Після бесіди з батьком проводиться прийом хворого. Якщо дитина виявляє страх і занепокоєння без матері, то бесіда заміняється ігровим контактом у її присутності. Потім хворий залишається в холі в супроводі медичної сестри чи один, якщо дозволяє його вік. У кабінет запрошуються і мати, і батько, і лікар висловлює свою думку про стан дитини. Ціль спільної бесіди складається в підкресленні актуальності ставлення батьків і можливості надання допомоги дитині за умови співробітництва з лікарем. У бесіді відзначається без деталізації взаємозв'язок стану дитини з загальною емоційною атмосферою родини і позитивні сторони його особистості. Не дається обіцянок швидкого лікування, скоріше навпаки, увага батьків зосереджується на серйозності проблеми і на необхідності їх активної й особистої участі в процесі психотерапії. Така постановка питання істотна, тому що нерідко той чи інший член родини, звичайно батько, недооцінює серйозність сформованої ситуації і сприймає симптоми неврозу в дитини як такі, що не заслуговують уваги чи є проявом баловства і відсутності дисципліни. Разом з тим важливо заспокоїти батьків, що нерідко почувають себе в безвихідному положенні, і вселити в них віру в можливість поступового сприятливого вирішення критичної ситуації в процесі спільного з лікарем пошуку найбільш адекватних шляхів психологічного контакту з дитиною, зміцнення його нервової системи і розкриття творчого потенціалу росту.
У наступному батьки приводять дитину на прийом по черзі. Поки лікар
займається з ним, батько заповнює аркуші особистісних опитувальників. Серед
них адаптовані в інституті ім. В. М. Бехтєрєва опитувальник Айзенка, ММРІ,
методика «незакінчені речення», фрустраційна методика Розенцвейга;
опитувальник Кеттэла, форма С, а також ряд інших методик – опитувальник
Кеттэла, форма А; опитувальник Лірі; колірна методика Люшера; опитувальник
РАRІ і ін. Після рівнобіжного обстеження дитини і батьків за допомогою
опитувальників останні по черзі запрошуються на прийом для збору
діагностичної інформації у виді клінічної бесіди чи стандартизованого
інтерв'ю. Під час роздільних обстежень зачіпаються при необхідності питання
надання психотерапевтичної допомоги тому чи іншому з батьків. Одночасне
обстеження дітей і батьків створює кращі умови для розуміння останніми
взаємозалежного характеру проблем у родині, а також надає кількаразову
можливість для обговорення питань, що цікавлять, та надання індивідуальної
психотерапевтичної допомоги.
2.2. Прабатьківська сім’я, її вплив на батьківську родину
З боку дитини родину можна представити як сімох «я», тобто у виді семи чоловік, з яких четверо утворять дві прабатьківські родини (бабуся і дідусь дитини по лінії матері і батька), двоє – батьківську родину (мати і батько дитини), сьомим є сама дитина. Схематично це виглядає в такий спосіб:
Дані про прабатьківську родину ми довідаємося з інтерв'ю з баткьами.
Їхня надійність забезпечується психологічним контактом з лікарем. Через це
стандартизоване інтерв'ю проводиться наприкінці дослідження, коли батьки
вже мають деяку навичку заповнення особистісних опитувальників і бесід з
лікарем, довіряють йому і бачать перші успіхи від психотерапевтичного
контакту лікаря з дитиною.
У прабатьківських родинах характерологічні порушення зустрічаються частіше, ніж у батьківських і тим більше – у дитини з неврозом. Це не означає, що в прабатьківських родинах немає неврозів, але вони зустрічаються не так часто. На відміну від прабатьківських у батьківських родинах частіше мають місце порушення невротичного кола, що досягають свого клінічного апогею в захворюванні дитини.
Таким чином, протягом життя трьох поколінь (прабатько-батько-дитина)
відбувається зниження виразності характерологічних змін і нагромадження
змін невротичного кола. Центром психопатологічного перехреста будуть
батьки, у яких сполучаються характерологічні і невротичні порушення.
Існування цього перехреста не дозволяє зробити однозначного порівняння
неврозу дитини з «психопатичним осколком» прабатьківської родини, тому що
цей взаємозв'язок носить більш складний і опосередкований характер.
Головним патогенним фактором, що проходить «червоною ниткою» через усі
покоління, є психотравмуючий досвід міжособистісних відносин. Основною
ланкою передачі цього досвіду для дитини є батьківська родина.
Деякі з патологічних стереотипів відносин у прабатьківській родині
закріплюються в досвіді формування особистості майбутніх супругів і батьків
і відбиваються у виді тих чи інших існуючих у них у сьогоденні сімейних
установок. Так, мати дитини може мимоволі прагнути в усьому домінувати в
житті родини і тим більше у вихованні дітей, відбиваючи в цьому не стільки
реальну необхідність, скільки авторитарні риси особистості своєї матері.
Однак це прагнення виявляється вже в ослабленому і, головне, непослідовному
виді, оскільки вона якоюсь мірою усвідомлює його неадекватність і має, на
відміну від своєї матері, уже тільки частину її авторитаризму при одночасно
більшому невротизмі. Те ж відноситься до прагнення матерів надмірно
контролювати своїх дітей, що, однак, по їх же власних словах, ніколи
реально не виходить. Крім того, мати дитини при відсутності в дитинстві
прийнятних для неї емоційних відносин зі своїм батьком неусвідомлено хоче
заповнити їх у відносинах з чоловіком, обираним по ознаці подібності на її
батька. Батько дитини неусвідомлено відбиває у відносинах із дружиною
невротичну прихильність до своєї матері в дитинстві, очікуючи від дружини
такого ж ступеня турботи й уваги. Ми бачимо, що в досліджуваних родинах
вибір шлюбного партнера відбувається по типу невротично мотивованого
взаємодоповнення, що полегшує, у відомій мері, взаємини на початку шлюбу.
При цьому домінантні риси в характері дружини та її установки на опіку і
вплив, що йдуть від її матері, сполучаються з установками чоловіка на
турботу і залежність, що йдуть від його невротичної прихильності до своєї
матері. У порівнянні з надлишковим впливом матерів (бабусь) вплив батьків
(дідусів) на формування особистості майбутніх чоловіків і батьків украй
недостатній, що обумовлено в основному розлученням чи смертю одного з
батьків. Таким чином, патогенний вплив тих чи інших порушень у
прабатьківській родині на наступні покоління йде як від бабусь, так і від
дідусів дитини, і ці порушення мають тісний взаємозв'язок. Найбільша роль
належить бабусі по материнській лінії і дідусю по батьківській, коли має
місце двостороннє зрушення убік як надлишкового виховного впливу бабусі,
так і недостатнього впливу дідуся. Відображення першого зрушення ми
знаходимо в установці матері з домінантними рисами характеру на надмірно
строгий контроль у відношенні дитини, її зайвої принциповості і негнучкості
в питаннях виховання і подружніх відносин. Відображенням другого зрушення є
м'якість характеру батьків, недостатня самостійність і незрілість їхнього
почуття батьківства.
Інший факт, що заслуговує уваги, полягає в тім, що розлучення у батьківській родині відбувається вірогідно частіше при наявності розлучення в прабатьківській родині, тобто відсутність моделі повної родини полегшує рішення матері і батька дитини про розрив подружніх відносин.
Бабусі по обох лініях частіше мають м'які, чим тверді, риси характеру, дідуся – навпаки. При неврозі страху в дітей у їхніх прабатьків спостерігається зворотне співвідношення.
У прабатьків найбільше часто виявляється така риса особистості, як
сензитивність, що включає підвищену емоційну чутливість, уразливість і
вразливість. Сензитивність часто сполучається з гіперсоціалізацією
(загостреним почуттям відповідальності, обов'язку, труднощами компромісів)
і тривожністю (вираженим занепокоєнням, хвилюваннями по будь-якому приводу,
поганою переносимістю очікування).
Сензитивність, гіперсоціалізація і тривожність представляють базисну тріаду особистісного типу реагування в прабатьківській, батьківській родині й у дітей з неврозами. Найбільш обтяжені бабусі дівчинок по материнській лінії.
Конфліктні відносини вірогідно частіше зустрічаються в прабатьківських родинах по лінії матері (63 %), чим по лінії батька (36 %). У матері дитини з неврозом страху конфлікти в прабатьківській родині відбуваються вірогідно частіше, ніж при інших неврозах.
Відносини в прабатьківській родині між батьками і дітьми відрізняються проблемним характером. Конфлікти відзначаються частіше в бабусі дитини і його матері (40 %), рідше – у бабусі дитини і його батька (17 %).
У кожній третій родині прабатьки характеризуються як надмірно строгі і
деспотичні. Менш усього це відноситься до бабусі дитини по батьківській
лінії. Набагато частіше має місце нерозуміння прабатьками своїх дітей.
Виключенням знову ж є відносини між бабусею і батьком дитини, коли
нерозуміння зустрічається в третині випадків. Виражений недолік емоційної
теплоти чи її відсутність у прабатьківській родині відзначає кожна друга
мати з боку обох батьків і кожен другий батько з боку свого батька і тільки
кожен четвертий батько – з боку своєї матері.
Відсутність емоційного контакту в прабатьківській родині частіше має
місце в батьків дітей з неврозом нав'язливих станів і неврозом страху.
Недолік тепла і турботи супроводжується почуттям самітності і тривоги, чим
у чималому ступені порозумівається прагнення батьків, особливо матерів,
компенсувати свою попередню емоційну незадоволеність гіперопікою стосовно
дітей, що є своєрідним симптомом незадоволеності матері, її захистом від
страху самітності і відчуження в минулому і сьогоденні. З цього випливає,
що в гіперопіці бідують не стільки діти, скільки самі батьки, для яких вона
виконує своєрідну психотерапевтичну роль. Нічим іншим не можна пояснити
нерідко спостерігалося парадоксальне, на перший погляд, явище, коли
поліпшення стану дитини супроводжувалося погіршенням емоційного стану
матері, нерідко аж до загострення чи маніфестації неврозу з ведучим
тревожно-депримірованим тлом настрою. Поліпшення емоційного стану, що
відбувається в процесі психотерапії дитини з неврозом, у тому числі
зменшення його тривоги і страху, робить менш актуальним і надмірну турботу,
зайве запобігання від небезпеки і занепокоєння. У цих умовах невротична
потреба матері в надлишковій турботі про дитину виявляється незадоволеною,
а найбільш доступний шлях вираження її занепокоєння – блокованим.
Суб'єктивне відчуття своєї «непотрібності», відсутність конкретної мети,
нездатність переключити увагу на нові, більш позитивні сторони взаємин з
дитиною є факторами декомпенсації емоційного стану матері. Тому ми серйозно
задумуємося над тим, чи варто поспішати з поліпшенням емоційного стану
дитини з неврозом без попередньої чи рівнобіжної психотерапевтичної
допомоги матері, а також відрегулювання деяких проблем сімейних взаємин.
Як буде показано далі, батьки дітей з неврозами не тільки мимоволі
компенсують, але і повторюють багато з проблем взаємин у прабатьківській
родині, у тому числі неприйняття індивідуальності дітей, відсутність
розуміння їхніх можливостей і потреб і т.д. Це порозумівається формуванням
патологічних установок і стереотипів відносин, що діють як задані,
запрограмовані чи навіть як викликані в життєвому досвіді. Крім того,
усвідомлення своїх помилок, нехай навіть і часткове, відбувається в
результаті спроб батьків зрозуміти причини невротичного захворювання дитини
вже «post factum». Визначена роль у повторенні неадекватного досвіду
міжособистісних сімейних відносин належить тим особливостям особистості
батьків, що є загальними з особливостями особистості прабатьків. До них
відносяться, у першу чергу, сензитивність, гіперсоціалізація і тривожність.
Конституціонально-генетичною передумовою сензитивності є емоційна
чутливість чи у більш широкому плані – емоційна реактивність,
гіперсоціалізації – інертність нервових процесів, що нерідко виявляється
ригідністю мислення. Конституціонально-генетичною передумовою тривожності є
загострення інстинкту самозбереження. Розвиток цих передумов відбувається
під впливом невдалого досвіду міжособистісних відносин.
Як відзначає Б. Д. Карвасарскій [11], проблема формування невротичної особистості і виникнення неврозу має потребу в подальшій розробці.
В. В. Ковальов[1] підкреслює: "Недооцінка даних соціально-психологічного обстеження, неуважність до мотивів і характеру особистісних реакцій дитини чи підлітка, невміння розібратися в складних міжособистісних взаєминах у родині, дитячому колективі ведуть до переоцінки етіологічної ролі анамнестичних даних про ранні екзогенно-органічні шкідливості значення окремих проявів резидуально-органічної церебральної недостатності та остаточної неврологічної мікросимптоматики".
2.3 Особистість батьків
У батьків є ряд спільних особливостей особистості, головним чином у вигляді сензитовності та гіперсоціалізації. Під сензитивністю розуміється підвищена емоційна чутливість, уразливість і вразливість, образливість, які виражаються схильністю "все близько брати до серця" та легко засмучуватись, а під гіперсоціалізацією – загострене почуття відповідальності, обов'язку, труднощами компромісів. Контрастне поєднання сензитивності та гіперсоціалізації означає наявність внутрішнього протиріччя між почуттям та обов’язком., яке сприяє виникненню внутрішнього морально-естетичного конфлікту.
Другою загальною особливістю особистості матері та батька є захисний характер поведінки, тобто відсутність відкритості, безпосередності та невимушеності у спілкуванні, що зумовлено не стільки способом вираження емоцій, скільки отриманим раніше травмуючим досвідом міжособистісних відносин. У зв’язку з цим батьки підкреслюють наявність у себе проблем самовираження та самоконтролю, вказуючи, що могли би бути набагато активніші, якби не приходилося стримувати себе. Проблеми міжособистісних відносин не виявляються грубими порушеннями соціальної адаптації, розгальмованими й асоціальними формами поводження. Чимало проблем і в області сексуальних відносин. Часто зустрічається зниження полового потяга, особливо з боку жінки, є індикатором емоційної незадоволеності відносинами в шлюбі, а в більш виражених випадках являє собою симптом невротичного стану.
Невроз на момент обстеження діагностований у більшості матерів (62%).
Якщо врахувати і стан емоційного стресу, не сягаючого ступеня неврозу, то
таких матерів виявляється 78 %. Здебільшого невроз у них виявляється у виді
неврастенії і неврозу страху; звичайно його клінічна форма відповідає
клінічній формі неврозу в дитини. Найбільше часто невротичний стан матері
виявляється при неврозі страху в дітей (80%), трохи рідше при неврастенії і
неврозі нав'язливих станів (63%) і рідше всього при істеричному неврозі
(40%).
Невроз у батьків спостерігається в три рази рідше, ніж у матерів (21
%). У сполученні зі станом емоційного стресу цей показник збільшується до
37 %.
Найчастіше (53%) зустрічаються родини, у яких один з подружжя
(переважно мати) хворий неврозом чи знаходиться в стані емоційного стресу.
Рідше має місце наявність неврозу чи емоційного стресу в обох в подружжі
(29%) і найменше родин з відсутністю цих станів (18%). У більшості випадків
можна говорити про невроз родини, припускаючи під цим невротичне
захворювання принаймні в 2 членів родини – дитини й одного з батьків.
І матері, і батьки найбільше часто пред'являють скарги на
дратівливість, стан внутрішнього занепокоєння, нестерпність очікування
(симптоми емоційної лабільності і тривожності). Крім цього, матері
скаржаться на підвищену стомлюваність, головні болі при напрузі і
стомленні, спазми і болі в області серця, шлунка і кишечнику, відчуття кому
в горлі, почервоніння при хвилюванні, підвищення артеріального тиску під
час напруг і хвилювань (симптоми вегетосудинної дисфункції). Соматична
патологія в кожної третьої матері представлена не тільки вегетосудинною
дистонією, але і хронічними тонзилітами і ринітами. У кожного третього
батька відзначена патологія з боку шлунково-кишкового тракту у виді
гастритів, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, колітів.
Звертають на себе увага більш часті, чим у контрольній групі, захворювання
шкіри в батьків (невродерміт, екзема, псоріаз). Як правило, вони
зустрічаються в осіб стенічних, сексуально незадоволених, стримуючих
зовнішні прояви почуттів та знімаючих внутрішню напругу у вигляді
неконтрольовано виникаючих приступів розчісування до відчуття болю.
2.4 Відносини в родині та особливості виховання
Основна проблема батьків складається в невмінні забезпечити емоційно рівні, взаємоприйняті, гнучкі і безпосередні відносини внаслідок несприятливих змін їхньої особистості, головним чином низького ступеня самоприйняття і тісно зв'язаного з цим почуття взаємної недовіри. Часто має місце афективно-насторожене сприйняття дій партнера в шлюбі неусвідомлено мотивовано униканням переживань, що травмують, у ще більшому ступені понижуючих почуття власного достоїнства і самоприйняття. Таким чином, афективна сторожкість, що нерідко виявляється тривожно, лежить в основі почуття недовіри батьків друг до друга, будучи одним з виражень їхнього невротичного типу реагування. У ряді випадків недовіра обумовлена гіперсоціалізованими і паранойяльними рисами особистості батьків, коли вони надходять надто формально і принципово, не враховують вимоги моменту, занадто нетерпимі до слабостей і помилок один одного.
Недовіра батьків, як сплав афекту, характеру і ситуації, поширюється на
відносини з дітьми, вступаючи в протиріччя з почуттям власного достоїнства,
що формується в них, і самоповаги, що сприяє виникненню відповідних
напружених відносин. Таким чином, конфлікт батьків з дітьми у першу чергу
зумовлений несприятливими змінами особистості самих батьків та їхнім
невротичним станом, схованими або явними розбіжностями між ними. Конфліктні
ситуації нерідко драматично представлені в неповних родинах, де мати не
приймає хлопчиків через небажані, з її точки зору, спільні риси з батьком.
Усі помисли таких матерів спрямовані на недопущення зустрічей дитини і
батька. Одна мати так висловилася про свого сина: «Я маю вічний портрет
колишнього чоловіка перед собою».
Унаслідок своїх розбіжностей і особистісних особливостей батьки також не можуть вчасно й узгоджено адаптуватися до дитини, що вимагає індивідуального, емоційно щадного, терплячого довірчого відношення. У результаті в дитини виникають емоційні порушення, що створюють певні перешкоди для наступної адаптації у відносинах з батьками, що реагують на це афективним і суперечливим образом, ще більш не погоджуючись у думці один з одним. Так виникає патологічне коло порушених сімейних відносин.
Іншою немаловажною обставиною появи афективного відгуку дітей на
характерологічно і невротично спровоковані вимоги є їхня невідповідність
фактичному поводженню батьків. Це ілюструється прикладами, коли афективно-
хитливі та егоцентричні батьки самі влаштовують істерики при незадоволенні
дитиною їхніх капризів і у той же час жадають від неї слухняності і
помірності в бажаннях; коли вони лякають дітей усілякими наслідками
невиконання їхніх вимог і в той же час очікують від них впевненості в собі;
коли батьки постійно спізнюються на прийом, але жадають від дитини
педантичного дотримання режиму дня; коли мати скаржиться на нестриманість
сина і постійно перебиває лікаря; коли батьки глухі до прохань дітей, але
нетерпимі до їхньої упертості і т.д. У всіх цих випадках батьки «не
помічають» у себе тих особливостей характеру і поводження, на появу яких у
дитини реагують болісно. Більш того, вони проектують на дітей свої проблеми
і переживають їх згодом разом з ними. Деяких батьків, особливо матерів,
лякає в дитині не стільки відмінність від інших дітей, скільки те, що він
відтворює їхні власні проблеми дитинства, з якими вони самі не справилися у
свій час. Усвідомлення подібного взаємозв'язку і поява почуття провини є не
тільки мотивом звертання за допомогою до лікаря, але і причиною переходу
батьків в іншу крайність, коли вони йдуть в усьому назустріч дитині.
Остання при цьому своїм афектом страху тримає батьків у якості своєрідних
«заручників», компенсуючи багато з крайностей їх попереднього підходу.
Подібна нестійкість та непослідовність батьків типові для досліджуваних
родин дітей з неврозами.
