Обилие жалоб, их необычное сочетание, не укладывающееся в клиническую картину ни одного соматического заболевания, прежде всего, позволяет предполагать маскированную депрессию. [27, с. 218]
Направленность диагностики на следствие без учета причины, когда вторичные соматовегетативные проявления формируются на основе аффективных психопатологических нарушений, приводит к утяжелению и хронизации психической патологии. Наиболее опасным является то, что не диагностированные и не леченные адекватно депрессивные расстройства в ряде случаев заканчиваются самоубийством больных. [9, с. 215]
Поскольку депрессивные состояния настолько сложны в диагностическом отношении, рекомендуется проводить психологическое обследование с применением специальных стандартизированных методик. Для диагностики депрессивных состояний может быть использована методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. А. Жмурова. Данный опросник состоит из 44 группы показаний, каждая из которых включает в себя 4 варианта ответа. По результатам опросника можно выявить следующие уровни депрессии: глубокая, выраженная, умеренная, легкая, минимальная, незначительная либо отсутствует.
Кроме этого, существует госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии, шкала Цунга для самооценки депрессии, дополнительные шкалы опросника MMPI для оценки депрессии, шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии, опросник депрессии Бека, шкала тревоги и депрессии Голдберга. [5, с. 21]
1.4 Психокоррекционная работа депрессии у бизнесменов
Депрессия - заболевание, достаточно часто встречающееся в медицинской практике. Она прежде всего проявляется в аффективной сфере и сопровождается выраженными соматическими, мотивационными, вегетативными расстройствами. В терапии депрессий развивается два направления: фармакологическое и нефармакологическое.
Широко распространенная и вполне обоснованная фармакотерапия депрессии является все же в 25% случаев недостаточно эффективной в связи с плохой переносимостью препаратов и резистентностью самого заболевания. [23, с. 91]
В связи с этим существенную роль играют и нефармакологические методы лечения, которые имеют также свое патогенетическое обоснование.
К ним относятся:
- психотерапия;
- дыхательно-релаксационный тренинг;
- светотерапия (фототерапия);
- депривация сна (лишение сна);
- электросудорожная терапия. [24, с. 81]
Психотерапевтические методы лечения делятся на психодинамическую, недирективную, рациональную и межличностную психотерапию. [23, с. 164]
Основные принципы психодинамической терапии были разработаны Буллаком. Выделяется десять важнейших психических проявлений, подлежащих исследованию и коррекции (самооценка, самобичевание, гнев, разочарование, чувство утраты, нарциссизм, отрицание скрытого гнева и т.д.). Классический психоанализ при выраженной депрессии не показан.
Недирективная психотерапия основана на концепциях Роджерса, Маслоу и Перлса. Больной высказывает свои мысли и чувства, а психотерапевт, не навязывая своих интерпретаций, помогает разобраться в себе. Важным условием лечения служит эмпатия - умение психотерапевта поставить себя на место больного, посмотреть на мир его глазами. Основное внимание направлено на текущую ситуацию.
Рациональная психотерапия направлена на устранение иррациональных идей, высказываемых больными депрессией. Она более эффективна у больных депрессией по сравнению с психодинамическим методом. Имеются указания, что она сопоставима или даже более эффективна, чем медикаментозная терапия, особенно при легкой и умеренной депрессии. [26, с. 79]
Межличностная психотерапия разработана Клерманом, Вейсманом и др. Она улучшает социальную адаптацию больных и межличностные контакты, уменьшает скрытность больных, дает возможность выразить свои мысли и чувства. Показано, что межличностная терапия в отношении некоторых проявлений депрессии, например, в отношении социальной дезадаптации, способна эффективно уменьшать ее, что сопоставимо с лекарственной терапией.
Таким образом, следует отметить, что психотерапия особенно эффективна при легкой или малой депрессии, характеризующейся снижением настроения и некоторыми соматическими жалобами. В целом следует отметить, что психотерапию должен проводить опытный специалист. Однако лечение вегетативных нарушений и расстройств сна лучше корригируется сочетанием с медикаментозной терапией.
Дыхательно-релаксационный тренинг (ДРТ). Депрессивные расстройства нередко сочетаются с тревогой, по данным А.Ф. Шатцберг (1995 г.), в 31 - 62%. Поэтому в этих случаях целесообразно применять ДРТ, который сочетает в себе элементы психической и мышечной релаксации с экскурсиями грудной клетки в ритме вдох - выдох. При проведении ДРТ необходимо соблюдать несколько принципов: постепенное включение в дыхание диафрагмы, формирование определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха - соотношение 1:2. Переход на брюшной тип дыхания вызывает рефлекс Геринга-Брейера, который способствует уменьшению активности ретикулярной формации ствола мозга, снижению психического напряжения, уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги. Уреженное и углубленное дыхание оптимизирует процессы легочной вентиляции и диффузии, улучшает микроциркуляцию. [24, с. 112]
Светотерапия (фототерапия). Среди применяемых в последнее время немедикаментозных методов лечения депрессии и связанных с нею различных соматовегетативных расстройств начали использовать терапию ярким белым светом. Интерес к этому методу возрос в последние десятилетия в связи с лечением сезонных аффективных расстройств (W.Rosental, A.Levy; 1982-1984.) С удлинением темной фазы суток в осенний период у больных с сезонными аффективными расстройствами появляются и нарастают депрессия, дневная гиперсомния, селективная гиперфагия углеводов. Увеличивается масса тела. В крови у больных с САД увеличивается уровень мелатонина. С нарастанием светлой фазы суток выраженность симптомов уменьшается. В 1980 г. А. Леви сделал сообщение о блокаде мелатонина ярким белым светом. После этого светотерапия начала использоваться при лечении различных расстройств: сезонных и несезонных аффективных расстройств, инсомнии и т.д. Лечение ярким белым светом основано на воздействии его через сетчатку глаза, гипоталамус, b-адренорецепторы мембраны пинеалоцитов шишковидной железы. Свет способствует снижению мелатонина, увеличению серотонина и дофамина. Опыт (Я.И. Левин, А.Р. Артеменко, 1996 г., А.Д. Соловьева, Е.Я. Фишман, 1997 г.) показал, что яркий белый свет уменьшает уровень депрессии, улучшает сон, а также вегетативные проявления, сопровождающие депрессию.
Фототерапия проводится по методике, которая заключается в том, что больной ежедневно (желательно в утренние часы) принимает сеансы света. Колпак лампы устанавливается под углом 45 градусов по отношению прямой, проведенной мысленно от центра глазного яблока до горизонтальной оси лампы. Пациент находится от лампы на расстоянии 60 см; сеанс длится 60 мин, за сеанс больной получает около 3500 - 4000 lux. [24, с. 91]
Депривация сна (лишение сна). В 1966 г. W. Schulte ввел в психиатрическую практику лечение депрессий депривацией сна. Им было показано, что депривация улучшает состояние больных с психогенными и органическими депрессиями. В дальнейшем и другие исследователи отмечали ее выраженный эффект при депрессивных расстройствах. Известно, что у больных с депрессией встречаются нарушения сна в 83 - 99%. Нарушения сна наряду с другими симптомами являются критерием диагностики депрессий. Исследование сна у больных с депрессией показало уменьшение его глубины и увеличение во время сна двигательной активности. В работах А.М. Вейна, Р.Г. Айрапетова, 1983, 1984 гг. показано, что при различных формах депрессий увеличиваются латентные периоды первой, второй и третьей фаз сна, имеется выраженная редукция четвертой, наиболее глубокой стадии, фазы медленного сна, выявлено сокращение латентного периода фазы быстрого сна (ФБС), что связано с прессингом быстрого сна, характерным для депрессии. Таким образом, субъективные жалобы больных на расстройство сна сочетаются с объективными изменениями в течение ночи на ЭЭГ.
Лечение проводится тотальной депривацией сна. Больные не спят с утра дня, предшествующего бессонной ночи до вечера следующего дня, т.е. лишение сна составляет 36 - 38 ч. Затем следуют две восстановительные ночи, во время которых больные спят естественным сном. После чего депривация повторяется, если состояние улучшается, то проводят третью депривацию сна. Лишение сна прекращается, если состояние больного не меняется или ухудшается после двух сеансов. При улучшении состояния рекомендуется проводить по две депривации сна в месяц. Депривация сна обеспечивает улучшение психического состояния у 90% больных. По данным Р.Г. Айрапетова (1984 г.), положительный эффект депривации сна особенно отмечен при тоскливой депрессии, где он не уступает по эффективности антидепрессантам, адинамической депрессии. Она менее эффективна при астенической и тревожной депрессии и не получено положительного эффекта при маскированной депрессии. Депривация обладает собственно тимолептическим и растормаживающим эффектом, стимулирующим деятельность, при этом улучшается настроение и повышается двигательная активность. Наблюдается активация фазы быстрого сна и синхронизация в ЭЭГ бодрствования, носящая компенсаторный характер и обеспечивающая эмоциональную стабилизацию.
Терапия депривацией сна показана при любой депрессии, не сопровождающейся психомоторным возбуждением. Она сама оказывает положительное действие путем уменьшения депрессии и значительно повышает эффект от лечения антидепрессантами, что позволяет существенно уменьшить дозу фармакологических препаратов. Наилучших результатов, как правило, удается достичь при сочетанной терапии: депривация сна в сочетании с антидепрессантами.
Электросудорожная терапия (ЭСТ). Этот вид терапии депрессивных расстройств особенно широко применялся в психиатрии 30 - 50-х годов, далее наступил период неприятия. В последние годы опять возобновился интерес к этой терапии. ЭСТ применяется преимущественно у больных, страдающих тяжелыми депрессивными расстройствами, находящихся в специализированных психиатрических стационарах, а также у больных, имеющих противопоказания к фармакотерапии и в тех случаях, когда другие методы лечения неэффективны. ЭСТ является методом выбора в случаях неординарных попыток самоубийства или упорного отказа от еды, когда неэффективная антидепрессантная терапия может привести к потере времени. Считается, что ЭСТ наиболее действительна при депрессивных приступах и является методом лечения депрессии, предупреждающим маниакальные приступы. Поэтому она эффективна при МДП, при котором антидепрессанты увеличивают частоту смены приступов, при психотической форме депрессии, при которой антидепрессанты помогают мало или совсем не помогают.
В случаях, когда мы сталкиваемся с легкими формами депрессивных расстройств, когда возможно немедикаментозное лечение, возможно купирование процесса вышеуказанными способами и достижение относительно устойчивого состояния стабилизации у клиентов. В более тяжелых случаях возможно применение различного рода антидепрессантов. Подробная программа по коррекции депрессивных состояний у бизнесменов будет рассмотрена ниже (см.гл. 3).
2. Диагностика депрессии бизнесменов на базе частной клиники «Здравица»
2.1 Отбор в контрольную и коррекционную группы
Цель исследования: изучение депрессивных состояний бизнесменов.
Объект: депрессивные состояния у бизнесменов.
Предмет: оценка влияния коррекционных мероприятий на депрессивные состояния у бизнесменов.
Исходя из анализа литературных источников, мы выдвинули следующую гипотезу: в ходе коррекционной работы депрессивные проявления у бизнесменов снижаются.
База исследования: группа бизнесменов (20 человек), обратившихся за врачебной помощью в частную клинику «Здравица», пол – мужской, возраст 35-45 лет. Все клиенты были разделены на 2 подгруппы по 10 человек в каждой: контрольную и коррекционную. Коррекционная группа – это группа, непосредственно подвергшаяся экспериментальному воздействию (см. формирующий эксперимент) в процессе исследования. Контрольная группа была помещена в те же условия, за исключением того, что испытуемые в ней не подвергались экспериментальному воздействию. Для достижения приблизительно равной выраженности у испытуемых обеих групп значимых характеристик распределение испытуемых по группам проводилось методом случайного отбора, когда испытуемые случайным образом распределяются в контрольную и коррекционную группы. Случайный отбор испытуемых позволяет с известной долей определенности утверждать, что испытуемые, набранные для всех экспериментальных воздействий, приблизительно одинаковы по своим характеристикам (субъектным переменным).
Ход эксперимента:
1. Проведение констатирующего эксперимента для контрольной и коррекционной группы – шкала Гамильтона для оценки депрессии.
2. Проведение коррекционных мероприятий (формирующий эксперимент) для испытуемых коррекционной группы.
3. Проведение контрольного эксперимента для контрольной и коррекционной группы – шкала Гамильтона для оценки депрессии.
Таким образом, в своем исследовании мы воспользовались методом тестирования испытуемых по шкале Гамильтона для оценки депрессии. Это один из наиболее широко используемых инструментов клинической оценки депрессивного состояния. Оригинальная версия шкалы впервые была опубликована в Англии, затем переведена на все европейские языки, а также на японский, корейский и т.д. Оригинальная версия содержит 23 пункта, 2 из которых состоят из двух частей. Шкала обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии и отражает динамику изменений состояния пациента.
Время обследования от 20 до 30 минут. Время оценки определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Значение баллов для 9 пунктов – от 0 до 4. Шесть пунктов, в которых переменные не могут быть выражены количественно, оцениваются качественно от 0 до 2 баллов. Сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих депрессией, равна 0. максимально возможный общий балл составляет 52 и отражает крайнюю степень тяжести депрессивного синдрома. Последние четыре пункта не измеряют выраженность депрессии, они отражают типы депрессии или редкие симптомы. В данном исследовании нас интересовал уровень выраженности депрессии, поэтому мы использовали для диагностики только первые 17 шкал.
2.2 Констатирующий эксперимент исследования депрессии в контрольной и коррекционной группах
Испытуемые контрольной и коррекционной групп были протестированы с помощью шкалы Гамильтона для выявления уровня выраженности депрессии.
По результатам данного тестирования были получены результаты, которые представлены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты констатирующего эксперимента в контрольной и коррекционной группах
|
Контрольная группа |
Коррекционная группа |
||
|
№ испытуемого |
Уровень выраженности депрессии |
№ испытуемого |
Уровень выраженности депрессии |
|
1 |
8 |
1 |
7 |
|
2 |
7 |
2 |
9 |
|
3 |
11 |
3 |
14 |
|
4 |
5 |
4 |
3 |
|
5 |
6 |
5 |
5 |
|
6 |
12 |
6 |
8 |
|
7 |
10 |
7 |
10 |
|
8 |
9 |
8 |
14 |
|
9 |
4 |
9 |
11 |
|
10 |
6 |
10 |
13 |
|
Средний результат |
7,8 |
Средний результат |
9,4 |
По средним результатам контрольной и коррекционной групп мы получили некоторое различие между показателями выраженности депрессии. Мы провели статистическую обработку результатов, чтобы убедиться в достоверности этих различий. Результаты приведены в п.2.3.
2.3 Анализ результатов констатирующего эксперимента
Результаты, полученные нами при тестировании испытуемых контрольной и коррекционной группы были обработаны с помощью U критерия Манна-Уитни. Результаты статистической обработки представлены в таблице 2.
Таблица 2. Результаты статистической обработки данных констатирующего эксперимента
|
Средний ранг контрольной группы |
Средний ранг коррекционной группы |
U критерий Манна-Уитни |
Уровень значимости |
|
9,1 |
11,9 |
36,0 |
0,288 |
Различия между результатами контрольной и коррекционной групп не являются достоверными. Другими словами, испытуемые контрольной и коррекционной групп не различаются по уровню выраженности депрессии.
Исходя из этого, мы можем сделать следующие выводы:
· уровень выраженности депрессии испытуемых контрольной группы значительно не отличается от уровня выраженности депрессии испытуемых коррекционной группы
· в целом по обеим группам мы можем констатировать наличие легкой степени депрессии, проявляющейся:
– средняя бессонница – жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи;
