптацію до хірургічного стресу:
- ефективна адаптація припускає сприйняття сигналів тривоги, визначену ступінь її асиміляції, що дає, у кінцевому рахунку, можливість полегшення щиросердечного стану хворого.
- для того, щоб адаптація була ефективної, її механізми повинні бути досить гнучкими, що дозволяло б вносити необхідні зміни в процес інтеграції тривоги під час антиципації хірургічного стресу, а також в адаптацію до психологічних і фізіологічних наслідків операції.
- для підтримки щиросердечної рівноваги в хірургічній ситуації необхідної є не стабільність, а реактивність.
Відомим психопатологічним синдромом у хірургічній практиці є синдром Мюнхаузена. Він виявляється постійним і нездоланним бажанням людини піддаватися хірургічним операціям із приводу мнимих проявів хвороби. Такі пацієнти прагнуть удаватися до допомоги хірургів унаслідок хворобливих і різноманітних неприємних відчуттів, що вони найчастіше локалізують у черевній області. Крім того, з метою бути прооперованими пацієнти схильні до проковтування дрібних предметів (ґудзиків, монет, шпильок). Ашер описав три варіанти синдрому Мюнхаузена: 1) гострий абдомінальний, що приводить до лапаротомии; 2) геморрагический, зв'язаний з демонстрацією кровотеч і 3) неврологічний, що включає демонстрацію непритомностей і припадків. Мотивами подібної повведінки, що не є в чистому вигляді симуляцією, вважаються залучення таким способом уваги до власної персони або уникання якої-небудь відповідальності. У структурі їх характеру відзначаються риси інфантилізму і зміни ієрархії цінностей. Найчастіше синдром Мюнхаузена зустрічається в людей з істеричними рисами характеру або так званими істеричними особистісними розладами [28].
РОЗДІЛ 2. ПСИХОЛОГІЯ ФОРМУВАННЯ НЕВРОТИЧНИХ РОЗЛАДІВ ПАЦІЄНТІВ ІЗ СОМАТИЧНИМИ ПАТОЛОГІЯМИ
2.1 Внутрішня картина хвороби пацієнтів з тяжкими соматичними захворюваннями
Соматичне захворювання належить до тих факторів, які впливають на зміну психічного стану людини, її ставлення до навколишнього середовища, на зміну структури її самооцінки, нерідко спричиняють передчасну як фізичну, так і психічну інвалідизацію. У новій для пацієнта життєвій ситуації на основі сукупності відчуттів, уявлень та переживань, пов'язаних із фізичним станом, людина формує своє власне ставлення до нових обставин життя і до самої себе в цих обставинах, тобто внутрішню картину хвороби. При цьому мають важливе значення як об'єктивні умови життя хворого (соціальні умови, об'єктивна тяжкість захворювання, його об'єктивний прогноз, ступінь життєвої загрози тощо), суб'єктивний контекст (увесь комплекс преморбідних особливостей особистості, ятрогенні реакції), так і сукупність ситуаційних особливостей, куди належить і вся ситуація лікування: тяжкість і тривалість лікувальних процедур, ступінь залежності хворого від медичної апаратури, зміст і стиль стосунків хворого з медичними працівниками, тривалість стаціонарного лікування.
Існує багато термінів, що визначають відображення хвороби у психіці людини: алопластична картина хвороби, аутопластична картина хвороби, переживання хвороби, реакція адаптації, позиція до хвороби, ставлення до хвороби, соматонозогнозія та ін. Кожне поняття по-своєму розкриває суб'єктивний бік хвороби, як правило фіксуючись на якому-небудь окремому аспекті. Розрізнюючись у деталях, ці поняття описували "усе те, що зазнає і переживає хворий, усю масу його відчуттів, не тільки хворобливих, але його загальне самопочуття, самоспостереження, його уявлення про свою хворобу, її причини, усе те, що пов'язано з його приходом до лікаря, - весь той величезний внутрішній світ хворого, що складається з дуже важких поєднань сприйняття і відчуття, емоцій, афектів, конфліктів, психічних переживань і тривог" (Р.О.Лурія, 1977).
Термін "ставлення до хвороби" дуже часто зустрічається у вітчизняній літературі. Він включає:а) гнозис хвороби, тобто пізнання її на основі сигналізації з внутрішнього середовища, відчуттів, уявлень, знань і досвіду даної особистості;
б) загальні зрушення у психіці хворого;
в) ставлення особистості до захворювання, яке переломлюється через специфіку цього захворювання, особливостями особистості хворої людини, особливостями її нервової системи, факторами зовнішнього середовища, що формують свідомість і поведінку хворого.
Маючи всі характеристики, що притаманні психологічним стосункам, ставлення до хвороби містить у собі когнітивний, емоційний та поведінковий компоненти і проявляється в когнітивній, емоційний та поведінковий сферах функціонування особистості.
Когнітивний компонент включає знання про хворобу, усвідомлення її, розуміння ЇЇ ролі і впливу на життєве функціонування хворого, передбачуваний прогноз. Емоційний - відчуття і переживання хвороби та всієї ситуації, пов'язаної з нею. Поведінковий компонент включає реакції, що пов'язані з хворобою, які сприяють адаптації або дезадаптації до неї та напрацювання певної стратегії поведінки в життєвих ситуаціях у зв'язку з хворобою - прийняття ролі хворого, активна боротьба з хворобою, ігнорування, песимістичні установки.
Існує три фактори, що впливають на формування ставлення до хвороби: преморбідні особистісні особливості хворого, природа самого захворювання, соціально-психологічний фактор - ставлення до цієї хвороби у мікросоціальному оточенні, яке значиме для хворого.
Як будь-яке ставлення, ставлення до хвороби є індивідуальним, вибірковим, свідомим (або здатним до усвідомлення), тобто відображає індивідуальний або особистісний рівень. Воно носить суб'єктивно-об'єктивний характер та визначається природою самого захворювання. Ставлення до хвороби опосередковується суспільним досвідом, воно відтворює існуюче в суспільстві в цілому та у значимому для хворого мікросоціальному оточенні ставлення до цього захворювання, до ролі хворого, регламентовані в певній культурі норми поведінки хворого, соціальні та соціально-психологічні наслідки хвороби.
Ставлення до хвороби можуть мати такі види:
а) нормальне (відповідає об'єктивному стану хворого або тому, що йому було повідомлено про хворобу);
б) зневажливе (недооцінка важкості хвороби);
в) заперечливе (ігнорування факту хвороби, хворий не звертається до лікаря, відганяє від себе думки про хворобу);
г) нозофобна (хворий занадто боїться своєї хвороби, має місце розуміння того, що побоювання перебільшені, але перебороти своїх побоювань хворий не може);
д) іпохондрична (занурення, відхід у хворобу);
є) нозофільна (хворий одержує задоволення від того, що хвороба звільняє його від обов'язків);
ж) утилітарна (одержання певної вигоди від хвороби, наприклад, моральної - співчуття, уваги, кращого обстеження; виходу з неприємної ситуації - звільнення від військової служби, ненависної роботи, або матеріальної - призначення пенсії, одержання вільного часу, який можна вигідно використати).
Отже, ставлення до захворювання є елементом системи відносин у цілому і тому не може розглядатися ізольовано, його необхідно розглядати в більш широкому контексті, враховуючи також ставлення до тих сфер функціонування особистості, на які може впливати як сам факт захворювання, так і ставлення до нього індивіда.
У вітчизняній літературі найбільш поширеним є поняття "внутрішня картина хвороби". Внутрішня картина хвороби - це цілісне уявлення свого захворювання, що виникає у хворої людини. Поняття внутрішньої картини хвороби було введено Р.О. Лурія, (1977). У порівнянні з цілим рядом подібних термінів, поняття внутрішньої картини хвороби є найбільш загальним та інтегративним. Первісне уявлення про структуру внутрішньої картини хвороби було таким, що включало два рівні (сенситивний та інтелектуальний), надалі це уявлення було диференційовано і стало вважатися складним багаторівневим утворенням, яке поєднує якнайменше 4 рівні відображення хвороби у психіці хворого:
- сенситивний, чуттєвий рівень;
- емоційний рівень, що пов'язаний з різними видами реакції на симптоми, хворобу в цілому та її наслідки;- інтелектуальний (раціональний) рівень, що пов'язаний з уявленнями хворого про свою хворобу, роздумами про її причину та можливі наслідки;
- мотиваційний рівень, що пов'язаний з певним ставленням хворого до хвороби, до змін поведінки та способу життя, актуалізації діяльності, яка спрямована на видужання (В.В.Ніколаєва, 1987).
Як патологічний процес, хвороба подвійно відбивається в побудові внутрішньої картини хвороби. По-перше, тілесні відчуття локального та загального характеру призводять до виникнення сенсорного рівня відображення картини захворювання. Ступінь участі біологічного радикалу у становленні внутрішньої картини хвороби визначається складністю клінічних проявів. Безпосередньо впливаючи на головний мозок, соматогенні фактори викликають порушення в нервово-психічній сфері.
По-друге, хвороба утворює специфічну життєву ситуацію, в яку потрапляє хвора людина. Об'єктивна ситуація, що складається в житті хворого внаслідок хвороби, включає в себе багато компонентів: процедури обстеження, спілкування з хворими, нові стосунки з оточуючими та близькими. Все це формує власне ставлення до хвороби та до себе. Саме переробка інформації про ситуацію надає внутрішній картині хвороби цілісний, структу-рований характер.
У психологічному плані внутрішня картина хвороби може розглядатися як елемент самосвідомості, сформований внаслідок самопізнання. її можна розглядати як складний комплекс уявлень, переживань та ідей, які своєрідно відбивають у психіці хворого патологічні зміни процесів життєдіяльності організму, а також умови існування особистості, що пов'язані з ними і які визначаються патологією. Велике значення мають при цьому соціальний статус особистості хворого, його роль у сімейних та службових стосунках, ступінь його працездатності, суспільне становище, ціннісні орієнтації, обмежена поведінка, яку спонукала хвороба, звуження інтерперсональних зв'язків, зниження життєвої перспективи, що можуть створювати додаткові, окрім самої хвороби, стресові ситуації, й накладають свій відбиток на структури психологічних перебудов особистості хворого. Внутрішня картина
хвороби в даних випадках відіграє роль оптимізатора, який визначає поведінку, скеровану на подолання хвороби, в інших -формує песимістичні прогнози, які супроводжуються негативними емоціями. Наявність неадекватно сформованої внутрішньої картини хвороби може опосередковано негативно впливати на перебіг та результат захворювання, створювати серйозні труднощі у взаємостосунках у сімейному та суспільному житті, ставати гальмом для реалізації складних життєвих програм особистості, сприяти зміні самої особистості, розвитку внутрішніх конфліктів різного плану.
Завдання вивчення суб'єктивної сторони захворювання були поставлені ще в минулому столітті. Роботи класиків клінічної медицини початку XX століття М.Я.Мудрова, Г.О.Захар'їна, П.Б.Ганнушкіна започаткували цілісний підхід у вивченні хворого, що означає досконале вивчення та правильне розуміння ролі особистості при виникненні захворювання, щоб досягти найбільшої ефективності при вивченні етіології та патогенезу хвороби, для організації процесу лікування та профілактики, а також для адекватної психологічної допомоги, адже хвороба залежить не тільки від зовнішніх, але багато в чому й від внутрішніх, суб'єктивних причин, від особистості хворого, від його емоційних переживань. На жаль, дотепер не досить з'ясована "вагомість" психологічного фактора, його функціональна міць, обсяг зрушень, які він може обумовлювати як у відношенні прямого, так і зворотного розвитку хвороб. Невиключно, що вагомість саме психологічного фактора, можливо, є вирішальною у фазі початку хвороби й зменшується в міру поглиблення захворювання.
Разом із загальними закономірностями суб'єктивного відображення хвороби, треба враховувати механізми індивідуального сприйняття хвороби. Хворий оцінює своє захворювання не тільки в цілому, але й аналізує окремі її симптоми. Він має власний "діагноз" хвороби, свої судження про причини, виникнення, перебіг та лікування захворювання. Психологічна картина соматичного страждання, таким чином, відбивається в кожному конкретному випадку по-своєму, набуваючи відповідного індивідуального забарвлення. Вона зумовлена сукупністю як індивідуальних особливостей особистості, так і своєрідністю хвороби, а також ситуацією, в якій опиняється хворий.У медичній психології і психіатрії розрізняють пацієнтів з нормальними, акцентуйованими, психопатичними властивостями особистості, а також осіб із психопатоподібними станами і психічно хворих. Кожний із цих типів хворих по-своєму відображає однакове соматичне страждання, і аналіз цих розбіжностей може стати предметом наукових досліджень.
Саме ж поняття "хворий" потребує деякої розробки. При його визначенні необхідна єдність особистості хворого та його хвороби, тобто їхньої біопсихосоціальної сутності. Виходячи з позицій матеріалістичної діалектики, хворий - це одиничне, індивідуальне, специфічне. Хвороба - це загальне. Видатні медики минулих часів М.Я.Мудров, С.П.Боткін не протиставляли хворобу хворому, а навпаки розглядали їх в єдності. Поняття "хворий" - це єдність загального й специфічного. Хворий - це людина, в якій об'єднані у складній єдності та взаємозумовленості її організм і особистість. Цей зв'язок полягає в тому, що особистість накладає відбиток на виникнення, перебіг та кінець захворювання. Інший бік цього зв'язку полягає у зміні особистості під впливом хвороби та лікування.
Суттєвою ознакою поняття "хворий" є розуміння його як людини, що страждає, яка усвідомлює себе хворою, відчуває хворобу тоді, коли вона досягає певних функціональних і анатомічних змін. Хворий - це особистість, яка обтяжена турботою про здоров'я, із загостреним почуттям існування.
Хворий зазвичай втрачає волю, у нього виникає відчуття залежності від хвороби. Тому у психічному стані соматично хворого розвиваються дисгармонійні процеси, відбувається порушення біосоціальної адаптації. Хвора людина втрачає суттєво значимі індивідуальні та суспільні зв'язки, воля стає обмеженою, у певній мірі спотвореною, що переживається як обмеженість волі.
Узагальнюючи всі ці визначення, можна сказати, що "хворий" -це людина, яка страждає і має порушення фізичного, душевного та соціального благополуччя, а також розлад біосоціальної адаптації, відчуття залежності від хвороби, переживання обмеженої волі. Таке визначення хворого, на наш погляд, дозволяє правильно зрозуміти його ставлення до хвороби і до себе, тобто його внутрішню картину хвороби.
Важливо зазначити, що особливості зовнішнього переживання хвороби також залежать від культурних нормативів. На півночі, де живуть люди з "нордичним" характером, демонструвати іншим свої страждання, навіть якщо вони дійсно дуже серйозні, не прийнято. А в жителів півдня навіть незначна подряпина, отримана дитиною, може стати приводом для гучних емоційних переживань усіх старших членів родини.
Вік людини також здійснює певний вплив на сприйняття хвороби. Розглянемо реакції на захворювання, що є характерними для різних вікових категорій. Вік, як часовий аспект онтогенезу людини, може бути зрозумілий як системний феномен, корені якого відходять у біологію, а його сутність визначається рівнем соціалізації розвитку. Існують різні види вікової періодизації людського життя, в їх основу покладені критерії, наприклад, відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я, розрізняють такі вікові групи: 18-30 років - молодий вік, 31-59 - зрілий вік, 60-74 - старий вік (літній), 75-89 -старечий, 90 і далі - престарий (довгожителі).
Особистість на різних етапах індивідуального розвитку виявляється різною мірою сприйнятливою до впливу факторів природного і соціального середовища. Так, у молодому віці завершується процес формування особистості. Потреби стають найбільш загальними, смислоутворюючими мотивами поведінки, набувають особистісного смислу; мотиваційна сфера вже характеризується "ієрархічною" структурою, наявністю визначеної системи супідрядності різних тенденцій, але на основі суспільно значимих мотивів, що стали цінними для особистості.
Щодо дітей і підлітків, їх взагалі рідко хвилюють переживання самого факту хвороби, загрози особистому існуванню. Виняток складає лише одна патологія - та, що пов'язана з виникненням косметичних дефектів. У цих випадках нерідко виникають реакції явно переоцінного типу, коли найменший дефект здається найсерйознішою перешкодою для успіху в житті, адже, як відомо, для підліткового та юнацького віку особливо характерна підвищена увага до своєї зовнішності.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
