Бихевиорально-когнитивная интеграция.
С самого своего возникновения в начале 70-х годов когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) и когнитивно-бихевиоральное моделирования (КБМ) стремились к интеграции клинических задач психодинамики и системной психологии с бихевиоральными техниками. Все эти направления внесли свой вклад в общий процесс психотерапевтической интеграции.
Но как возможно совместить такие два на первый взгляд несовместимых направления, бихевиоральное и когнитивное. Уже в работах Пиаже была затронута проблема существования у животных определённых мыслительных процессов, хотя классический бихевиоральный подход это отрицает, говоря о оперантном обусловливании. В дальнейшем приверженцы поведенческого направления согласились с так называемым черным ящиком, находящимся между стимулом и реакцией, но когнитивные психологи сделали предположение о том, что когниции это ничто иное, как недостающие звено между стимулом и реакцией.
У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт (Ch. L. Doyle, 1987):
1. И те и другие интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредотачиваются на актуальном поведении, а когнитивные - на том, что думает человек о себе и о мире.
2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта - как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные - новым способам мышления.
3. И те и другие дают свои клиентам домашнее задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов консультирования.
Клинической областью, сблизивший когнитивный и поведенческий подходы, явилось невротическая депрессия. Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадёжности и неадекватности.
Под влиянием Пиаже Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события ассимилируются в негавистическую, абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пиаже также учил, что деятельность и её последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело Бека к составлению терапевтической программы, которая использовала некоторые из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задание и д.р.).
Между поведенческой и когнитивной терапией очень трудно провести прямую закономерность, но в работах классических бихевиаристов есть очень много аспектов, которые можно рассмотреть через призму когнитивной теории, и которые послужили отправной точкой, эволюционной основой для когнитивной теории. Один из классиков бихевиоральной теории Иван Петрович Павлов в своём эксперименте пришёл к тому, что получил условный рефлекс путём соединения нового стимула с безусловным рефлексом. Эту же закономерность мы можем проследить в формировании убеждений в когнитивной теории, если взять стимул за активизирующее событие, а эмоциональную реакцию, как условный рефлекс, взаимодействующий с безусловным рефлексом - когницией. Примером может послужить постоянное общение на определённую тему двух людей. Если мнение одного человека серьёзно противоречит другому, по обсуждаемой теме, то у него складывается отрицательная эмоциональная реакция на основе когнитивного вывода, и это эмоциональное состояние возникает каждый раз даже при косвенном упоминании этой темы, причем такой эмоциональной реакции не возникает при общении на эту же тему с другим человеком.
В дальнейшем в работах Уотсона так же можно выделить насколько примеров затрагивания будущей когнитивной теории. Его предположение о существовании внутреннего стимула, который происходит из внутренней среды можно определить как когниции. Так же Уотсон даёт новое определение стимула, определяя его как ситуацию. Очень интересным стал эксперимент проведённый Уотсоном и Рейнором с участием 11-летнего мальчика Альберта [1,224с.]. В этом эксперименте прослеживалась закономерность влияния конкретной ситуации на эмоциональную реакцию человека, относительно этой ситуации, вследствие его научения, или как сказали бы когнитивные психологи, убеждения. Так же одним из первых психологов поведенческого направления он даёт определение мышления, он определяет его как разговор с самим с собой. В дальнейшем он делает вывод о том, что человеческое мышление при реагировании на новую ситуацию имеет много общего с поведением проб и ошибок.
Но совершенно новый смысл вносит в бихевиоральное направление знаменитый учёный Скинер. Он заявляет о том, что реакцию, которая имела место, невозможно предсказать или проконтролировать, и единственное, что можно предсказать, - это вероятность возникновения подобной реакции в будущем. Тем самым он изменяет устоявшийся взгляд на классическую установку, стимул - реакция, в плане не предсказуемости реакции от воздействующего стимула. Он по сути дела заявляет о том, что человек не в полной мере зависим от внешней среды, и что есть что-то особое, внутреннее. Скинер делает упор на операнте, как на единице прогнозирующей науке поведения, подчёркивая, что поведение оперирует в окружающей среде, производя последствия. Он заявляет о том, что поведение само воздействует на окружающую среду, производя последствия, и само зависимо от этих последствий. Как это схоже с утверждениями Эллиса о том, что эмоциональная и поведенческая реакция человека, вызванная определённой ситуацией на определённое событие, также может быть активизирующем событием.
Ещё одним нововведением в бихевиоральную психологию, которые внёс Скинер, стало определение самости. Скинер рассматривал самость как репертуар видов поведения, соответствующих набору подкреплений, зависящих от сопряжённых обстоятельств. Если рассматривать причинную обусловленность поведения с традиционной точки зрения, люди выступают в роли автономно действующих индивидов, ответственных за собственную жизнь. Скиннер, наверное, первым даёт понять наряду с основой человеческого поведения, и зависимости его от внешних условий то, что человек - это автономная система со своими убеждениями и различными способностями реагирования на одну и туже ситуацию.
Далее в психотерапевтической практике Скиннер делает акцент заболевания на том, что оно приобретается в первую очередь за счёт научения. Так же относительно диагностики в психотерапии, он делает акцент на двух переменных, которые так же являются основными в РЭТ практике, это способность консультанта быть контролирующем лицом во время консультирования. Во-вторых, достаточно сильное изменение отношения клиента к консультанту, при достаточном стечении времени консультант может стать достаточно весомым подкрепляющем стимулом. В РЭТ терапии большое количество внимания уделяют проблеме самоконтроля, в плане контролирования, собственного выбора убеждения и в дальнейшем реагирования. В определении психотерапии, которую даёт Скинер, так же делается акцент на контроле, а точнее: "Психотерапия - это форма контроля, нацеленного на исправления проблем, вызванных другими средствами контроля". [1,229с.]
Последнюю точку в продвижении к когнитивной теории и практики, в общем, и РЭТ в частности, является социально-когнитивная теория знаменитого Канадского учёного Альберта Бандуры. Многие скажут о том, что это уже и есть в большей степени когнитивная теория, чем бихевиоральная, но я позволю себе не согласиться. Такой вывод можно сделать на основе того, что в своей теории учёный берёт, хотя и очень измененную, но всё же схему классического бихевиоризма стимул-реакция. Вторым важным доказательством может послужить приведение примеров в большей части поведенческого толка. И последним также можно упомянуть мнение Бандуры на счет теории Скиннера, он хотя и оспаривает её, но всё же придерживается её основ и строит весомую часть своей теории на её основе. Вот, что он пишет о человеческой природе: "У людей с рождения есть элементарные рефлексы, но люди не имеют врожденных репертуаров поведения, следовательно, они должны их приобрести в процессе научения. Часто бывает трудно чётко разделить поведение, основанное на опыте, и физиологическое влияние, поэтому представляется целесообразным анализировать детерминанты поведения, а не пытаться выделять такие категории поведения, как выученное и врождённое поведение".
Бандура отказывается от классической модели стимул - реакция, и заявляет о том, что между стимулом и реакцией находиться ничто иное, как опосредованные организмом когнитивные процессы. Так же Бандура вводит понятие человеческой агентности как способности осуществлять самоуправление через контроль над собственными мыслительными процессами, мотивациями и действиями. На основе человеческой агентности в дальнейшем исследователь определяет понятие взаимного детерминизма, по его словам: "В основе взаимодействующей агентности лежит модель триадрической взаимности. Взаимность связана с причинной обусловленностью трёх факторов. Поведение, когнитивные и личностные факторы и влияние окружающей среды действуют как независимые взаимные детерминанты". В Эллисовской РЭТ теории это правило не только также формулируется, но и занимает такое же место по отношению к человеческой природе: " Другими словами, ощущение, движение, эмоции и мышление не существуют в изоляции. Если человек ощущает или воспринимает какой-то предмет ( например, палку ), он чаще всего одновременно производит какие-то действия ( поднимает ее, отталкивает или выбрасывает ), чувствует ( она ему нравится или не нравится ) и думает что-то ( воспринимает, что видел такую же раньше или представляет себе, что с ней можно сделать )".
Может на чей-то взгляд эти примеры, которые приведены здесь, не очень отражают интегративный момент бихевиорально-когнетивной теории. Но не согласиться с примерами приведёнными в главе нельзя, так как сами авторы теорий частенько склоняются к сравнению своих определений и теоретических основ с другими близкими в методологическом плане теориями. На мой взгляд, здесь отражено непосредственное психоэволюционное развитие теорий от классической бихевиоральной теории до бихевиорально-когнетивной.
Развенчание мифа о невозможности интеграции.
Очень интересно отражена это тема, интегрирования в двух докладах Лазаруса, представленных в Фениксе, "О техническом эклектизме" и "Эффективная терапия: запрет прокрустова ложа и развенчание десяти мифов". В этих работах он представил свой взгляд на проблему интеграции в современной практике и теории. По его словам после распада психоанализа на отдельные школы, взявшие его за основу, но изменившие направления (например, работы Адлера, Юнга, Ранка, Хорни, Салливана) привели к тому, что количество практик и теорий возросло и продолжает возрастать. Приводя как доказательство справочник Херинка (Herink,1980), описывающий 250 видов психотерапий, Лазарус приходит к выводу: "Трудно сказать, является это показателем эволюции или деградации".[3,332c.]
По его мнению, на теоретическом уровне не возможно интеграции, а только лишь на практическом уровне, который он обозначил, как технический эклектизм: "Психотерапевт, не забывающий в своей деятельности об этике, может пользоваться разными техниками, которые кажутся ему полезными, независимо от их происхождения".[3,333c.] Это не совсем правильный подход к проблеме интеграции, и практические заимствования консультантами методик, по их мнению, помогающих клиенту, но не совпадающими с их методологической основой в большей степени вносят хаос и сумятицу в теории. Можно также поставить под вопрос реальность помощи такого консультирования. Но что лежит в основе такого противоречия и непонимания на уровне теорий, относительно практической, реальной помощи оказываемой при использовании различных методов и методик, берущих своё начало от разных школ. И если практики работают, то единственный ответ, который может быть на этот вопрос - это правильность теоретической части на которой построена та или иная методика. Что же получается, что это не согласование по сути своей регидно, то есть современный практик способен согласиться с практикой, но не согласен с теорией. Хорошим отражением вышесказанного может послужить пример с больным, который пришёл на приём к психотерапевту. Он заявляет, что у него болит душа, но вот проблема у каждого психотерапевта определение души и её нахождения различно, у динамического, метафорически, в половых органах, у гуманистического в сердце, у бихевиарального в мышцах, у когнитивного в мозгу, и каждый терапевт на сегодняшний день при его направлении, даст мифические пилюли от сердца, мышц, мозга и для половых органов. " Какая-нибудь, поможет!" Теория и практика РЭТ даёт возможность интегрировать теорию и практику, и это реальный пример соединения различных методов и методик воедино. Но всё вышесказанное не принуждает к поголовному синтетическому эклектизму, при доказанной ограниченности ортодоксальных подходов, он лишь показывает возможность на примере конкретной теории и практики возможность интеграции.
Ещё одним из аспектов, который, на мой взгляд, нужно затронуть - это трудности с интеграцией в современной психологической теории на уровне несовместимости, защищаемости теорий от вмешательства в них других теорий. На мой взгляд, для возможного слияния теорий нужно обозначить три основных момента интеграции:
1. Равнозначное учитывание когнитивной, поведенческой, эмоциональной и феноменологической части человека в теории.
2. Практические и теоретические аспекты должны соответствовать друг другу.
3 Возможность внесения корректив и изменений в теорию.
Равнозначное учитывание трёх основных составляющих, первого обозначенного момента, закономерно прослеживается через предложенную Эллисом схему ABC, в которой отражена взаимосвязь когниций, эмоций и поведения. Эллис даже ввёл новое понимание эмоций, рассматривая их через когниции, вследствие чего он выделяет "горячие" когниции (очень сильное эмоциональные переживания), "тёплые" когниции (эмоционально умеренные или, как называл их Эллис, адекватные) и "холодные" когниции (недостаточно эмоциональные реакции).
Основным источником адекватных чувств и поступков РЭТ считает рациональные или реалистические Убеждения (rB - rational Beliefs), такие как: "Я недоволен тем, что у меня в этот раз ничего не вышло. Надеюсь, в следующий раз я добьюсь успеха. Да, я предпочитаю получать одобрение значимых для меня людей. Но если они отвергнут меня, это не будет концом света - я постараюсь получить их одобрение в следующий раз".
Другими словами, РЭТ считает, что дело не в Активизирующих Событиях (А), а в разумных Убеждениях (В) относительно этих событий.
Далее, РЭТ считает, что вредные для человека чувства и поступки в основном проистекают из иррациональных Убеждений (iВ). А именно: когда человека отвергают, он на стадии А (Активизирующее Событие) осознанно или неосознанно говорит себе примерно следующее: "Я не должен был потерпеть поражение и оказаться отверженным. Это ужасно. Я не могу этого вынести. Я ничтожество, я заслуженно наказан. Конечно, я навсегда останусь неудачником и ко мне всегда будут плохо относиться!"
Практически все виды когнитивно-бихевиоральной терапии придерживаются принципов, схожих с АВС РЭТ, но есть в этих подходах и существенные различия.
Если говорить конкретнее, представители других психотерапевтических школ согласны с тем, что иррациональные Убеждения (iВ) ведут к эмоциональным нарушениям, но считают, что это происходит всегда, т.е. что наличие иррациональных Убеждений автоматически ведет к эмоциональному нарушению. Такую точку зрения нельзя считать правильной, поскольку, как указал Джон Дьюи еще в начале века, люди могут иметь самые безумные убеждения, при этом нисколько от этого не страдая. Более того, как правильно заметил Ричард Лазарус, иррациональные и нереалистичные убеждения (например, когда смертельно больной человек убежден, что выздоровеет) могут помогать уменьшить страдания и тревогу.
Поэтому РЭТ имеет дело не со всеми иррациональными убеждениями, а лишь с теми, которые носят оценочный характер и связаны с желаниями и требованиями. В отличие от учителя логики, который может попробовать помочь вам полностью изменить нелогичное и нереалистичное мышление, имеет дело только с iВ, связанными с тем, чего вы хотите и поэтому считаете необходимым, РЭТ имеет дело только с теми иррациональными Убеждениями (iВ), которые связаны с вашими целями, желаниями и идеями. Поэтому психотерапевтический процесс довольно краткий.
РЭТ считает важным проводить четкое разграничение между рациональными (гВ) и иррациональными Убеждениями (iВ). Кроме того, РЭТ является практически единственной психотерапевтической школой, показывающей, в чем разница между адекватными и неадекватными чувствами и между полезным и вредным поведением. Придерживаясь прагматического подхода Дьюи, РЭТ считает рациональными те Убеждения (В), которые помогают человеку достичь поставленных им целей и служат его интересам, одновременно не нарушая интересов социальной группы, в которой он живет. Иррациональные Убеждения (iВ) - это убеждения, которые, содержат в себе оценку и мешают осуществлению целей человека, причиняя ему ненужную боль, страдания и иногда даже приводя к безвременной смерти.
