А.Г. Амбрумова, Л.И. Постовалова считают, что следует ставить вопрос не о генетической предрасположенности к суициду, а о поиске социальных и психологических причин повторяемости суицидального поведения в нескольких поколениях. На их взгляд, истинной суицидальной наследственности не существует. Наследуется не склонность к суициду, а психопатологическая и социально-психологическая основа или почва для возникновения условий дезадаптации личности к социальной среде. Если в семье нет лиц, страдающих психическими заболеваниями, то повторяемость из рода в род самоубийств сочетается обычно с личностным своеобразием, с акцентуацией характера, и с другими проявлениями нервной неустойчивости, относящимися к пограничным расстройствам. В частности, наиболее часто встречаются суициды в семьях, имеющих в своем составе лиц с циклотимическими расстройствами - не в плане маний, а с преобладанием дистимических и депрессивных фаз. Воспроизводится семейная среда и неадекватные формы поведения и в семьях больных, чему способствует не только генетическая наследственность, но и характер воспитания детей эмоционально холодными материями, или людьми, ощущающими себя в другой действительности, подчиняющимися другим нормам и находящими в событиях и вещах особый символический смысл. [8]
Психологическая концепция.
З. Фрейд первый пытался объяснить суицид как выражение неосознанных интрапсихических конфликтов, например, неосознанной враждебности по отношению к внутренне любимому объекту. С этой точки зрения суицид моет рассматриваться как 2убийство на 180 градусов". В качестве психологической причины суицида З. Фрейд рассматривал отца, но он никогда не писал специальных работ о суициде. Многие из его ранних взглядов содержатся в знаменитой работе 1917г. "Печаль и меланхолия", в которой он приводит психодинамическое объяснение депрессии. В частности, Фрейд сравнил тяжелую депрессию с нормальным чувством горя вследствие утраты. Он предположил, что большинство индивидов справляются с потерей любимого человека посредством переживания горя. Однако Фрейд считал, что существуют отдельные восприимчивые индивиды, для которых чувство утраты непереносимо и вызывает чрезмерный гнев. Данные индивиды испытывают амбивалентное ощущение. С помощью интернализации они сохраняют ментальный образ любимого человека, и он становится частью Эго. Гнев, направленный на любимый объект, невозможно выразить и, вследствие этого, они трансформируют его в самоосуждение и хотят наказать себя. Когда данные ощущения достигают критического уровня, они могут привести к позыву на самоуничтожение. В более поздних работах он вновь затрагивал тему суицида. Фрейд представлял индивидов в виде закрытой энергосистемы, количество психической энергии (либидо) в которой в каждый отдельный момент времени ограничено. Он предполагал наличие двух основных сил - Эроса и Танатоса, находящихся в динамическом равновесии. Эрос является жизненной силой, направленной на выживание, а Танатос, инстинкт смерти, побуждает нас к прекращению существования. В течение жизни индивида между данными силами существует постоянное взаимодействие. Фрейд считал, что угрожающие мысли и переживания таятся в подсознании, питаясь энергией либидо. В результате использования данной энергии подобным образом, равновесие системы может нарушаться в направлении недостатка доступной энергии для роста и развития. В такой ситуации возникает риск, что жизненные силы личности могут оказаться вытесненными силами смерти. Эрос со временем стареет, вечный же Танатос остается в высшей степени напористым "до самого конца, на всем протяжении жизни человека, достигая своей цели лишь приводя его к смерти". [33]
По существу, Фрейд рассматривал суицид как возможность выхода из этой интрапсихической борьбы. Хотя, по его мнению, суицид и убийство представляют собой проявления импульсивного и разрушительного влияния Танатоса, но убийство - это агрессия, устремленная на других, а суицид - это агрессия, направленная на себя. Однако очень важно, подчеркивал Фрейд, что убийство нельзя оправдать, и оно моет быть предотвращено. Суицид также, по сути, является убийством наизнанку, но должен быть оправдан и может быть предотвращен.
Последователь школы психоанализа, американский ученый Карл Меннингер развил представления З. Фрейда о суициде, исследовав их глубинные мотивы. Он выделил три основные части суицидального поведения:
1) желание убить; суициденты, будучи в большинстве случаев инфантильными личностями, реагируют яростью на помехи или препятствия, стоящие на пути реализации их желаний;
2) желание быть убитым; если убийство является крайней формой агрессии, то суицид представляет собой высшую степень подчинения: человек не может выдержать укоров совести и страданий из-за нарушения моральных норм и потому видит искупление вины лишь в прекращении жизни;
3) желание умереть; оно является распространенным среди людей, склонных подвергать свою жизнь необоснованному риску, а также среди больных, считающих смерть единственным лекарством от телесных и душевных мучений. [13]
Таким образом, если у человека возникают сразу три опасных К. Меннингером желания, то суицид превращается в неотвратимую реальность.
К. Юнг считал, что самоубийство представляет собой процесс внутреннего конфликта, который производит "напряженность". Эта напряженность ведет к эквивалентности альтернативного пути, одним из которых является самоубийство. "Суицидальное поведение есть результат следования по разрешающему пути сопряженных решений, каждое решение, определяется порогами напряженности или аффектом". Он отмечал, что бессознательное стремление человека к духовному перерождению может стать важной причиной смерти от собственных рук. Люди не только желают уйти от невыносимых условий настоящей жизни, совершая самоубийство, они торопятся со своим метафорическим возвращением во чрево матери. Только после того, как они превратятся в вновь рожденных детей, появится чувство безопасности. Это стремление обусловлено актуализацией архетипа коллективного бессознательного, принимающего различные формы.
Адлер рассматривает суицидальное поведение как намеренное в процессе борьбы за успех лиц с чувством собственной неполноценности. Суицид в его понимании предстает, как акт сохранения своей индивидуальности в стремлении преодолеть жизненные проблемы и покорить значимых других. Смысл суицида сводится к желанию с одной стороны уничтожить значимых других, якобы ответственных за его сниженную самооценку, а с другой - вызвать у них сочувствие и осуждение их окружающими.
А.Г. Амбрумова полагала, что категория жизненного смысла - одна из наиболее общих интегральных характеристик жизнепонимания и жизнеощущения личности на индивидуально-психологическом уровне. В обыденных нормальных условиях проблема жизненного смысла не встает, перекрываясь обычно интересами бытия и его запросами. При этом, как правило, имеется негативное отношение к смерти, неприятие ее, отнесение ее в разряд трагических свершений. Смысл жизни представляет большое содержательное разнообразие, индивидуализированное в сознании конкретных лиц, с широким диапазоном оценок жизненного смысла соответственно личностной оптимистической или пессимистической установке. Наиболее уязвимыми в этом плане жизненными периодами, когда личность обращается к смыслу жизни и пересматривает ее ценность, являются юношеский и пожилой возраст. Обычно события и ситуации, заставляющие человека пересматривать свое отношение к прошлому и настоящему, совпадают с понятием психологического кризиса, характеризующегося блокадой жизненных целей. Небезынтересно, что для истинного суицида характерно не только выраженное негативное отношение к жизни, но, как ни парадоксально, и своеобразное позитивное ценностное отношение к смерти. [12]
1.5 Роль аддикции в формировании суицидального поведения
За последние годы резко повысился уровень самоубийств, что многие причинно связывают с увеличением употребления, особенно молодежью, алкоголя и различных наркотических веществ. По данным ряда авторов уровни суицидов среди наркоманов и алкоголиков приблизительно одинаковы и составляют в среднем 7% пациентов с алкогольной или наркоманической зависимостью. В США среди лиц, страдающих алкоголизмом, на 5% больше самоубийств, чем в общей популяции. В США, по крайней мере, у ¼ всех самоубийц наблюдалось злоупотребление алкоголем, причем риск совершения в течение жизни суицида у людей с алкогольной зависимостью не намного ниже, чем у страдающих депрессией. Факт, что около 60% самоубийств совершаются в состоянии алкогольного опьянения. [17]
У многих людей риск суицида не обязательно возникает как итог тяжелой зависимости. У многих при чрезмерном употреблении алкоголя и состоянии опьянения повышается риск несчастных случаев, агрессии и суицида в силу снижения способности к контролю своих побуждений и конструктивному мышлению. Алкоголь способствует краху когнитивных способностей, утрате гибкости мышления и возможности принимать альтернативные решения. Алкоголики, как правило, совершают самоубийство, если находятся в состоянии опьянения при наличии множества накопившихся проблем. Аутоагрессивные проявления у больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями представлены тремя основными формами: суицидальным поведением, включающим тенденции, завершенные суициды и попытки, а также несуицидальными формами аутоагрессий - самоповреждениями и аутоагрессивными передозировками. По данным ВОЗ это имеет отношение к 40-60% всех суицидальных проявлений. В России 7-15% самоубийств приходятся на долю больных алкоголизмом. [24]
Суицидальные попытки больных алкоголизмом и токсикоманиями являются истинными или демонстративно-шантажными. Особое положение занимает вариант истинных суицидальных попыток, протекающих по типу импульсивного поведения, возникающего на высоте аффекта. Острые аффективно обусловленные суицидальные попытки причинно связаны с обострением компульсивного влечения и провоцируются часто объективно несущественным микросоциальным конфликтом.
Суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов: особенностью наркотической психопатизации личности, выраженностью патологического влечения к наркотику и личностной значимостью микросоциального конфликта. От степени выраженности каждого из названных факторов зависит вид суицидальной попытки. [10] По уровню летальности суициды при самоотравлениях находятся на втором-третьем месте, уступая самоповешениям. При этом доля лекарственных препаратов составляет более 65% всех случаев и такая тенденция скорее объясняется доступностью различных химических веществ, в частности лекарственных препаратов. Большинство авторов отмечают преобладание психотропных препаратов при реализации суицидальных тенденций, в частности транквилизаторов бензодиазепиного ряда.
Особенности суицидальных отравлений привлекают внимание не только психиатров, но и врачей других специальностей, оказывающих ургентную помощь суицидентам, которых в первую очередь интересуют влияние психопатологических расстройств на клинико-токсикологическую структуру и динамику отравлений. Психопатологическая симптоматика, в основном синдромы выключения и помрачения сознания, часто рассматриваются как критерии степени тяжести суицидальных отравлений.
Клинико-токсикологическая картина острых умышленных отравлений обуславливается дозой принятого вещества, временем экспозиции, преморбидным фоном, а чаще всего, ведущими медиаторными синдромами, которые являются результатом стимуляции или угнетения симпатической и парасимпатической систем. Определение медиаторного синдрома и степени его тяжести имеет важное значение для установления этиологии суицидальных отравлений при невозможности получить объективные сведения об употребленном веществе.
Достоверно выросло за последние годы число самоотравлений, особенно среди молодых мужчин (до 19 лет). Увеличение числа отравлений можно связать не только с легкой доступностью различных, в частности лекарственных средств, но и с изменением представлений о так называемой эстетической стороне самоубийства. Следует отметить, что за последние годы резко вырос (в 2,5 раза) удельный вес самоотравлений при снижении числа самопорезов и колото-рубленых ранений.
Выбор средств для совершения суицидальных попыток в зависимости от возраста неоднороден. Так, у лиц 15-19 лет преобладают микстные отравления с преимущественным использованием препаратов из "домашней аптечки" (35,6%), или приёмом антигистаминных средств (21,9%). Удельный вес психотропных препаратов в общей структуре самоотравлений относительно стабилен и наиболее значим в более старших возрастных группах (20-59 лет). С возрастом увеличивается частота использования с суицидальной целью уксусной кислоты и гипотензивных препаратов, достигая максимума у лиц 60 лет и старше. [39]
Глава 2.
2.1 Суицид как следствие социально-психологической дезадаптации личности
Концепция суицидального поведения, выдвинутая А.Г. Амбрумовой, В.А. Тихоненко, основана на результатах обширных наблюдений, экспериментов и теоретических поисков. Следует сказать, что понятия социально-психологической адаптации и дезадаптации в применении к суициду как единичного явления, остаются незыблемыми. Эта концепция вобрала в себя социальные и личностные категории, факторы внутренней и внешней среды, их ролевое значение в формировании суицидального поведения. Под адаптацией авторы понимают приспособление - соответствие между живой системой и внешними условиями, причем адаптация - это и процесс, и его результат, то есть определенная организация. Понятие дезадаптации отражает различную степень и качество несоответствия организма и среды. Полное соответствие способствовать развитию, полное не соответствие - несовместимо с жизнедеятельностью. К системам, занимающим промежуточное положение между этими двумя полюсами, в одинаковой мере применима и адаптация и дезадаптации. В первом случае происходят позитивные приспособительные и компенсаторные процессы, во втором - компенсаторные процессы оказываются несостоятельными, что может привести к дезорганизованному поведению. Эти положения применимы и к специфически человеческой форме адаптации-социально-психологической. [35]
Процесс социально-психологической адаптации развертывается по четырем основным направлениям человеческой деятельности: преобразовательному, познавательному, ценностно-ориентационному и коммуникативному. В условиях экстремальной ситуации разные личности не одинаково перестраивают свою приспособительную тактику. Наиболее устойчивые из них за счет пластичности и резервов сохраняет прежний общий уровень адаптации. Другая часть характеризуется временным снижением этого уровня, вплоть до его минимизации, но без "полома" основных четырех направлений и их качественной трансформации. Когда экстремальные нагрузки падают на почву, измененную конституционально, или в процессе онтогенеза, тогда вероятность полома, парциального выпадения одного или нескольких направлений адаптационного процесса значительно возрастает. В таких случаях социально-психологическая дезадаптация влечет за собой качественную трансформацию приспособительного процесса, появление патологических форм адаптации и компенсаторных образований за счет сохранившихся направлений. Авторы считают необходимым различать объективную и субъективную стороны дезадаптации. Объективно дезадаптация проявляется в поведении; субъективное же ее выражение - широкая гамма психоэмоциональных сдвигов. В результате теоретического анализа авторы пришли к заключению, что социально-психологическая дезадаптация является общей предпосылкой суицидального поведения. Выделяются две фазы: предиспозициионная и суицидальная. Решающее значение для перехода этой фазы в суицидальную имеет конфликт, который занимает центральное, стратегическое положение в структуре рассматриваемого акта. Конфликт, переживаемый личностью, образуется из двух или нескольких разнонаправленных тенденций, одну из которых составляет основная, актуальная в данный момент потребность человека, а другую - тенденция, препятствующая ее удовлетворению. Конфликт может быть как внутренним, так и внешним в зависимости от стрессора. Самым опасным, не находящим своего разрешения и приобретающим черты экстремальности, является конфликт равносильных тенденций. Предиспозициионная фаза является предпосылкой суицидального акта и может быть обусловлена разными причинами. Конфликт сопровождается крайне тягостным переживанием напряжения и стремлением его ликвидировать. Суицидальная фаза представляет собой процесс устранения конфликта за счет саморазрушения субъекта. По определению А.Г. Амбрумовой "суицид есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого и неразрешенного микросоциального конфликта". Суицидальное поведение рассматривается как один из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему континууму индивидуальных вариаций - от безусловной психической нормы до выраженной патологии. Наиболее существенным моментом социально-психологической адаптации человека является социализация, содержание которой составляют морально-нравственные представления, социально значимые оценки и формы поведения, определяемые включенностью в ту или иную социальную среду. Предиспозициионная дезадаптация личности приводит к тому, что количество известных ему вариантов разрешения конфликта резко ограничивается или сведено к нолю, а знаемые варианты решений субъективно оцениваются как неэффективные или неприемлемые. Вследствие этого конфликт приобретает характер неразрешимости и сопровождается крайне тягостными переживаниями. В этой критической точке дезадаптация и конфликт с высокой вероятностью могут перейти в суицидальную фазу, т.е. принимается решение о суициде, как единственном способе ликвидировать конфликт путем самоуничтожения. [29]. Если представить эту концепцию в виде схемы, то она будет выглядеть следующим образом:
Социально-ситуационные факторы конфликт Социально-психологическая дезадаптация
Крах ценностных установок Личностные факторы
Провоцирующие факторы.
Мотивационная готовность. Суицид.
Предрасполагающие внешние факторы.
2.2 Психология переживаний
Предметом нашего анализа являются процессы, которые в обыденном языке удачно выражаются словом "переживание" (в том значении, в котором "пережить" значит перенести какие-либо, обычно тягостные, события, преодолеть какое-нибудь тяжелое чувство или состояние, вытерпеть, выдержать и т.д.) и в то же время не нашли своего отражения в научном психологическом понятии переживания.
Когда мы обеспокоены тем, как небезразличный нам человек переживет постигшую его утрату, это тревога не о его способности чувствовать страдание" испытывать его (т.е. не о способности переживать в традиционном психологическом смысле термина), а совсем о другом - о том, как ему удастся преодолеть страдание, выдержать испытание, выйти из кризиса и восстановить душевное равновесие, словом, психологически справиться с ситуацией. Речь идет о некотором активном, результативном внутреннем процессе, реально преобразующем психологическую ситуацию, о переживании - деятельности.
