Таким образом, мы видим, что и в МКБ-10, и в DSM-IV уделяется особое внимание тревожным расстройствам у детей как наиболее распространенным психическим заболеваниям среди детей и подростков, с которыми связаны многие сопутствующие проблемы. В обеих классификациях предусмотрены специальные разделы для данных расстройств и сами расстройства довольно схожи между собой.
«Эмоциональным расстройствам, начало которых специфично для детского возраста» в МКБ-10 можно поставить в соответствие «Нарушения, проявляющиеся в чрезвычайно сильной тревожности» в DSM-IV. В обеих классификациях достаточно подробно описаны проявления тревоги у детей и уделено особое внимание влиянию тревожности на развитие ребенка.
Тревожное расстройство в связи с разлукой является наиболее распространенным тревожным расстройством в детском возрасте, и по своей сути, и в МКБ-10, и в DSM-IV, представляет собой не соответствующую возрасту, чрезмерную и негативно воздействующую тревогу, связанную с возможной разлукой с людьми, значимыми для ребенка (в МКБ-10) и разлукой с домом и людьми, значимыми для ребенка ( в DSM-IV).
«Социальному тревожному расстройству в детском возрасте» в МКБ-10 соответствует «Избегание общения с окружающими в детском и подростковом возрасте» в DSM-IV. Здесь хочется отметить более широкое отражение сути данного расстройства в МКБ-10.
Как различие, обращающее на себя внимание, хочется отметить более обширный перечень тревожных расстройств в детском возрасте, представленный в МКБ-10, что, на наш взгляд, отражает серьезную озабоченность общества проблемой развития данных расстройств у детей и подростков.
Глава 3. Факторы, влияющие на возникновение и течение тревожных расстройств
Последние исследования семейной микродинамики при различных психических расстройствах, в том числе аффективного спектра, проводятся на основе биопсихосоциальной модели (Холмогорова А.Б., 2002). Одной из главных задач таких исследований является установление важности факторов семейной динамики, в сравнении с биологическими.
Грегори Бейтсон, антрополог, первым начавший осуществлять проект системного исследования семей больных шизофренией, в результате приложения теории систем и кибернетики к проблемам человеческой жизни, пришел к выводу, что развитие человека и переживаемые им проблемы невозможно понять вне его культурного и семейного контекста.
Глен Габбард в своем обзоре исследований семейной микродинамики говорит о том, что для развития психических расстройств необходимо взаимодействие факторов окружающей среды и особенностей развития, с одной стороны, и генов человека – с другой.
Таким образом, в рамках биопсихосоциальной концепции необходимо рассматривать следующие основные факторы, влияющие на возникновение и течение различных психических (включая и тревожные) расстройств:
- культуральные;
- семейные;
- интерперсональные;
- личностные.
-
Культуральные факторы.
По мнению Холмогоровой А.Б. и Гаранян Н.Г., в современной культуре существуют достаточно специфические психологические факторы, которые способствуют росту общего количества переживаемых отрицательных эмоций в виде тоски, страха, агрессии и одновременно затрудняют их психологическую переработку (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999). По их гипотезе, это особые ценности и установки, поощряемые в социуме и культивируемые во многих семьях. Эти установки становятся достоянием индивидуального сознания, создавая психологическую предрасположенность или уязвимость к эмоциональным расстройствам.
Несмотря на то, что тревожные расстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, еще К.Хорни увидела почву для их стремительного роста в культуре (Хорни, 1993;1995). Она обращает внимание на глобальное противоречие между христианскими ценностями, проповедующими любовь и равные партнерские отношения, с одной стороны, и реально существующей жесткой конкуренцией, с другой.
В результате этого противоречия происходит вытеснение собственной агрессивности и ее проекция на других людей. Вследствие этого, собственная враждебность подавляется и приписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К.Хорни, к резкому росту тревоги из-за восприятия окружающего мира как опасного и восприятия себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности). В качестве еще одной причины роста тревожных, впрочем, так же как и депрессивных расстройств, можно назвать культ силы и культ рацио, ведущих к запрету на переживание и выражение негативных эмоций.
Холмогорова А.Б. и Гаранян Н.Г. указывают: «То, что «лик» или основное содержание депрессии меняется в зависимости от культуральных конфликтов и ценностей, впоследствии отмечалось разными авторами (Arieti, Bemporad,1983) (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999, стр.69).
Кросскультурные исследования показали, что чем выше в культуре требования к индивидуальным достижениям, успеху и соответствию самым высоким стандартам, тем выше в таких культурах и число депрессивных нарушений. Для таких культур типичными оказались чрезвычайно высокие и жесткие стандарты и требования в процессе воспитания, малейшие отклонения от которых сопровождались критикой и наказаниями, плюс к этому – модель замкнутого существования в изоляции от остального мира, поддерживаемая концепцией окружения как враждебного, а жизни как трудной и опасной («юдоли скорби») (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999).
Помимо вышесказанного, необходимо отметить, что эмоциональная жизнь современного человека определяется двумя разнонаправленными тенденциями. Как считают Холмогорова А.Б. и Гаранян Н.Г, первая тенденция характеризуется возрастанием частоты и интенсивности эмоциональных нагрузок. Вторая тенденция характеризуется негативным отношением к эмоциям, которым приписывается деструктивная, дезорганизующая роль в личной жизни человека (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999). И вот такие подавленные, не отреагированные во внешнем плане эмоции являются одним из важных факторов роста числа расстройств аффективного спектра.
Проведенные культурно-исторические исследования показывают, что в более древние времена все люди: и взрослые, и дети могли выражать свои чувства свободнее. Дети были больше в курсе не только дел, но и чувств взрослых, они рано соприкасались со смертью, опасностями и заботами. Позже, начиная с викторианской эпохи, возник достаточно строгий запрет на гнев у детей, так как взрослые стали находить это неудобным и недопустимым. По мнению Холмогоровой А.Б. и Гаранян Н.Г., гнев и сейчас продолжает рассматриваться как недружественное и отвергаемое чувство, которое в значительной степени затрудняет достижение целей и эффективность действий, и в большинстве современных семей существует запрет на проявления гнева у детей (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999). В последнее время, начиная с середины прошлого века, наблюдается тенденция, направленная на изгнание из мира современного ребенка отрицательных чувств, неприятных ощущений и переживаний. Наиболее здоровым эмоциональным проявлением считается радость, и она всячески стимулируется путем быстрого переключения ребенка от возникших слез или неприятных переживаний.
Семейные факторы.
При изучении этого аспекта основное внимание уделяется изучению взаимосвязи между эмоциональными расстройствами у взрослых и особенностями их родительской семьи. Исследования в этой области показывают, что многие из исследуемых пациентов с тревожными расстройствами имели травматический опыт и (или) тяжелое детство; в их семьях наблюдался высокий уровень семейной тревожности. Также выяснилось, что робкие, неуверенные дети чаще имели тревожных и социально не приспособленных родителей. Причем это правило распространялось как на кровных, так и на приемных детей. На основании проведенных исследований был сделан вывод о том, что социальные факторы воспитания играют существенную роль в развитии тревожности. Однако, как указывает Холмогорова А.Б., существуют исследования, направленные на выявление роли биологических, генетических факторов в формировании тревожных расстройств. Противоречивость полученных данных, скорее всего, свидетельствует именно о сложной биопсихосоциальной природе тревожных расстройств (Холмогорова А.Б., 2002).
Еще одним важным аспектом при исследовании семейной макродинамики является изучение стрессогенных жизненных событий и семейной истории в целом. Холмогорова А.Б считает: «Факты, полученные в этой традиции, указывают на важную роль, которую семейные стрессы играют не только в психологическом, но и в биологическом развитии ребенка» (Холмогорова А.Б., 2002, стр.131). Исследования в этой области подтвердили важную роль раннего травматического опыта в происхождении депрессивных расстройств. Было подтверждено, что психическая травма в детском возрасте непосредственно влияет на процесс созревания структур головного мозга, что в дальнейшем проявляется в тревоге, сопровождающейся ожиданием психологических травм и повышенным вниманием к внешним раздражителям с целью выявления опасности.
По результатам исследований, проведенных в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии, было выявлено, что примерно у 70% больных, страдающих депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами, заболевание началось на фоне тех или иных семейных стрессов (разводы, измены, алкоголизация и т.д.). Исследование стрессогенных событий семейной истории у таких больных, показало, что они значительно чаще испытывали жестокое обращение в семье, чем здоровые испытуемые, среди их близких родственников чаще наблюдалась алкоголизация.
Дополнительно к вышесказанному, хочется отметить, что при изучении влияния семейных факторов на возникновение тревожности у детей, большинство исследователей придерживаются единого мнения по поводу влияния неблагоприятных семейных взаимоотношений и отклонений в воспитании на возникновение аномалий формирования личности в детском возрасте.
Интерперсональные факторы.
К ним относятся межличностные отношения, выстраиваемые или не выстраиваемые человеком с его ближайшим окружением (родственниками, друзьями, одноклассниками), а также и с другими людьми, не столь близкими человеку (сослуживцами, приятелями, соседями). Таким образом, у каждого человека существует социальная сеть – система социальных отношений отдельного человека, в рамках которой человек получает социальную поддержку, под которой понимается удовлетворение специфических потребностей в близости, защите, практической помощи, разрядке, успокоении и т.д. Т.е. социальная сеть может оказывать прямое влияние на здоровье и эмоциональные, в т.ч. тревожные расстройства человека. Причем, чем обширнее социальная сеть, чем большее количество людей включает, тем более она является фактором, препятствующим развитию эмоциональных расстройств. Как считают Перре М. и Бауманн У., это обусловлено её позитивными воздействиями на человека: уже одно знание, что можешь привлечь кого-то к решению определенной проблемы или посоветоваться, уже одна мысль, что близкий человек понимает проблему, может изменить представление о стрессовой ситуации и возможностях совладания с нею. Помимо этого, социальная сеть может осуществлять функции по оказанию непосредственной поддержки человеу – психологической (укрепление морали, самоценности, самопродуктивности); активной поддержки в совладании со стрессовой ситуацией и решении проблем (например, помощь при выработке возможных решений) и прямого вмешательства (предоставление денежных сумм, снятие забот). (Перре М., Бауманн У., 1998).
Если же социальная сеть человека очень маленькая, например, в нее входят только родственники, или там вообще никого нет, присутствует выраженный дефицит доверительных межличностных отношений и эмоциональной поддержки, то это, как считает Холмогорова А.Б., наоборот, повышает риск развития эмоциональных расстройств. (Холмогорова А.Б., 2006).
Обобщая, можно сказать, что социальное окружение человека участвует в возникновении расстройств аффективного спектра, включая тревожные расстройства, не только в форме отягощающего воздействия, но и представляет собой позитивный ресурс, препятствующий развитию указанных расстройств.
Личностные факторы.
У каждого человека имеется устойчивый набор представлений о себе, определенных убеждений, которых он придерживается. А.Бек обнаружил, что у людей, страдающих тревожными расстройствами, преобладают именно негативные убеждения, и в проблемных для человека ситуациях они активизируются в первую очередь. Воликовой С.В. и Холмогоровой А.Б. В работе «Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах» (2001) описываются базисные и промежуточные убеждения.
Базисные – это безусловные установки, касающиеся себя самого, мира и других людей. Они формируются в детстве в процессе взаимодействия ребенка со значимыми для него людьми и первых столкновений с различными ситуациями. По мнению А.Бека, к базисным негативным убеждениями относятся установки: а) я некомпетентен (глуп, беспомощен, дефектен и т.д.) и б) меня нельзя любить (я недостоин любви, я хуже других людей).
Промежуточные – такие, которые помогают человеку жить со своими базовыми убеждениями, помогают ему приспособиться к жизни. Например, если базовое утверждение «Я глуп», то промежуточным может быть «Если я буду делать все очень тщательно и постараюсь не ошибаться, то никто не заметит моей глупости».
Как считает Прихожан А.М., «в качестве важнейшего внутриличностного источника тревожности выделяется внутренний конфликт, преимущественно связанный с отношением к себе, самооценкой, «Я-концепцией». (Прихожан А.М., 2000, стр.210). Особенно этот конфликт обостряется в предподростковом возрасте, когда тревожность все более опосредуется особенностями «Я-концепции», носящей противоречивый, конфликтный характер. В свою очередь, тревожность, становясь своеобразным психологическим барьером на пути достижения успеха и субъективного его восприятия, углубляет и усиливает этот конфликт. На потребностном уровне он приобретает характер противоречия между стремлением к удовлетворяющему отношению к себе, успеху, достижению цели, с одной стороны, и боязнью изменить привычное отношение к себе – с другой. Возникающие в результате такого конфликта затруднения в восприятии успеха и сомнения даже в реальных достижениях еще более увеличивают отрицательный эмоциональный опыт. Поэтому тревожность все больше закрепляется, приобретает стабильные формы реализации в поведении, регуляции или способов защиты и становится устойчивым личностным свойством, имеющим собственную побудительную силу. Именно на этой основе может возникнуть тревожность в подростковом и юношеском возрастах.
Применительно к данным возрастным периодам одним из сильнейших факторов риска для возникновения депрессивных состояний, по мнению Владимировой Т.В., является пубертатный возраст. Данный возраст характеризуется не только особой выраженностью и изменчивостью аффекта, чрезмерностью эмоциональных реакций, но и большой частотой манифестации депрессивных состояний эндогенного круга. (Владимирова Т.В., 1985).
Внутренний конфликт, отражающий противоречия в «Я-концепции», в отношении к себе, продолжает играть центральную роль в возникновении и закреплении тревожности и в дальнейшем, причем на каждом этапе в него включаются те аспекты «Я», которые наиболее значимы в этот период.
Таким образом, применительно к семье суть системного взгляда заключается в том, что семья – это нечто большее, чем просто группа людей, и, соответственно, основное внимание при работе с семьей должно быть сосредоточено не на отдельных индивидах, а на интеракциях между ними, которые во многом определяются тем, каким образом они воспринимают мир; следует также уделять внимание эволюции семейной системы, уважать ресурсы семьи и ее способность к самоизменению.
Отдельно хочется обратить внимание на особое влияние перечисленных факторов на развитие тревожных расстройств именно в детском возрасте (как наиболее восприимчивом к общению с окружающим миром), поскольку с самого момента рождения ребенок оказывается вовлеченным в многообразные процессы взаимодействия между факторами окружающей среды, особенностями развития и наследственными характеристиками, психологическими, в том числе, семейными факторами, которые в достаточно большой мере определяются конкретными культурными условиями.
Обобщая сказанное, хочется отметить, что доминировавшая при объяснении возникновения и течения расстройств аффективного спектра, включая тревожные расстройства, чисто биологическая модель при противопоставлении роли психологических, в том числе семейных факторов, показала свою несостоятельность, и в настоящее время, как указывает Холмогорова А.Б., современные исследования указанных расстройств подтверждают их биопсихосоциальную природу и, соответственно, биопсихосоциальная модель представляет собой самую надежную основу для объяснения и анализа тревожных расстройств у детей и взрослых (Холмогорова А.Б., 1999).
Глава 4. Семейные факторы тревожных состояний у детей
По мнению А.Б. Холмогоровой, нельзя не согласиться с Асмусом Финзеном, что семья – важнейшее условие благополучия человека (Холмогорова А.Б., 2002).
В современном представлении семья – это целая семейная система, которая не является простой суммой ее членов. Эта система обладает способностью изменяться, если входящие в нее члены увидят смысл в необходимости перемен и будут прикладывать к этому усилия. Суть семейного подхода к семье как раз и заключается в том, что все происходящее внутри семьи рассматривается не как результат чьей-то персональной вины, а как результат сложившихся закономерностей работы семейной системы.
Холмогоровой А.Б. в работе «Научные основания и практические задачи семейной психотерапии» (2002) предложена к рассмотрению четырехаспектная модель семейной системы, в которой в качестве основных аспектов анализа выделены структура, микродинамика, макродинамики и семейная идеология.
1) Структура. Для ее анализа используют такие понятия как связь (психологическое расстояние между членами семьи), иерархия (характеризует отношения доминантности-подчинения в семье) и внешние границы.
Основные дисфункции связи – это симбиоз и разобщенность. В иерархии могут присутствовать следующие дисфункции: - узурпирование власти одним из родителей при слабой фигуре другого родителя и наличии ребенка, зависимого от сильного родителя; -«захват» власти в семье ребенком (это происходит в результате воспитания по типу кумира семьи).
Как считает А.Б. Холмогорова, «такой ребенок не получает адекватной обратной связи от семейной системы, у него не вырабатывается адекватного представления о себе, что часто ведет к серьезным личностным проблемам» (Холмогорова А.Б., 2002, № 1, стр.112).
В исследовании, проведенной Поповой Н.М. в целях определения структуры семьи при тревожности и фобиях, семьи, имеющие детей и подростков с тревожными и агрессивными тенденциями, рассматривалась с позиции групповой динамики. В результате выявились следующие закономерности.
Первый тип семьи. Семья неполная, мать воспитывает ребенка одна, является доминантной. Она полностью подчиняет его своей стратегии воспитания, придерживается преимущественно авторитарного типа воспитания, стремится к личному влиянию и власти.
