24. Горе и утрата как процесс, стадии и развитие
Синдром утраты- сильные эмоции переживаемые в результате утраты значимого близкого или любимого человека, утрата может быть временной или постоянной, реальной или воображаемой, физической или психологической. Горе – это процесс при помощи которого человек работает с болью утраты, вновь обретая чувство равновесия и полноты жизни. В данном состоянии мы наблюдаем: печаль, страх, гнев, вина, стыд. Проявление горя и утраты: 1)физическое страдание, проявл в виде приступов длительностью от нескольких мин до часа со спазмами в горле, признаками удушья и пост. потребности вздохнуть, ощущ чувство пустоты в животе, потеря аппетита и мышечной силы на фоне телесных признаков, чел-к испытывает псих страдания в виде эмоц напряжения и душевной боли. Отличаются изменением ясности сознания, легкое чувство нереальности и ощущение, что эмоциональное состояние отделяющее чел-ка от других людей увеличилось. 2)поглощенность образом утраченного. На фоне чувства нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии, переживающие горе сообщают, что слышат шаги умершего, узнают знакомые запахи. Может стереться грань межде переживанием и реальностью. 3)чувство вины. Малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки – преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения. 4)враждебные реакции: в отношениях с людьми снижается или исчезает симпатия, утрачивается теплота и естественность, враждебность возникает спонтанно и необъяснима для горюющего, некоторые начинают принимать это за начало безумия. 5)утрата прежних естественных моделей поведения; в поступках отмечается торопливость, суетливость, человек становится непоседливым или совершает хаотические действия. Неспособен организовать простейшую деятельность и со временем вновь пытается освоить круг повседневных дел; 6)идентификация с утратой. В высказывания и поступках чел-ка проявл. черты поведения умершего или признаки его предсмертного заболевания. Стадии горя: 1)шок и оцепенение, шок от перенесенной утраты и отказ поверить в реальность произошедшего (может длиться до нескольких недель, но правильно 7-9 дней); 2)комплекс шоковых реакций – напрямую связан мех-мом псих защиты (отрицание, неверие, битьё об стену, злость и агрессия); 3) стадия острого горя, до 6-7 недель с момента утраты. Усугубление симптомокомплексов на уровне физиологии, нарушение сна, пугающие мысли. Работа по переживанию горя становится ведущей деятельностью по работе с клиентом. Это самый тяжелый период. Основное переживание – чувство вины. Чел-к постепенно уходит от умершего и с очень большой болью переживает действительное отдаление его образа. Через3-4 месяца начинается цикл «хороших и плохих дней». Повышается раздражительность, возможны проявления физич и верб агрессии. Наблюдается рост соматических проблем. С наступление 6-ти месячного срока начинается депрессия; 4) стадия восстановления – начин через 40 дней после события и продолжается до года. Годовщина смерти символически ограничивает период горя. 5)завершающая, в этот период происходит эмоциональное прощание с умершим. Создать в памяти образ ушедшего из жизни, найти для него смысл и постоянное место в потоке жизни – основная цель психологической работы в данной стадии. Комплексы смптомов горя: Эмоциональный – печаль, гнев, тревога, беспомощность,безразличие; 2)когнитивный - навязчивые мысли, неверие, ощущение присутствия умершего; 3) поведенческий – нарушение сна, бессмысленное поведение, избегание мест и вещей связанных с умершим, уход от социальных контактов, потеря интереса.
25. ПТСР: общая характеристика и основные стадии развития.
Посттравматическое стрессовое расстройство
В результате воздействия на личность травмирующего фактора, опасной, экстремальной ситуации может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство. Это вторичная, проявляющаяся через определенное время после окончания самой экстремальной ситуации реакция организма на травмирующее событие. ПТСР может иметь затяжной характер и повлиять на всю дальнейшую жизнь человека. Однако посттравматическое стрессовое расстройство возникает далеко не у всех участников той или иной экстремальной ситуации. Это зависит от ряда факторов:1. особенностей личности, значимости для человека ситуации; 2. биопсихических особенностей индивида (особенностей нервной системы, половозрастных особенностей); 3. опыта нахождения в экстремальной ситуации; 4. наличия у человека психических травм; 5. различных форм зависимого поведения или склонности к ним; 6. отсутствия или наличия поддержки со стороны значимых лиц. Далеко не каждое травмирующее событие может вызвать ПТСР. Выделяют четыре характеристики психической травмы: 1) произошедшее событие осознается, т. е. человек понимает причины своего состояния, помнит само травмирующее событие и видит возможные последствия травмы для себя, своих близких и т. п.; 2) психотравмирующее событие обусловлено внешними обстоятельствами; 3) травмирующая ситуация разрушает привычный для человека уклад жизни; 4) пережитое событие вызывает ужас, ощущение беспомощности, бессилия. Посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта. К стрессорам, вызывающим ПТСР, относят: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в ситуацию «заложника», разрушение собственного дома и т. п.). ПТСР возникает в том случае, когда стресс превышает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту. Посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой комплекс реакций человека на травму. Под травмой в данном случае понимается переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность. В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида ПТСР:1) острое, развивающееся в сроки до трех месяцев;2) хроническое, имеющее продолжительность более трех месяцев;3) отсроченное, когда расстройство возникло спустя шесть и более месяцев после травмы. Посттравматическое стрессовое расстройство накладывает отпечаток на всю дальнейшую жизнь человека, поэтому требуется коррекция данного состояния, с тем чтобы сгладить его последствия.
26. Консультирование клиента, пережившего утрату, работа с
травмой и ситуацией «потери»
Консультирование и терапия при утрате – трудная работа, начиная с утешения и поддержки и заканчивая разрешением тяжелой и болезненной реакции потери, если клиент этого хочет. Профессиональная задача психолога заключается в том, чтобы помочь клиенту по-настоящему пережить утрату, совершить работу горя, а не в том, чтобы притупить остроту душевных переживаний. Процесс скорби, оплакивания не является какой-то неадекватной реакцией, от которой надо уберечь человека, с гуманистических позиций он приемлем и необходим. Это очень тяжелая психическая нагрузка, заставляющая страдать. Психотерапевт способен доставить облегчение, однако такое вмешательство не всегда уместно. Скорбь нельзя приостанавливать, она должна продолжаться столько, сколько необходимо. При консультировании нужно обращать внимание на следующие ключевые моменты: слушайте, принимая, а не осуждая; сделайте так, чтобы человеку стало ясно, что у вас есть искреннее желание ему помочь выразить свое горе; принимайте чувства и страхи человека серьезно; будьте готовы, что некоторые люди будут злиться на вас; дайте время для того, чтобы появилось доверие: пока его нет, клиент не способен делиться с вами своими переживаниями; дайте надежду, подбодрите клиента тем, что, несмотря на болезненность испытания, люди все же оправляются от горя; соблюдайте уместную дистанцию, не позволяйте себе запутаться в чужих проблемах настолько, чтобы стало невозможным сохранять позицию помогающего. Еще одна цель консультации и терапии – это позволить пережившему утрату выразить целый ряд чувств, мыслей и действий. При этом: будьте реалистичны: желание устранить боль немедленно – неуместно; побуждайте к разговору об умершем и выражению чувств; не удивляйтесь, что человек повторяет историю о смерти; повторение и проговаривание – естественный способ справиться с горем; дайте человеку информацию о том, что «нормально» в состоянии горя, например соматические симптомы, нарушение сна, плохой аппетит и т.д.; позвольте ему найти подходящую «передышку» от горя, не давая в то же время избегать процесса «работы горя». Если реакция утраты подавляется, полезно, кроме всего перечисленного выше, изучить причины, почему человек избегает горя. Если реакция утраты искажена, может оказаться ценным следующее: побуждайте выражение и осознание чувств; работайте над проблемами, созданными отношением сильной зависимости; обратите внимание на двойственные отношения между умершим и горюющим человеком; ищите, в чем их истоки; если чувство вины необоснованно, помогите человеку избавиться от него; если чувство вины обоснованно, подумайте о том, как человек может с этим жить, может ли он как-то искупить свою вину; попытайтесь найти незаконченные дела между умершим и горюющим и проработайте этот вопрос. Этапы психологической помощи выстраиваются в соответствии с этапами переживания горя. Помощь на стадии шока. Необходимо присутствовать рядом с человеком, понесшим утрату, не оставлять его одного, заботиться о нем. Выражать свою заботу и внимание лучше через прикосновения. Именно таким образом люди выражают свое участие, когда слова им неподвластны. Даже простое пожатие руки лучше, чем холодная изоляция. Страдающий человек всегда вправе не принять руку, так же как и другое участие, но предлагать помощь необходимо. Помощь на стадии острого горя. Следует говорить об умершем, причине смерти и чувствах в связи с происшедшим. Спрашивать об умершем, слушать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он был похож?», «Можно ли увидеть его фотографии?», «Что он любил делать?», «Что вы сейчас вспоминаете о нем?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбящему выговориться. Если перенесший потерю человек как бы замирает, ничего не говорит, глядя в пространство, не стоит пытаться его разговорить, во что бы то ни стало заполнить тишину словами. Необходимо быть готовыми продолжить разговор, когда тот возвратится к реальности. Не всегда нужно знать, в какие воспоминания погружается человек, о чем он думает. Главное – создать вокруг него атмосферу присутствия и понимания. В случае внезапной или насильственной смерти необходимо неоднократно обсуждать все мельчайшие детали, до тех пор, пока они не утратят своего устрашающего, травматического характера, – только тогда человек, потерявший близкого, сможет оплакивать его. Необходимо дать возможность выплакаться, не стараясь непременно утешать. При этом не следует всем своим видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение, подчеркивать особый статус страдающего человека. Постепенно (ближе к концу этого периода) следует приобщать скорбящего к повседневной деятельности. Помощь на стадии восстановления. Надо помогать заново включиться в жизнь, планировать будущее. Поскольку человек может неоднократно возвращаться к переживаниям острого периода, необходимо давать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем. Полезными в этот период могут быть и какие-либо просьбы о помощи со стороны друзей, близких, выполнение которых поможет пережившему утрату «встряхнуться»; иногда эффективны даже упреки в безразличии, невнимании к близким, напоминания об обязанностях. Помощь профессионала, прежде всею, необходима человеку, горе которого приобрело патологический характер, либо когда велик риск, что оно может стать таковым. В этом случае используется весь комплекс методов, пригодных для кризисной помощи, терапии психологических травм и посттравматического стресса. Психологическая помощь может потребоваться и через годы, прошедшие после утраты, в тех случаях, когда «работа горя» не была завершена. Проблемы, разрешаемые в процессе консультирования, индивидуальны. Некоторые люди просто не понимают, что с ними происходит; в этом случае даже простые объяснения психологии горя могут помочь уменьшить страх и напряжение. Человек может отрицать переживание горя, поскольку считает, что это показывает его слабость. Клиенты, обратившиеся за помощью в период острой стадии, требуют от психолога спасения, что может стать своего рода западней для профессионала, который в такой ситуации просто обречен испытывать чувство вины. Обычно на острой стадии горя человек жаждет, прежде всего, облегчения страданий, так как боль утраты и другие переживания могут быть невыносимыми. Парадокс состоит в том, что в этот период психолог должен помогать в переживании боли, необходимом для заживления травмы, а не избегать и не отрицать ее, что делает кризисную помощь очень сложной проблемой, в том числе и для консультанта, поскольку он может оказаться мишенью для выражения агрессии со стороны клиента. Количество сессий можно заранее установить только тогда, когда речь идет о решении конкретной проблемы (например, вновь выйти на работу или начать навешать могилу умершего), а в большинстве случаев консультирование продолжается до тех пор, пока клиент нуждается в таком «сопровождении». По различным данным, большинство клиентов, консультирующихся в связи с утратой, проходят от четырех до десяти сессий в течение одного или двух лет после события. Довольно распространены и однократные обращения, в основном за разъяснениями и информацией.
27. Методы диагностики ПТСР.
В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. Основным клинико-психологическим методом выступает структурированное клиническое диагностическое интервью – СКИД и клиническая диагностическая шкала (CAPS) СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т.д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору по мере надобности перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования (Тарабрина, 2001).
К другим наиболее часто используемым в мировой практике методикам диагностики ПТСР относятся: шкала оценки тяжести воздействия травматического события шкала для оценки посттравматических реакций; опросник Бека для оценки депрессии; опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса); шкала ПТСР из MMPI; шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина. Однако необходимо учитывать, что указанная батарея была разработана на основе критериев DSM-III-R и, несмотря на полученные данные о возможности использования их русскоязычных версий, вопрос о дальнейшей работе над созданием или адаптацией специализированных психодиагностических методов, направленных на измерение признаков ПТСР, а также других последствий психической травматизации, остается одной из первоочередных задач в этой области психологии. Надо отметить, что в отечественной психологии разработан первый психодиагностический инструмент для этих целей, успешно зарекомендовавший себя, – Опросник травматического стресса (ОТС) (Котенев, 1996).
Необходимо также учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анамнезе испытуемого самого факта переживания им травматического события, т. е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизованной психодиагностики в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами – ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекпионных и реабилитационно-восстановительных мероприятий, проводимых с пациентами – носителями данной группы психических нарушений.
28. Групповая кризисная психотерапия ПТСР
Принципиально, групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь специфический метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличии от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт. Групповую психотерапию отличают от психотерапии в группе и коллективной психотерапии. Психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия, возникающие между пациентами в группе. Групповая терапия является важной частью коррекции ПТСР. Травма часто отрицательно воздействует на способность человека создавать и поддерживать отношения с другими людьми. Групповая терапия помогает людям с ПТСР восстанавливать доверие к людям, а также способность иметь здоровые отношения с другими. Существуют группы различного типа. Различают группы, которые обеспечивают поддержку и закрепление социальных навыков, группы, направленные на облегчение специфических симптомов, и группы, которые главным образом ориентированы на формирование адекватной самооценки. Групповая кризисная терапия (ГКТ) имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной. Группа дает возможность пациенту преодолеть иждивенческие ожидания, центрированные на психотерапевте. Высказывания же «товарищей по несчастью», эмоционально окрашенные и подкрепленные отношениями взаимопомощи, оказываются более действенными. Группа отражает неосознаваемые пациентом негативные особенности общения, не всегда проявляемые им в индивидуальном общении с психотерапевтом, обеспечивает конфронтацию неприемлемому поведению. Наконец, группа предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим участникам, пациент при этом переживает чувство компетентности и нужности, крайне полезное для преодоления кризиса. В качестве показаний для проведения ГКТ выделяются следующие:
1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; 2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении высокозначимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработки и опробования новых способов адаптации; 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем. Некоторые пациенты смотрят на свое участие в группе лишь как на возможность на время отвлечься от психотравмирующей ситуации, «восстановить силы», чтобы затем продолжать попытки прежними, уже показавшими свою неэффективность способами. Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки. Основу группы обычно составляют пациенты без выраженного суицидального риска. В кризисную группу включают практически здоровых и больных пограничными состояниями, из которых 3-7 человек имеют суицидальные мысли и замыслы, и двое — суицидальные намерения, а также одного больного психопатией аффективного или истероидного типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией и суицидальными мыслями или замыслами.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
