Эти основы нейропсихологической диагностики, разработанной А.Р. Лурия, используются и для локальной диагностики. У того же ребенка или у взрослого можно найти локальную симптоматику, связанную с повреждением мозга в результате тех или иных причин. В этом случае ребенок требует более серьезного коррекционного и медикаментозного воздействия.
Локальная диагностика проводится и в настоящее время, несмотря на то, что сейчас существуют современные методы нейровизуализации — магниторезонансная и компьютерная томография, различные методы электроэнцефалографического исследования. Но сами по себе эти методы оказываются недостаточными и хорошо работают (по мнению самих медиков) вместе с нейропсихологическим обследованием, нетравматичным для ребенка.
Результаты такой диагностики дают возможность для построения стратегии и тактики коррекционных или реабилитационных воздействий, где самым важным является определение зоны ближайшего развития. Так, если обследуемый не выполнил нужный тест, то дальше (в отличие от психометрических методов диагностики, которые учитывают только то, выполнил клиент задание или нет) А.Р. Лурия учил выявлять условия, при которых человек может выполнить задание. Надо смотреть, какого рода помощь ему при этом нужна [30].
Дополнили нейрофизиологическим материалом представления о сензитивных и критических периодах онтогенеза и создали базу для организации адекватных формирующих воздействий с учетом зоны ближайшего развития результаты исследований Д.А. Фарбер, сторонницы междисциплинарных исследований и комплексного подхода к анализу мозгового обеспечения познавательной деятельности, характеризующие функциональную зрелость и функциональные возможности мозга у детей разного возраста [28].
На втором этапе выявляются виды помощи, при которых эта задача выполняется, и на основании этого ставится определенный балл. Оценка по баллам необходима в связи с прогнозом для дальнейшей коррекционной работы с ребенком. Если он имеет проблемы с обучением в школе, то оценить впоследствии динамику изменений в развитии можно только количественно.
Нейропсихологам удалось охарактеризовать общие тенденции незрелости мозговых структур детей. На первый план выступает недостаточная сформированность энергетического (первого) блока. Ребенок с подобным дефектом не способен долго заниматься одним видом деятельности из-за быстрой утомляемости, что часто расценивается учителями как интеллектуальная несостоятельность и ведет к снижению самооценки у ребенка. При этом он может быть очень сообразительным, с высоким интеллектом. Просто "энергетических ресурсов" его мозга хватает ненадолго, и, начав с хорошей успеваемости, такой ребенок может быстро "скатиться" в троечники. Такой ребенок, буквально "выкладываясь" в школе, может беспричинно плакать дома после уроков, часто болеть, становиться раздражительным, очень ранимым эмоционально. Из-за этого могут не складываться и отношения с одноклассниками.
Дети, у которых страдает третий блок - блок программирования и контроля, - это те ученики, которые обычно не учитывают общих норм поведения и правил. Они могут встать из-за парты во время урока и пройтись по классу, заниматься на уроке собственной игрой и мешать соседу, забывают, что нужно поднять руку перед тем, как что-то сказать на уроке... Словом, они не учитывают правил поведения. На уроке такие дети могут внимательно работать лишь непродолжительный отрезок времени. А потом начинают зевать, перестают воспринимать информацию, начинают скучать и вертеться. Приспособиться к требованиям и нормам школьной жизни им еще труднее.
Следующими в рейтинге незрелости мозговых структур выступает недостаточность второго блока, из-за которой у школьников страдает память, наблюдаются трудности пространственной ориентировки (а это неточное изображение букв и цифр и неправильное расположение их в тетради). Конечно же, это отражается на учебных успехах. Но эти недостатки не так влияют на адаптацию к школе, как вышеперечисленные два.
Отечественную психологию (Л.С. Выготского, А.Р. Лурия, Н.И. Жинкина, Г.И. Полякова, Т.В. Рябову и др.) волновала также вероятность причинно-следственной связи трудностей обучения с нарушениями механизмов речи. Особый интерес (с точки зрения рассматриваемой проблемы) представляет синдром динамической афазии. Он возникает при поражении областей лобной доли левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока». Проявления этой формы афазии весьма разнообразны: от очень легких, почти незаметных для постороннего наблюдателя нарушений до грубого распада экспрессивной речи. Общим для всех форм динамической афазии является то, что у больных при отсутствии развернутой фразовой речи нет трудностей в повторении, в назывании, в понимании речи, то есть, у них нет ни сенсорных, ни акустико-мнестических нарушений и нет или почти нет моторных нарушений. Такие больные легко перечисляют дни недели, месяцы, им доступно воспроизведение упроченных штампов (речевые стереотипы, поговорки, стихотворные строчки), они без труда отвечают на те вопросы, которые не требуют распространенного ответа. Речевые трудности у этих больных появляются лишь при необходимости построить активное развернутое высказывание. Такие больные не могут подробно рассказать о себе, пересказать увиденное или услышанное, написать письмо.
А.Р. Лурия высказал предположение, что у больных с этой формой афазии страдает внутренняя динамическая схема высказывания, в результате чего «общая мысль, не воплощающаяся в известную внутреннюю речевую схему, не выходит за пределы общей, неоформленной интенции» [4, с.76] и не может служить, поэтому, основой для построения высказывания. По мнению А.Р.Лурия, это нарушение вызывается распадом внутренней речи, которую он вслед за Л.С. Выготским рассматривает как производное от внешней речи образование, отличающееся от нее своей структурой и функциями. Согласно этой точке зрения, внутренняя речь непосредственно связана с сокращением развернутого предложения до общей смысловой схемы и развертыванием общей смысловой схемы до целого высказывания.
Нейропсихологическая диагностика в настоящее время рассматривается как один из перспективных подходов к проблеме школьной неуспеваемости. Такой подход к изучению нормы имеет не только общетеоретическое, но и прикладное значение в области педагогики. Потому что, например, актуальным для детского возраста является вопрос о коррекции левшества и о возможности переобучения леворуких учеников праворукому письму. Известно, что леворукость в ряде случаев носит компенсаторный характер вследствие поражений и органической недостаточности левого полушария, что приводит к компенсаторному повышению активности правого полушария. Поэтому насильственное переучивание леворуких праворукому письму приводит к большей нагрузке на левое полушарие и опасности еще большей его декомпенсации. У леворуких детей в условиях переучивания отмечается учащение проявлений неврозов.
В современной нейропсихологии выделяются и анализируются основные индивидуальные типы учащихся (аудиалы, визуалы и кинестетики), которые по-разному проявляют и ведут себя в процессе обучения. Их особенности могут быть обусловлены парциальным доминированием соответствующих структур мозга. В связи с этим отмечается необходимость реализации дифференцированного обучения с учетом когнитивных стилей учащихся. Многие педагоги, психологи, врачи говорят о необходимости использования разных способов обучения и воспитания в зависимости от особенностей функциональных асимметрий детей.
1.4 Нейропсихологические исследования проблемы обучения в школе.
Трудности в обучении детей зачастую связаны с наличием проявлений минимальной мозговой дисфункции и обусловленных ими задержками психического развития. В данном направлении было выполнено большое число исследований, которые отмечают перспективность и необходимость использования нейропсихологических знаний при анализе проблем школьной неуспеваемости. Нейропсихология индивидуальных различий рассматривается как основа использования нейропсихологических методов в школе. В связи с этим активно разрабатываются методы диагностики и коррекции выявляемых нарушений.
Проблема аномалий психического развития детей с явлениями минимальной мозговой дисфункции сподвигла группу отечественных нейропсихологов (В.В. Лебединского, И.А. Марковскую, К.С. Лебединскую, М.Н. Фишман и В.Д. Труш) провести нейропсихологический анализ нарушений психических функций детей с ММД, связанной с остаточными явлениями поражения ЦНС различного генезиса [17]. Исследование выявило преимущественное нарушение систем, имеющих короткий цикл развития: тонической основы движений и речевой сензомоторики, непосредственной памяти, что свидетельствует о нарушениях подкоркового уровня. Явления церебрастении, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость отражают нарушение уровня вегетативно-тонической регуляции. Вторичные нарушения проявлялись в недоразвитии отдельных частных психических функций и в незрелости произвольных форм поведения. Отставание в развитии речи вело к задержке перестройки на категориальной основе временно-пространственных представлений, что затрудняло усвоение сложных логико-грамматических структур, чтения, письма и счета. Сочетание регуляторных и частных нарушений формировало общую задержку психического развития, которая проявлялась в недоразвитии произвольности.
Проблемы обучения, связанные с несформированностью и дефицитарностью мозговых структур, побудили А.В. Семенович [17], Л.С. Цветкову и других нейропсихологов к разработке и описанию методов коррекции и абилитации высших психических функций детей.
Исследования отечественных нейропсихологов, описанные Е.Ю. Обуховой [27], выявили отличия от нормы в познавательной сфере у детей 5-7 лет с СДВГ. Одним из основных результатов является выявленная возрастная динамика развития регуляции внимания в исследуемом возрасте. В норме наибольшую сложность для детей исследуемого возраста вызывают те операции внимания, которые зависят от функций лобных отделов коры мозга. Данные, полученные по детям с СДВГ, позволяют предположить у этих детей дефицитарность процессов рабочей памяти и сложность при распределении внимания между двумя модальностями. Совокупность полученных результатов помогает представить общую картину соотношения разных операций внимания и их изменения в онтогенезе.
Целый цикл исследований Л.С.Цветковой посвящен изучению важного раздела нейропсихологии - детской нейропсихологии, ее роли и места в общеобразовательной школе в работе с детьми с проблемами развития психики функционального генеза, а в специальной школе - в целях диагностики и коррекционно-развивающего обучения детей с аномальным развитием органического генеза. Исследования Л.С.Цветковой убедительно показали, что в программах и методах обучения в школе необходимо учитывать связь развития психических процессов у ребенка с развитием мозга, его хроногенными и динамическими закономерностями.
«В настоящее время Л.С.Цветкова со своими учениками продолжает теоретико-экспериментальные исследования, которые могут сделать вклад в важнейшие современные теоретические проблемы биологического и социального в психике человека, путей и механизмов перехода от экстрацеребрального к интрацеребральному (нейропсихология и восстановительное обучение являются наиболее валидными методами для решения этих проблем). Кроме того, продолжается разработка проблем детской нейропсихологии, ее концептуального аппарата, методов исследования неуспеваемости детей в школе, создание новой формы подготовительного обучения дошкольников - формирующего обучения» [31].
1.5 Нейропсихология и содержание синдромного нейропсихологического анализа.
В целом нейропсихология как наука вносит вклад в понимание системного строения высших психических функций человека в норме и в патологии, при отклонениях в развитии, а также в приобретенных патологиях.
Детская нейропсихология - относительно новая ветвь клинической психологии. Она распространяется на новые практические области, включая помощь детям с трудностями обучения, с задержками психического развития. Нейропсихология позволяет выяснить, какие звенья высших психических функций развиты у ребенка хорошо, сильно, а какие - более слабые, и за счет чего имеются те или иные трудности обучения. Системный анализ позволяет строить оптимальные научно-обоснованные методы коррекционно-обучающего, коррекционно-развивающего, или восстановительного обучения.
Детские нейропсихологи имеют дело с дошкольниками, младшими школьниками (им уделяется центральное внимание), и с подростками.
Работа с дошкольниками - перспективная область, чрезвычайно важная для развития нашего общества, ибо это проблема помощи детям с трудностями обучения. Количество таких детей растет на 3-5% каждые 5 лет [26]. В работе с детьми 6-7 лет (до их поступления в 1 класс) важно вовремя выявить и скорректировать нейропсихологические нарушения, чтобы у детей не создавалось «навыка неуспешного учения». Нейропсихологи выделяют индивидуально-типологические особенности детей, их сильные и слабые стороны. Это - дети близкие к норме, у которых трудности обучения могут быть связаны с каким-то определенным предметом (овладение письмом, математикой и т.д.). Трудности обучения могут быть и более развернутые (например, недостатки программирования и контроля действий, отражающиеся на нескольких областях активности).
Нейропсихология распространяется и на работу с умственно-отсталыми детьми. У таких детей не происходит полного общего одинакового снижения всех психических функций, это снижение неравномерное. Нейропсихолог может выявить эту неравномерность и помочь учителям построить специализированное для данного ученика коррекционное обучение.
Нейропсихологический подход к проблеме неуспеваемости детей еще очень новый. Как считает Л.С. Цветкова [23], в этой области наука еще «делает первые шаги» и эта проблема «нуждается в исследовании» в первую очередь. «Нейропсихология, с одной стороны, позволяет узнать, какие зоны мозга и какие функциональные системы оказались нарушенными или в свое время несформированными, и тем самым подойти к причине трудностей, испытываемых ребенком на любом возрастном этапе его развития или учеником в обучении, а с другой — она обладает специальными методами обучения, которые могут оказать помощь в преодолении этих трудностей. Нейропсихология детского возраста, помогая находить и давать правильную квалификацию затруднениям, возникающим у детей в усвоении учебных предметов, тем самым способствует полноценному овладению знаниями, развитию способностей ученика, становлению личности, таких качеств, как уверенность, чувство собственного достоинства и др. Эти качества личности напрямую связаны с широтой знаний и умений, легкостью овладения школьными знаниями» [23, с.12].
У детей классов коррекционно-развивающего обучения (КРО) обнаруживаются следующие трудности, которые Н.М.Пылаева [26] упорядочила по частоте встречаемости:
1. сниженная работоспособность, колебания внимания, слабость мнестичеких процессов, недостаточная сформированность речи;
2. недостаточное развитие функций программирования и контроля;
3. зрительно-пространственные и квази-пространственные трудности;
4 и 5 место делят трудности переработки слуховой и зрительной информации.
Недостаточная сформированность этих функций может проявляться как изолированно, так чаще в сочетании, что ведет к значительному снижению возможностей к обучению.
При работе с неуспевающими детьми перед нейропсихологом стоят две задачи: диагностика и коррекционная работа. Они ориентируют нейропсихолога как вспомогательную службу в школе - помочь ученику учиться, а учителю - учить. От понимания учителем сильных и слабых звеньев ребенка во многом зависит успешность обучения
Высокий эмоциональный настрой и дозирование нагрузок существенны для всех детей классов КРО.
Обследование детей младшего школьного возраста следует начинать с изучения состояния игровой деятельности: ее сохранности или нарушения. Изучить природу нарушения этого вида деятельности. Однако, необходимо решать и ряд других задач. Например, исследование умений и навыков (рисования, толкования своих рисунков; быстроты, точности выполнения задания; коммуникативные способности). Все эти умения и способности отражают степень сохранности (или несформированности) двигательной сферы, сферы образов-представлений, эмоционально-волевую сферу личности. «Это составит основу представления о развитии тех или других сторон психической деятельности.
Исследуются:
1. Предметные действия – тесты на все виды праксиса и особенно – динамического, позы и пространства.
2. Восприятие (разной модальности) и особенно – речевой слух, предметно-зрительное восприятие и тактильное восприятие предметов.
3. Память - общая (непосредственная и отсроченная), слухоречевая, предметно-зрительная.
4. Внимание – о его состоянии делается вывод на основании предыдущих видов деятельности ребенка.
5. Речь – изучается педагогом в процессе всего обследования, т.к. во всех тестах можно обнаружить состояние понимания речи (инструкций), диалогической речи, состава лексики и фразовой речи. Специально нужно исследовать фонематический слух, повторение, называние предметов и слов-действий, спонтанную речь (пересказ картинки, у старших детей — устное сочинение, текст — «расскажи, как провел лето» и др.).
6. Интеллект — простые тесты на аналогии, классификацию предметных картинок, классификацию (разложить по группам) всех предметов, которые лежат на столе (находятся в комнате).
7. Во время игры исследуется и ориентировка ребенка в месте и времени: какое сегодня число (месяц, год), а где ты сейчас находишься и т.д.» [22, с.23].
«Нейропсихологический анализ поведения и личности ребенка, вхождения в игру, принятия им и выбора игры, интереса в игровой ситуации, эмоционального отношения к игре и педагогу, процессуальной стороны игры и контакта с педагогом дают богатый материал о нарушении (несформированности) или сохранности личности, поведения, эмоций, общения, определенных форм речи — диалога, императивной речи («дай», «не так», «сделай по-другому», «твоя очередь» и т.д.), восприятия, памяти и др.
Это дает возможность исследовать непроизвольный уровень практически всех психических процессов. У исследователя складывается общий психологический и дефектологический «портрет» ребенка. Обнаруживаются сильные и слабые стороны, сохранные и нарушенные психические процессы. Представление о психических процессах и их мозговых основах. Это может стать стартовой информацией, на основании которой легко наметить стратегию дальнейшего нейропсихологического обследования, если окажется необходимым уточнить механизмы и структуру нарушения» [22, с.29].
В конце нейропсихологического обследования делается заключение, в котором описываются результаты качественного анализа выполнения тестов. В результате качественного анализа всего материала должна получиться обобщенная, синдромная картина нарушения психических функций, должны быть вскрыты и причины нарушения речи, письма, счета, чтения и других ВПФ. Качественный анализ подразумевает поиск фактора, лежащего в основании обнаруженных симптомов, т.е. нарушений психических функций. На его основе обнаруживается синдром, т.е. избирательное нарушение одних функций, в основе которых лежит этот фактор, и сохранность других психических процессов, в структуру которых этот фактор не входит.
