В то же время имеет место конвергенция сообществ, проявляющаяся в социально-демографических процессах (падение рождаемости, переход к нуклеарной семье, либерализация семейно-брачной морали), в распространении новых форм образования, в развитии потребительского рынка, а также в репродуцировании "кошмарных черт современности" или "ложной современности" по выражению П. Штомпки [16, с.180] (люмпенизация, аномия, распространение социальных девиаций, делинквентности и др.). Единой эволюции всех обществ нет. Человеческая цивилизация развивается в разных ритмах социального времени. "Центр" и "периферия" российского общества, имея разные показатели "социального времени", разные экономический и социальный потенциал, также не могут развиваться как находящиеся на одном этапе "современности". Интерпретации социальных ситуаций, предлагаемые западными авторами, отмечает В.А. Ядов, не полностью соответствуют ситуации в России [17, с.9].
По этим критериям в главных характеристиках "большое" российское общество соединяет в себе свойства и постмодерна и модерна. Но сообщества, его составляющие, имеют разные уровни современности. При проецировании на них "паттерн-переменных" Т. Парсонса можно констатировать неотчетливость, диффузность социальной структуры провинциальных и сверхпровинциальных сообществ, сохранение коллективной морали, эмоциональность социальной жизни вместо нейтральности и т.д. [15, с.124]. Социальные действия, социальное сознание в непровинциальном и частично в полупровинциальном сообществах основываются на инструменталистских принципах, а в провинциальном и сверхпровинциальном сообществах - на понятиях, производных от "общинности". В настоящее время идет интенсивный процесс вытеснения "механической солидарности", но это еще не приближает общество к "триумфу индивидуальности".
Сотрудниками Института философии и права СО РАН в июле-августе 2000 г. на территории Турочакского района Республики Алтай [18, с.55] проведена работа, которая осуществлялась в рамках двух проектов: "Мониторинг процессов социальной модернизации в сельских локальных сообществах Республики Алтай" и "Адаптация сельских локальных сообществ к процессам социальной модернизации". В ходе экспедиции было обследовано 21 локальное сообщество из 24 имеющихся на территории района. Именно состояние натурального сектора определяет уровень зажиточности или нищеты в локальном сообществе и составляет основу экономики района.
Надо также сказать, что архаичные производственные навыки сегодня утрачены, например, полностью отсутствует институт деревенских кузнецов. Кроме того, для нормальной жизнедеятельности крестьянскому хозяйству требуются потребительские товары, которые в самом хозяйстве не производятся. Для обследованного района в этом списке важнейшую роль играют хлеб и мука, так как в силу климатических условий хлеб в районе практически не выращивают. Помимо них нужны одежда, обувь, школы и др.
Таким образом, хотя деньги играют второстепенную роль в деревне, совсем обойтись без них сельская экономика не может. Можно выделить три канала поступления денежных средств: 1) социальные трансферты, в первую очередь пенсии; 2) товарность собственно крестьянского хозяйства; 3) государственные организации. Пенсия представляет практически главный источник в бюджете сельских семей: 80% опрошенных экспертов поставили ее на первое место, на втором оказались случайные приработки - 67%. Роль пенсий возрастает в условиях общего постарения сельской популяции. Важным достоинством этого канала является его сравнительная устойчивость.
При возникновении социальных проблем, характерных для какой-либо местности проживания людей - сообщества в географическом аспекте своего понимания, актуально проведение социальной работы с сообществом (общиной) - это и метод и направление социальной работы, посредством которого индивиды, группы и организации вовлекаются в целенаправленные спланированные действия для решения социальных проблем [42, с.140]. Данный метод более широко распространен в практике социальных работников в зарубежных странах, чем в нашей стране.
Основными тремя направлениями деятельности в общине специалистов по социальной работе являются:
способствование решению социальных проблем на уровне местного сообщества как за счет государственных средств помощи, так и за счет потенциала проживающих в этом сообществе;
социальное планирование, выработка политики и стратегий действий различных организаций по вопросам социального образования, здравоохранения и защиты;
организация публичных социальных акций и общественных кампаний, направленной на изменение существующей законодательной и организационной практики, препятствующей осуществлению основных гражданских прав уязвимых групп населения.
В работе с незащищенными в социальном плане группами населения специалист по социальной работе наряду с социальными сталкивается и с медицинскими проблемами. В этих случаях проводится медико-социальная работа, ориентированная на проживающих в данной местности, в данном сообществе.
Исследования медико-социальных проблем различных групп пациентов (клиентов) свидетельствуют о том, что обширной частью социальной работы являются контингент, традиционно наблюдающийся в сфере здравоохранения. По данным А.В. Мартыненко, медико-социальные проблемы выявляются не менее чем у 40% пациентов с хроническими заболеваниями психиатрического, наркологического и онкологического профиля [20, с.34].
После опубликования концепции отечественной медико-социальной работы есть основания констатировать, что основные ее положения реализуются в настоящее время в учреждениях здравоохранения, социального обслуживания населения и других сфер. Этот факт свидетельствует о практической значимости предлагаемого обновления и углубления концепции медико-социальной работы.
Содержание и принципы медико-социальной работыВ современных условиях усугубления социальных проблем в нашей стране, снижения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественно новом уровне. Возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико-социальной помощи населению как новых социальных технологий, которые обеспечат гражданам комплексные социальные услуги в случае заболевания, утраты трудоспособности и т.д. и будут способствовать решению связанных со здоровьем социальных проблем. Вследствие этого в 90-е гг., в России стала развиваться медико-социальная работа как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности. Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения, социальной защиты населения, других социальных институтов в условиях реформирования экономического уклада и структуры общественных отношений. Практика свидетельствует о том, что специалист социальной работы, стремящийся оказать профессиональную помощь своему клиенту, обязан владеть теоретическими и практическими знаниями в области медицины и здравоохранения. Независимо от специализации и рабочего места, он участвует в решении проблем индивидуального и общественного здоровья. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Поэтому социальная работа рассматривается как деятельность, родственная врачеванию. Проблема здоровья, будучи глобальной, неотъемлема от других проблем человека. Здоровье актуально во все периоды индивидуального развития организма. Имея много общего с медицинской помощью и деятельностью органов здравоохранения в целом, медико-социальная работа не выходит за рамки своей компетенции, не претендует на выполнение лечебных функций, а предусматривает тесное взаимодействие социальных работников с медицинским персоналом и четкое разграничение ответственности. В организации медико-социальной работы целесообразно придерживаться принципов, предложенных Ю.В. Валентиком, О.В. Зыковым, М.Г. Цетлиным [20, с.35]. Таковыми являются экосистемность, полимодальность, солидарность, конструктивная стимуляция, континуальность. Экосистемность. Учёт всей системы взаимоотношений человека и окружающей его среды в данной проблемной парадигме, системный анализ взаимосвязей между всеми элементами конкретной проблемной жизненной ситуации и определение на его основе совокупности социально-функциональных действий. Полимодальность. Сочетание в медико-социальной работе различных подходов, способов действия, функционально ориентированных на конкретную цель, на конкретный проблемный контингент, социально уязвимую или дезадаптированную группу населения; исходно заданных, типовых в методологическом плане - использующих отдельные конкретные методы, типовые способы действий. Солидарность. Сочетанное и согласованное организационное взаимодействие в процессе медико-социальной работы государственных учреждений, действующих в любой сфере, и учреждений, входящих в структуры организаций с разной формой собственности. Конструктивная стимуляция. Отказ социальных служб от исключительно патерналистских форм помощи и опеки, порождающих у их субъектов пассивное иждивенчество, и смещение акцента на развитие и поощрение личной активности и ответственности клиентов, максимальное использование и развитие их ресурсов. Континуальность. Непрерывность, цельность, функциональная динамичность и плановость медико-социальной работы, понимание ее как процесса, использование континуального подхода к ее практике - с обязательным планированием последовательных этапов деятельности на основе определения «шагов» постепенного достижения конкретных целей в виде суммы действий и наблюдающихся значимых изменений статуса субъектов помощи. Эти принципы могут быть дополнены следущими: Взаимопомощь. При взаимопомощи людей связывает общность забот, труда, взаимопонимание [25, с.85]. Группы взаимопомощи подразумевают участие специалиста в процессе реабилитации, адаптации, а также медико-социальной помощи. Группа взаимопомощи - это коллектив людей объединенных одной жизненной проблемой или ситуацией. Это может быть хроническое заболевание или зависимость, от которой участники группы хотят избавиться. Участники группы делятся своими чувствами и накопленным опытом, и это дает каждому уникальное чувство сопереживания и взаимной поддержки, а также позволяет собрать воедино имеющуюся практическую информацию и способы преодоления трудностей. В таких группах участвуют специалисты по социальной работе и другие специалисты. В центре внимания многих групп стоит психотерапевтический процесс - стремление помочь участникам преодолеть кризисную ситуацию или дать им моральные силы для борьбы за свое здоровье и благополучие. Важной задачей групп может быть осознание и защита участниками своих прав и интересов, привлечение внимания общества и государственных структур к своей проблеме и борьба за перемены в общественном мнении и политике государства. Комплексность. Комплексность - единовременный "охват" человека с инвалидностью всеми специалистами, взаимодействие их в ходе реабилитационного воздействия. Принцип гуманизма включает в себя не только милосердие к людям, цивилизацию любви, предполагающую любовь к человеку, народам, культуре, но и рациональность организации помощи человеку не в абстрактных, а конкретных формах. Это не только призыв любить ближнего, но и оптимальный путь к выживанию, спасению. Русский философ Н. Бердяев говорил о российском менталитете как о содержащем жалостливый гуманизм в отличие от западного рационализма. Вместе с тем, совершенно очевидна невозможность оказания помощи людям, основанной исключительно на традициях жалости. Конкретный гуманизм включает профилактику риска (наркомании, преступности, суицида, голода, обнищания), культурное и профессиональное развитие граждан, защиту прав, организацию детского воспитания, уважение к другой культуре. Чем более развито правовое общество, тем гарантированней социальная защита и успех медико-социальной работы. Привычная позиция ответственности человека перед обществом предполагает и ответственность самого общества перед человеком. Личностный подход к клиенту как принцип медико-социальной работы акцентирует внимание на человеке как личности, уникуме, индивидуальности [27]. Человек есть единство уникального и универсального, биологического и социального, со своими собственными потребностями и возможностями. Личностный подход предусматривает поиск возможной одарённости, нераскрытых способностей, индивидуализацию в подходе к группе, знание особенностей и этапов социализации. Необходимо понять, а не осуждать клиента, не вызывать чувство страха и ненависти, не быть высокомерным по отношению к нему, не навязывать своё мнение насильно, а привлекать его к сотрудничеству на основе добровольности и свободы выбора, сберегать его личностное достоинство и самоуважение. Принцип доверия к клиенту и поддержания доверия клиента к специалисту. Только на этих основаниях возможно расположить клиента к взаимопониманию и взаимодействию. Принцип модальности предполагает гибкий подход с учётом конкретного региона, специфики личности клиента, его пола, возраста, характера, культуры, традиций, религий. Принцип перманентности означает требование непрерывности как в социальной так и в медико-социальной работе, недопустимости прекращения коррекционных, терапевтических и поддерживающих действий, разработки индивидуальных программ, действующих на протяжении жизненного пути клиента. Принцип посредничества связан с работой в комплексе, системе, команде. Это связано с мультидисциплинарностью самой теории медико-социальной работы. Принцип компетентности ориентирует на знания, умения и профессионализм, сопровождается рефлексией «не навреди», сочетанием профессиональных и непрофессиональных (домашнее лечение) форм поддержки и терапии. Этот принцип предполагает заботу о кадрах, повышении их квалификации, переобучении, дополнительном образовании, их специальной стажировке.В.А. Якунин (1998) выделяет внутренние критерии успешности обучения и воспитания специалиста: общая и профессиональная компетентность; профессиональная направленность и учебная мотивация; активность; творчество; умственная самостоятельность; способность к самоуправлению. Внешние: адаптация выпускника на производстве; профессиональная устойчивость (или миграция); темпы роста профессионального мастерства и связанное с ним должностное продвижение. На основе принципов строится медико-социальная работа как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленный на восстановление, сохранение и укрепление здоровья [20, с.33]. Она принципиально изменяет комплексную помощь в области охраны здоровья, так как предполагает проведение системных медико-социальных воздействий на более ранних этапах развития болезненных процессов и социальной дезадаптации, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидности. Таким образом, медико-социальная работа приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность. Медико-социальная работа профилактического направления включает выполнение мероприятий по предупреждению социально-зависимых нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья; формирование установок на здоровый образ жизни, обеспечение доступа к информации по вопросам здоровья, участие в разработке целевых программ медико-социальной помощи на различных уровнях, социальное администрирование, обеспечение социальной защиты прав граждан в вопросах охраны здоровья и др. Медико-социальная работа патогенетического (реабилитационного) направления включает мероприятия по организации медико-социальной помощи, проведение медико-социальной экспертизы, осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов, социальную работу в отдельных областях медицины и здравоохранения, коррекцию психического статуса клиента, обеспечение преемственности во взаимодействии специалистов смежных профессий и др. Специфика социальной работы, направленной на оказание медико-социальной помощи, определяет особенности медико-социальной работы как важной прикладной компоненты социальной медицины. Широту и многообразие спектра проблем, которые рассматриваются многими авторами в рамках социальной медицины, обобщает Ю.П. Лисицын: нет проблемы медицины, которая не имела бы социального аспекта. Милтон И. Ремер определяет «социальную медицину» как расширенное понимание клинической медицины, полностью учитывающее социальные, психологические факторы, а также факторы окружающей среды, влияющие на отдельных пациентов. И.Ф. Дементьева в своей работе «Социальная адаптация детей-сирот: проблемы и перспективы в условиях рынка» утверждает, что задача общества состоит в том, чтобы вырастить из детей-сирот, а также других незащищённых категорий населения полноценных здоровых граждан, привить им профессиональные и различные жизненные навыки, которые облегчат последующую социальную адаптацию [21, с.62]. Являясь видом мультидисциплинарной деятельности и реализуясь в области взаимных интересов здравоохранения и социальной защиты населения, медико-социальная работа использует формы и методы, сложившиеся в системе здравоохранения - профилактические, реабилитационные, психотерапевтические и др.; в системе социальной защиты населения - социальное консультирование, социальные пособия, социальное обслуживание на дому, социальное обслуживание в стационарных учреждениях, организация дневного пребывания в учреждениях социального обслуживания, предоставление временного приюта и др. В «Глоссарии терминов по медико-социальной помощи» Европейского регионального бюро ВОЗ дано следующее определение социальной работы: «Организованное социальное обслуживание, охватывающее широкий круг социальных проблем людей путем исследования конкретных случаев и использования других специализированных методов» [24, с.399]. При этом принципиальным положением такого вида социального обслуживания - собственно профессиональной социальной работы - является наличие развитых социальных служб различных специфических направлений. В том же глоссарии медико-социальная работа определяется как «организованное социальное обслуживание в больнице или вне ее, с особым упором на связанные со здоровьем социальные проблемы» [24, с.399]. Интегрируя подходы отечественных и зарубежных авторов к определению сущностного содержания социальной работы, А.М. Панов выделяет три аспекта этого вида деятельности: оказание помощи отдельному человеку или группе лиц в сложной жизненной ситуации путем реабилитации, консультирования, использования других видов социальных услуг; развитие потенциала самопомощи лиц, попавших в сложную жизненную ситуацию; влияние на формирование и реализацию социально-экономической политики на всех уровнях с целью обеспечения социально здоровой среды жизнеобитания и жизнедеятельности человека, создание системы поддержки нуждающимся лицам. Указанные три аспекта составляют основу содержания и медико-социальной работы как вида профессиональной деятельности при оказании медико-социальной помощи. Необходимо отметить, что медико-социальная помощь включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, а также выплату пособия по временной нетрудоспособности.
