Систематическая десенситизация и имплозивные методики
Федеральное агентство по высшему образованию РФ
УГЛТУ
КАФЕДРА СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Реферат по предмету: «Психодиагностика».
Тема: «Систематическая десенситизация и имплозивные методики».
Екатеринбург 2008.
П л а н.
1. Систематическая десенситизация.
1.1. Три этапа методики систематической десенситизации.
1.2. Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни).
1.3. Оценка эффективности систематической десенситизации.
1.4. Факторы лечебного действия систематической десенситизации.
2. Имплозивные техники.
1. Систематическая десенситизация.
Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Как синоним нередко используется термин «систематическая десенсибилизация». Метод основан на принципе реципрокного по-давления, который может быть сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги».
При систематической десенситизации негативное поведение, тревога, напряжение замещаются позитивно окрашенной реакцией, релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др. Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.
К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное, преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.
Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными реакциями на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.
При систематической десенситизации клиент постепенно, систематически соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, при адаптивном поведении, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным, десенсибилизированным по отношению к ним.
Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт (контакт).
Задачи интервью — проанализировать историю болезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способствовали и способствуют сохранению тревоги, страхов. Эта информация, проясняя модель болезни пациента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.
В процессе интервью согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).
Цель терапии — уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психологического функционирования и др. Эти задачи находятся вне компетенции поведенческого терапевта.
1.1. Три этапа методики систематической десенситизации.
В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Остановимся на каждом этапе подробнее. Тренировка в мышечной релаксации проводится ускоренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона и требует около 8-9 сеансов. Методика прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону предполагает курс тренировки: с помощью концентрации внимания выработка способности улавливать чувство напряжения в мышцах, когда оно имеется, и чувство мышечного расслабления, а также снижение порога восприятия этих противоположных состояний мышц; обучение произвольному расслаблению напряженных мышечных групп, даже если напряжение в них незначительно. Для облегчения решения этих задач все мышцы тела делятся на 16 групп, Предоставляется инструкция, помогающая добиться напряжения мышц данной группы.
1. Доминантная кисть и предплечье: максимально сожмите кулак.
2. Доминантное плечо: максимально надавите локтем на подлокотник, вызовите напряжение в двуглавой мышце плеча.
3. Недоминантная кисть и предплечье.
4. Недоминантное плечо.
5. Мышцы верхней трети лица: поднимите брови как можно выше.
6. Мышцы средней трети лица: сведите как можно сильнее глаза к носу и максимально наморщите нос.
7. Мышцы нижней трети лица: максимально сожмите челюсти и отведите углы рта назад.
8. Мышцы шеи: наклоняйте подбородок к груди и в то же самое время препятствуйте этому, напрягая задние мышцы шеи.
9. Грудь, мышцы надплечий и спины: максимально сведите лопатки вниз и к середине.
10. Мышцы живота: напрягите максимально все мышцы брюшного пресса, как будто вас сейчас ударят в живот.
11. Доминантное бедро: максимально напрягите передние и задние мышцы бедра.
12. Доминантная голень: максимально подтяните на себя ступню и разогните большой палец ступни.
13. Доминантная ступня: согните ступню внутрь, одновременно согните пальцы ступни.
14. Недоминантное бедро.
15. Недоминантная голень.
16. Недоминантная ступня.
Упражнения начинают с приобретения навыков дифференциации состояний максимального напряжения и возникающего вслед за этим физиологического расслабления. Упражнения обычно проводят в удобном наклонном кресле, иногда лежа на кушетке или даже на полу на матах. Положение тела должно быть таким, чтобы избежать напряжения отдельных мышечных групп, например, мышц спины. Все мешающее сосредоточению (галстук, тугой пояс, часы, обувь) должно быть устранено. Психотерапевт начинает упражнение с 1-й мышечной группы. В течение 5-7 секунд пациент максимально напрягает мышцы, затем полностью их расслабляет и в течение 30-45 секунд сосредоточивает внимание на возникающем расслаблении. В процесс занятий на напряжение - расслабление психотерапевт помогает пациенту сосредоточиться на этом ощущении, особенно при групповых занятиях. Например: «Сконцентрируйтесь на мышцах правого предплечья и кисти, максимально сожмите кулак... Заметьте, как напряглись мышцы и в каких мышцах существует напряжение… Теперь расслабьте мышцы, постарайтесь полностью расслабить мышцы... улавливайте, как они расслабляются все больше... сконцентрируйтесь на приятном чувстве расслабления... Заметьте, как параллельно развивается расслабление и успокоение»,
Упражнение для одной группы мышц может быть повторено несколько раз, пока пациент не почувствует полного расслабления. Затем переходят к следующей мышечной группе. В конце упражнения несколько минут можно отвести достижению полного расслабления всего тела. После занятий врач отвечает на вопросы пациентов.
Для успешного овладения методикой пациент должен выполнять упражнения самостоятельно в течение дня дважды, затрачивая на каждое упражнение по 15-20 минут. Последние упражнения лучше проводить в постели перед сном (табл. 1).
По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно все более используется метод воспоминаний. Пациент научается различать напряжение в мышцах, припоминая, как запечатлелось у него в памяти расслабление в этой группе мышц, и снимать его, сначала несколько усиливая напряжение в мышцах, а потом — без дополнительного напряжения.
Описанный выше вариант методики Джекобсона получил название активной прогрессивной мышечной релаксации, поскольку при нем релаксация достигается через мышечное напряжение.
В последнее время все чаще используется другой вариант методики —пассивная мышечная релаксация. При нем мышечное напряжение практически не используется.
Техника заключается в следующем. Пациент занимает удобную позу, сидя на стуле, закрывает глаза, расслабляет все мышцы тела. Запрещается перекрест рук и ног. Если он ощущает напряжение мышц в какой-либо области, то предлагается напрячь эту группу мышц и через предварительное напряжение достичь расслабления мышц. Потом проверить правильность положения языка в полости рта. Он должен быть расслаблен и не касаться стенок полости рта.
Таблица 1
Примерная схема проведения занятий по методике Джекобсона
№ занятий
'Группы мышц
Средняя
длительность
занятия
1,2,3
4, 5
6, 7
7, 8
16 мышечных групп
7 мышечных групп
1. Доминантная кисть, предплечье, плечо
2. Недоминантная кисть, предплечье, плечо
3. Мышцы лица
4. Мышцы шеи
5. Грудь, надплечье, спина и живот
6. Доминантное бедро, голень, ступня
7. Недоминантное бедро, голень, ступня
4 мышечные группы
1. Обе руки (кисть, предплечье, плечо)
2. Мышцы лица и шеи
3. Грудь, надплечье, спина и живот
4. Обе ноги
Повторение занятий с четырьмя мышечными группами
45-60 мин
20-30 минут
10-15 минут
10-15 минут
Далее пациент должен установить свободное, спокойное дыхание. Ему не навязывают какое-либо фиксированное соотношение между 4 фазами дыхания (вдохом, задержкой, выдохом, задержкой), он дышит спокойно, не спеша. После успокоения дыхания пациенту предлагается отбросить все посторонние мысли, если они есть, представить, как вместе с выдыхаемым воздухом они покидают его и вместе с ними его покидает напряжение.
Затем пациенту необходимо сконцентрироваться на ощущениях, возникающих в носу при дыхании, ощущении прохлады при вдохе и тепла при выдохе, сделать 10-42 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать эти ощущения тепла и прохлады.
Потом надо обратить внимание, как эти ощущения могут опуститься по дыхательным путям до уровня щитовидной железы. Если у пациента появились четкие ощущения прохлады и тепла в этой области, то он должен полностью сфокусироваться на области щитовидной железы, представить, будто он начинает дышать через эту область, как будто его нос, через который он обычно осуществляет дыхание, переместился в область щитовидной железы, сделать 10-12 вдохов и выдохов, ярко прочувствовать ощущение прохлады при вдохе и тепла при выдохе в этой области. Далее переместить внимание на область солнечного сплетения и начать дышать через нее. Также хорошо ощутить прохладу в этой области при вдохе и тепло при выдохе.
Затем пациент кладет руки на колени ладонями вверх и представляет, что он дышит через ладони, также ощущая прохладу при вдохе и тепло при выдохе. Потом дыхание осуществляется через стопы. После чего ему предлагается мысленным взором просмотреть все тело и отметить, не задержались ли где-нибудь остатки напряжения. Если таковые будут обнаружены, пациенту необходимо сконцентрироваться на них и представить, как через это место (исключая области сердца и головы) осуществляется дыхание.
Данный вариант методики осваивается относительно быстро. Овладение этой техникой дает возможность пациенту использовать дыхание для расслабления и снятия напряжения при проведении систематической десенситизации, а также в повседневных ситуациях.
Следующий этап методики — составление иерархии ситуаций, вызывающих страх.
Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, иерархия делает лестницу доступной для подъема.
Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100 (10) баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.
Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100- или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).
Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр также легко выделяется, например, страх пауков — с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще его интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций - это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.
Фобии, связанные но смертью,
1. Нахождение рядом с гробом покойника — 100.
2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба— 90.
3. Участие в похоронах на отдалении от гроба— 80.
4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа — 70.
5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) — 55-65.
6. Столкновение с похоронной процессией — 40-50.
7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок — 30-40.
8. Получение информации о смерти пожилого человека — 25.
9. Посещение больницы — 20.
10. Проезд или проход мимо больницы — 10.
11. Столкновение с санитарным транспортом — 5.
В связи с тем, что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.
Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале 5 и 6 баллов, примерно оцениваемые в 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.
Собственно десенситизация — третий этап методики.
Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о тревоге дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент инструктируется о необходимости сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.
Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки, или лежащим в постели в состоянии полного расслабления, или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения воображения проблемных ситуаций из списка.
Цикл начинается с представления цервой, ситуации из списка. Пациент представляет ситуацию 5 - 7 секунд. Далее следует расслабление в течение 30 секунд. Потом пациент дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 секунд, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает предъявление ситуации, расслабление. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, более трудной ситуации из списка.
В течение одного занятия пациенту дается 2-4 ситуации из списка.
Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешной сцене.
Страницы: 1, 2
