Бредовые высказывания отрывочны, не систематизированы, одна бредовая идея сменяет другую, забывается. Бредовые высказывания обычно провоцирует обстановка: если у больного берут кровь - "его хотят заразить СПИДом, выпустить всю кровь, убить". Особенно характерен бред инсценировки: больницу принимают за тюрьму, где "все изображают больных". Нередко символическое толкование всего происходящего (больного положили на койку в углу - это означает, что в жизни его "загоняют в угол").
Во многих случаях даже без лечения приступ острой полиморфной шизофрении заканчивается выздоровлением. В связи с этим существует мнение, что диагноз шизофрении в таких случаях нужно ставить, если психоз затягивается на несколько месяцев.
V. Шизоаффективyые психозы (реккурентная, периодическая, циркулярная шизофрения, атипичный аффективный психоз) - занимают промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Поэтому эти психозы рассматривают то как форму шизофрении, то как атипичный аффективный психоз, то как их сочетание или как особое психическое заболевание. Проявляется депрессивными и маниакальными фазами с атипичной картиной. Между фазами бывают светлые промежутки (интермиссии), часто с практическим выздоровлением после первых фаз, но с признаками нарастающего шизофренического дефекта по мере их повторения.
Атипичные маниакальные фазы - характеризуются тем, что кроме повышения настроения, речедвигательного возбуждения, идей величия, обычно разворачивается бред преследования "большого размаха". Сам бред величия становится нелеп, он может переплетаться с "активным" бредом воздействия. В этом случае больные утверждают, что они могут воздействовать на других людей каким-либо образом. Бред отношения принимает эйфорическую окраску. Возникают слуховые галлюцинации, которые дают советы, учат, угрожают.
Явления психического автоматизма проявляются неприятным наплывом мыслей в голове, ощущением, что мозг работает как компьютер или "передатчик мыслей". Характерен бред инсценировки: больные считают, что все вокруг переоделись, разыгрывают порученные им роли, всюду "что-то творится", "идет киносъемка".
Атипичные депрессивные фазы - отличаются не столько тоской и угнетенностью, сколько тревогой и страхом. Больные даже не могут понять, чего они боятся («витальный страх»), или ждут каких-то ужасных событий, катастроф, стихийных бедствий. Легко возникает бред преследования, который может сочетаться с бредом самообвинения и отношения ("из-за ужасного поведения расправятся с его родственниками", на больного все смотрят, «потому что глупость видна на лице").
Депрессивную окраску приобретает бред воздействия («создают пустоту в голове», «лишают половой потенции»), бред инсценировки (кругом переодетые тайные агенты и провокаторы, чтобы подвести больного под арест), дереализация («все вокруг как неживое») и деперсонализация («стал как будто неживым»). Могут возникать галлюцинации (слуховые), описанные при параноидной шизофрении (угрозы, обвинения, приказы).
Смешанные состояния: особенно характерны для повторных фаз. Одновременно сосуществуют депрессия и маниакальные симптомы. Больные взвинчены, гневливы, активны и стремятся всеми командовать и во всем участвовать. При этом жалуются на скуку, иногда на тоску и беспричинную тревогу. Иx высказывания и эмоциональная окраска часто не соответствуют друг другу. С веселым видом могут говорить, что их заразили сифилисом, и с тоскливым выражением лица о том, что голова переполнена гениальными мыслями.
Онейроидные состояния: чаще развиваются на высоте маниакальных фаз, реже депрессивных. Картина соответствует описанной выше онейроидной кататонии.
Продолжительность всех видов фаз различна - от нескольких дней до нескольких месяцев. Светлые промежутки разнообразны по длительности. Иногда одна фаза сменяет другую, иногда межу ними проходит много лет.
СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ ПО МКБ-10
Рубрика Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
F20 Шизофрения
F20.0 Параноидная шизофрения
F20.1 Гебефреническая шизофрения
F20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3 Недифференцированная шизофрения
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F20.5 Резидуальная шизофрения
F20.6 Простая шизофрения.
Типы течения шизофренических расстройств могут быть классифицированы, используя следующие пятые знаки:
F20.x0 Непрерывный
F20.xl Эпизодический с нарастающим дефектом
F20.x2 Эпизодический со стабильным дефектом
F20.x3 Эпизодический ремиттирующий
F20.x4 Неполная ремиссия г F20.x5 Полная ремиссия
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
F25 Шизоаффективное расстройство
F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
F2 5.1 Шизоаффективный психоз
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.
ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Систематика шизофрении, основанная на синтезе синдромологии и общих тенденций течения (А.А. Снежневский, 1960, 1966, 1969) включает 3 основных типа течения:
1. Непрерывный;
2. Приступообразный (периодический, реккурентный);
3. Приступообразно-прогредиентный (шубообразный).
Хотя каждая форма течения содержит различные клинические варианты (см. ниже), отличающиеся по темпу прогредиентности, по возрастному фону, общий стереотип развития болезни внутри каждой из основных групп остается единым.
Непрерывнотекущий тип течения шизофрении.
Характерен для параноидной, гебефренической и простой форм. Этот тип течения наиболее полно отражает особенности шизофрении как прогредиентного заболевания, в клинических проявлениях которого сочетаются продуктивные и негативные симптомы. Без лечения болезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. "Ремиссии" (в условном смысле) обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен:
A) малопрогредиентная, вялотекущая шизофрения - характеризуется вялым, доброкачественным течением, не глубокими изменениями личности, неврозоподобной, психопатоподобной и паранойяльной продуктивной симптоматикой.
Б) среднепрогредиентная, параноидная шизофрения характеризуется постепенной сменой паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов, нарастанием шизофренического дефекта и исходом в параноидное слабоумие.
B) злокачественная шизофрения - включает в себя простую шизофрению (быстрое нарастание шизофренического дефекта без продуктивной симптоматики), кататоническую (гебефреническую) и раннюю параноидную форму. Заболевание у этих больных возникает в подростковом и юношеском возрасте и в течение 3-5 лет приводит к выраженному дефекту (параноидное, кататоно-гебефренное и бормочущее слабоумие).
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения шизофрении.
Характеризуется смешанным типом течения, при котором приступы чередуются с непрерывным течением. Начало обычно в подростковом возрасте, часто с изменений личности. Манифестные приступы длительны (несколько лет), особенно деперсонализационные и психопатоподобные (гебоидные). Последующие приступы полиморфны, сочетают в себе аффективные, неврозоподобные, бредовые и псевдогаллюцинаторные расстройства; либо мономорфные, в которых доминируют расстройства параноидного ряда (острый параноидный синдром, острый синдром Кандинского-Клерамбо, вербальный галлюциноз, острый парафренный синдром). Возможно течение с утяжелением каждого последующего приступа. Может быть исход в непрерывное течение. В ремиссиях отмечаются выраженный инфантилизм, психопатизация, чудаковатость, нажитая циклотимия, остаточная продуктивная симптоматика. Ремиссия - светлый промежуток, который может быть полным (практически временное выздоровление) и неполным (с признаками шизофренического дефекта или с остаточными симптомами прошедшего приступа).
Прогноз в случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении должен быть осторожным: отмечаются случаи поздних ремиссий после многолетних кататоно-бредовых приступов, а так же - повторные тяжелые приступы после многолетних ремиссий.
Наиболее типичен для параноидной формы шизофрении.
Приступообразный (периодический, рекуррентный) тип течения шизофрении.
Характеризуется полиморфностью приступов онейроидно-кататонического или аффективного типов. Первые приступы, обычно стертые, аффективные, не всегда распознаются. Манифестные приступы более глубокие, с помрачением сознания, псевдогаллюцинациями, фантастическим бредом. С течением времени происходит удлинение приступов, но клиническая картина их становится более простой (аффективной). Частота приступов различна: от 1-2 в течение жизни, до ежегодных обострений. Возможно возникновение серии приступов с кратковременными и неполными ремиссиями. Изменения личности выражены незначительно в виде легкой астенизации, снижения активности, повышения сенситивности и полярных колебаний аффекта.
СТАДИИ РАЗВИТИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Шизофрения, как и большинство заболеваний, проходит в своем развитии несколько стадий: инициальную, стадию развития заболевания, конечную.
Инициальная стадия - возникает остро, подостро и медленно (постепенно). При остром начале шизофрении продуктивная психопатологическая симптоматика возникает внезапно, бурно и нарастает в течение нескольких дней. У больных отмечается растерянность, аффект недоумения, тревоги и страха, бредовое восприятие окружающего ложные узнавания, симптом инсценировки. Характерно для острой начальной шизофрении состояния возбуждения или ступора (чаще кататонического). Параноидный синдром при остром начале характеризуется более конкретными бредовыми расстройствами, яркими галлюцинациями, выраженной эмоциональной реакцией, беспорядочной сменой аффекта. Состояние больного крайне изменчиво, различные синдромы сменяют друг друга или сочетаются одновременно в статусе больного. Острое начало наблюдается при приступообразном типе течения заболевания.
При развитии заболевания и нарастании его на протяжении недель и месяцев говорят о подостром начале шизофрении. Симптоматика в этом случае характеризуется изменениями личности с нарастанием аутизма и эмоционального оскудения, либо с грубостью, расторможенностью, дурашливостью. Выявляются навязчивости, сенестопатически-ипохондрические расстройства, депрессия. Постепенно утрачивается критика к своим ощущениям, навязчивости приобретают характер автоматизмов, ипохондрические расстройства - характер бредовых идей, депрессивная заторможенность - вялости или кататонического ступора. Подостро чаще манифестируют приступы приступообразно-прогредиентной шизофрении.
При медленном, постепенном развитии шизофрении бывает трудно установить год начала заболевания. Оно возникает незаметно, меняя характер, личность больного. Отмечается появление вялости, снижение или изменение интересов, явления "метафизической интоксикации", аутизм, эмоциональное оскудение, неадекватность. Полиморфные навязчивости возникают по типу тиков, двигательных стереотипии, постепенно становятся чрезвычайно инертными, однообразными с исчезновением компонента борьбы, быстрым присоединением ритуалов. Возникают деперсонализационные расстройства, истерические, сенестопатически-ипохондрические. Бредовые идеи характеризуются паранойяльным синдромом, постепенно расширяющимся и усложняющимся. Медленное начало характерно для непрерывной вялотекущей и параноидной форм. Конечные состояния при шизофрении характеризуются различной степенью шизофренического дефекта от снижения уровня личности с астенизациеи и дисгармонией до выраженного слабоумия.
Среди конечных состояний отмечаются:
Ÿ апатическое слабоумие с уменьшением психической активности и нарастанием аутизма;
Ÿ параноидное слабоумие с отрывочными бредовыми идеями величия, отдельными слуховыми галлюцинациями, распадом бредовой системы, непостоянными кататоническими расстройствами;
Ÿ "бормочущее слабоумие" - с преобладанием стереотипного беспокойства, гебефреническими проявлениями, эпизодами кататонического возбуждения с негативизмом, речевого возбуждения в виде невнятного бормотания без побуждения извне (разорванность до вербигерации - шизофазия).
ПРОГНОЗ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
Смертельные исходы бывают при фебрильной шизофрении, суициды наиболее опасны при императивных слуховых галлюцинациях, при атипичной депрессии (шизоаффективные психозы), при постшизофренической депрессии.
Шизофреническим дефектом завершается без лечения параноидная, гебефреническая и простая формы. При острой полиморфной шизофрении каждый приступ может закончиться и практическим выздоровлением, и выраженным дефектом. При повторении приступов дефект обычно нарастает, за что их называют "шубами" (т.е. сдвигами). Дефект может поначалу проявляться изменениями характера типа нажитой астенизации, психопатизации, подозрительности, паранойяльного толкования окружающего, чудаковатостью, резидуальными психотическими расстройствами.
Даже при интенсивном лечении прогностически малоблагоприятными признаками являются гебефреническая симптоматика, синдром Кандинского-Клерамбо, обонятельные галлюцинации, стойкий вербальный галлюциноз, а так же нарастающая прибавка массы тела без улучшения психического состояния.
При вялотекущей шизофрении прогноз значительно лучше. Около 1/3 случаев завершается хорошей стойкой ремиссией, граничащей с практическим выздоровлением; в другой 1/3 психопатоподобные или неврозоподобные нарушения оказываются стойкими и препятствуют социальной адаптации; наконец, еще в 1/3 случаев вялотекущая шизофрения сменяется параноидной или простой формой.
Паранойя трудно поддается лечению, и улучшение происходит нередко лишь с постарением и падением активности.
При шизоаффективных психозах прогноз тем лучше, чем ближе картина фаз к маниакально-депрессивному психозу.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ШИЗОФРЕНИИ
Уже давно признанной в развитии шизофрении считается роль наследственности, но сущность ее не ясна. Среди кровных родственников, страдающих этим заболеванием достоверно больше, чем в общей популяции. Если один из монозиготных близнецов заболевает шизофренией, то, как правило, заболевает и другой. Риск заболевания шизофренией для детей больного составляет в среднем около 15% при условии здоровой наследственности со стороны другого родителя. Если с другой стороны имеются сведения о заболевании шизофренией среди кровных родственников, то этот риск в зависимости от степени родства может достигать 40%. Для племянников и племянниц, внуков, двоюродных братьев и сестер риск снижается до 3-4 %. Закономерности передачи наследственных задатков болезни и тем более его механизмы не ясны. Никаких достоверно связанных с шизофренией хромосом или иных маркеров наследственности не установлено. Предполагается, что этот же наследственный фактор может проявляться у других кровных родственников некоторыми типами психопатий и акцентуаций характера (шизоидными, паранойяльными, сенситивными и др.).
А.В. Снежневскому (1972) принадлежит учение о "нозосе" и "патосе" шизофрении. Pathos - наследственно обусловленная возможность развития шизофрении, которая проявляется в конституциональных шизоидных чертах характера, или же следствие перенесенной шизофрении -различной степени дефект. Nosos - сама болезнь, активный процесс. Патос может перейти в нозос под влиянием провоцирующих факторов или в силу неясных для нас причин, нозос снова может завершиться патосом.
Провоцирующие факторы удается обнаружить во многих случаях. Только простая форма развивается без всяких видимых причин. Острую полиморфную и кататоническую шизофрению нередко провоцируют инфекции, любые лихорадочные заболевания. Вялотекущая шизофрения развивается постепенно, но болезнь становится очевидной для других нередко после некоторых психических стрессов, например, при ломке жизненного стереотипа (переезд на новое место жительства, смена учебного заведения или работы). В других случаях провокаторами служат "условно-патогенные факторы" - адресующиеся к слабому месту преморбидного типа акцентуации (публичное осмеяние при сенситивной акцентуации характера, утрата ценных вещей при эпилептоидной акцентуации).
Провокатором параноидной шизофрении могут послужить психические травмы, алкогольное опьянение или употребление наркотиков, особенно гашиша и амфетамина. Гебефрения обычно начинается на высоте полового созревания и связанных с этим бурных нейроэндокринных сдвигов, которым и приписывают провоцирующую роль.
Первые и последующие фазы шизоаффективных психозов нередко возникают после черепно-мозговых травм, даже легких, эмоционального стресса (особенно пережитого сильного испуга).
Существуют и психогенные теории возникновения шизофрении. Согласно этим теориям, наибольшее внимание уделяется детскому возрасту. Имеет значение неправильное отношение матери к ребенку (доминирует гиперпротекция с ее стороны или наоборот, эмоциональное отвержение и предъявление ребенку непосильных и противоречивых требований) - "шизофреногенная мать". Вероятно, что психогенные факторы являются способствующими, но не ведущими в развитии заболевания.
В начале нашего века наблюдался повышенный интерес к поискам возможного инфекционного возбудителя шизофрении, но до сих пор вирусная теория развития шизофрении остается неподтвержденной.
Некоторыми психиатрическими школами выдвигаются предположения о роли иммунологических и эндокринных факторов в развитии шизофрении. Эти предположения в настоящее время изучаются.
Патогенез шизофрении остается неясным, несмотря на многолетние исследования в этом направлении. Одна за другой сменялись теории и гипотезы, отражающие теоретические воззрения соответствующей эпохи или основывающиеся на появившихся новых методических подходах в области нейрофизиологии, биохимии, эндокринологии, иммунологии и др. Например, в 20-е годы, в эпоху становления эндокринологии, шизофрению пытались представить как "полигландулярную эндокринную недостаточность". В 50-е годы, в эпоху распространения учения И.П. Павлова об условных рефлексах - как "запредельное торможение" и "фазовые состояния" в коре головного мозга. В дальнейшем, патогенез искали в нарушении ретикулярной формации головного мозга. Суть патогенеза пытались увидеть в аутоинтоксикации гипотетическими ядами. В дальнейшем биохимические гипотезы строилась на нарушениях различных ферментных систем, обмена биогенных аминов (катехоламинов, индоламинов), нейропептидов и др. Иммунологические теории связывали патогенез с нарушениями неспецифического иммунитета или с образованием противомозговых антител.
Практически все обнаруженные при шизофрении нейрофизиологические, биохимические, иммунологические и другие отклонения либо оказались неспецифическими, либо в лучшем случае, коррелировали только с отдельными синдромами или состояниями при этой болезни.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Детская шизофрения - встречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых стереотипии (бесконечное повторение одних и тех же движений, выкрикивание одних и тех же слов). Патологические фантазии не отделяются от реальности. Возможно наличие рудиментарных галлюцинаторного и бредового компонентов. Течение чаще злокачественное. Дефект, кроме основных негативных симптомов, сочетается с остановкой развития психики на том возрастном этапе, когда болезнь проявилась. Поэтому болезнь в раннем детстве приводит к сочетанию шизофренического дефекта и отставания интеллектуального развития, а в преподростковом и подростковом возрасте - к стойкому психическому инфантилизму.
