Другие психоаналитики объясняли разрыв связи с позиций примитивных защитных механизмов. Сам Винникотт предлагает (Winnicott, 1949/1958) квази-параноидный механизм локализации сознания в голове, так что сознание воспринимается как враг.
Эта необычная идея не так далека от тезиса МакДугалл о яростном отречении или отмежевании, при котором все то, что лишено представительства в сознании, постепенно проявляется телесно. Позднее она выдвинула гипотезу о возможных довербальных ментальных представлениях, лишенных каких-либо вербальных связей в предсознательном функционировании (McDougall, 1985). Все возрастающий клинический опыт убеждал ее в том, что психосоматические состояния не обязательно являются дефектами или служат непременным доказательством отсутствия психических способностей, но представляют собой массированную защиту от нарциссистических или психотических страхов.
И Винникотт, и МакДугалл – оба апеллируют к идее физиологической регрессии. С этой точки зрения, любой психосоматический симптом рассматривается как возрождение инфантильного психосоматического состояния. Такой подход хорошо был описан Шуром.
Большей практической значимостью и большей очевидностью обладает физиологическая регрессия, подразумевающая возврат феномена разрядки, имевшего место в младенчестве. Неудача в десоматизации представляет физиологическую регрессию. Теперь мы можем установить другую связь: с одной стороны, упорядоченная двигательная деятельность, десоматизация и вторичные процессы; с другой – случайный отклик, задействование базовых вегетативных процессов и первичные процессы (Schur, 1953, p. 79).
Крайняя суровость таких механизмов (примитивных механизмов мышления, регрессии и т. д.) может быть результатом массированного психического травмирования.
Кристал убедительно показал (Krystal, 1968) высокую интенсивность психосоматической симптоматики у бывших заключенных концентрационных лагерей. МакДугалл отмечает, что «психосоматическая уязвимость значительно выше среди пациентов, которые в детстве переживали травмирующие события на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малером» (McDougall, 1985б p. 115). Кристал говорит (Krystal, 1982) об ангедонии как о весьма полезном «маркере» для случаев посттравматической алекситимии. По его мнению, во всех прочих случаев, не связанных с травмой, большую роль играют конституциональные факторы.
МакДугалл выделяет (McDougall, 1980) две различные формы нарушения взаимодействий матери и ребенка, которые наблюдали парижские специалисты по психосоматике (Fain, 1971). В первой из них мать и ребенок настолько слиты в симбиозе, что для охраны сна вместо собственных примитивных мечтаний младенцу требуется мать. Второй паттерн таков, что «младенец раньше времени создает аутоэротический объект, который дает ему возможность расстаться с матерью» (McDougall, 1980, p. 364). Оба сценария подавляют нарождающуюся психическую активность младенца.
Этиологические соображения МакДугалл стимулируют ход мысли, но имеют умозрительный характер. Она полагает, что ранние доэдиповы нарушения инкорпорированы в «примитивной эдиповой ситуации, в которой мать хоть и не отвергает отца, но тем не менее относится к своему ребенку как к сексуальному дополнению или нарциссистическому продолжению себя самой, таким образом устанавливая специфические отношения с телесным Я своего ребенка (McDougall, 1985, p. 117; выделено авторами). Матери тех детей, которые в будущем демонстрируют соматизацию, большее внимание обращают на телесные симптомы детей, нежели на их эмоции, почти как если бы у матери и ребенка тело было одно на двоих. Отец, согласно утверждению МакДугалл, неспособен проникнуть в симбиоз матери-ребенка, но может служить моделью псевдонормальной генитальности во взрослом состоянии (McDougall, 1985).
Психоаналитическое лечение психосоматических симптомов
Существует фундаментальное различие между психосоматическими и психоневротическими симптомами. Несмотря на то, что защитные механизмы играют определенную роль в психосоматических состояниях, сам характер этой роли противоречив, а психосоматические симптомы не являются аналогами невротических. Психическая переработка в динамическом процессе способна заменить психосоматические симптомы психоневротическими (Thompson, 1991). По этой причине психоаналитик должен направлять свои усилия на отсутствующую психическую переработку у своих психосоматических пациентов. Грин считает (Green, 1975), что психоаналитик должен противопоставить относительной бессмысленности субъективного опыта таких пациентов объяснение «образов переработки», проводящих мысль, что «это может означать то». Решение этой задачи психоаналитическими методами можно проиллюстрировать двумя противоположными техническими приемами, применяемыми в двух клинических случаях Винникоттом и МакДугалл.
Регрессивный метод Винникотта
Винникотт пришел к выводу, что в лечении психосоматических пациентов необходимо использовать метод глубокой регрессии. Он хотел, чтобы пациент вернулся к точке, предшествовавшей психосоматической диссоциации, что, как отмечал Винникотт, становилось новым началом и «делало возможным развитие» (Winnicott, 1949/1958, p. 252). Не совсем понятно, как Винникотт способствовал регрессии, если не посредством отказа от интерпретирования. Он настойчиво просил пациентов сдерживать размышления, мешающие воспринимать сигналы тела. По крайней мере в одном случае эта методика, применявшаяся им на протяжении двух лет с 47-летней пациенткой, вызвала у нее глубокую регрессию, характеризовавшуюся яростными ударами себя по голове.
Для Винникотта такое поведение служило показателем восстановления инфантильного психосоматического нарушения в первоначальном состоянии. Причиной такого поведения могла быть травма, перенесенная в детстве, или даже родовая травма. Винникотт давал себе отчет о риске (например, самоубийства), связанном с таким уровнем регрессии. В то же время, он верил, что может удерживать (контейнировать) отыгрование в терапевтическом сеттинге до тех пор, пока пациентка не станет способна к психической переработке. Пока же он поддерживал внимания пациентки к физическим реакциям – к тому, что он называл ее «живым» состоянием, – запрещая думать о них. Он все еще избегал раскрытия бессознательных значений, пока они находились в «потенциальном состоянии» (т. е., пока они не были полностью зафиксированы в сознании).
Лишь после того, как пациентка начала выдавать спонтанные вербально оформленные оценки состояний своего организма, Винникотт приступил к интерпретации. Только в этот момент различные толкования ударов по голове – где голова, например, символизировала плохую мать, – могли быть исследованы во всей полноте. Со временем, это вызвало появление у пациентки головных болей, которые Винникотт воспринял как трансформацию психосоматического состояния в истерический симптом. На этом этапе он уже мог сказать пациентке, что то, о чем она рассказывала ему, относилось к заболевании ее сознания. Поскольку был преодолен разрыв между ее телом и душой.
Нерегрессивный метод Макдугалл
МакДугалл согласна с предположением Винникотта, что симптомы психосоматических пациентов становятся доступными интерпретации лишь после их так называемой «истеризации». Психосоматический симптом должен стать очагом патологического процесса для нового психического построения. Для решения этой задачи МакДугалл применяет метод, противоположный методу Винникотта. Вместо поощрения регрессии, она активно стимулирует вялое и заторможенное воображение пациента.
Сначала она просто поощряет пациента к поиску слов для соматических ощущений. Получив словесное описание, например, «я это чувствую, как будто на мои руки воздействуют электрические разряды», она кладет эту фразу в основу примитивной фантазии. Если пациент не может создать фантазию самостоятельно, она предлагает ему свою, основываясь на психоаналитической практике. Вместе с пациентом она разрабатывает лексикон прегенитальных образов, включающий, например, пенис-грудь, рот-влагалище, и так далее. Аналитический материал может быть «замусорен темами телесных повреждений, кровью и органами», которые «кажутся яростными, жестокими или странными, как если бы составлявшие их элементы долгое время находились в зачаточном состоянии» (McDougall, 1980, p. 398). На этой стадии целью «интерпретаций» МакДугалл является не раскрытие подсознательного смысла, а облегчение спонтанного создания фантазии.
В процессе своего рождения эти новые психические конструкции подвержены риску развития в психотическом или перверсивном направлении. В случае с пациентом МакДугалл «Полем» ее метод привел к трансформации его язвы желудка в квази-галлюцинацию груди, покрытой черными кратерами. В целях дальнейшего поощрения невротической эволюции, МакДугалл энергично интерпретировала эту проекцию как отказ пациента признать свое желание атаковать ее глазами. Такая интерпретация переноса и последующая ее переработка позволила трансформировать галлюцинацию в более истерическую по своему характеру «скотому», или «слепое пятно». По мнению МакДугалл, «атака внешнего мира с этого момента обрела направленность на себя самого. «Черные кратеры» на сосках превратились в черные точки в глазах пациента» (McDougall, 1985, p. 204).
Таким образом, с помощью почти психотического состояния, метод МакДугалл привел к трансформации психосоматического состояния в трансферентный невроз истерического типа. Она полагает, что соматическое нарушение пациента с этого момента можно было направить в психическое русло. Так, Поль теперь, был более склонен к выражению своей «боли» посредством тревоги за свою телесную целостность. Этот процесс иллюстрировал следующий сон, типичный для пациентов, для динамики которых характерно, что кастрационная тревога приобретает образ преследования пациента полицией. В этом сне Поль снимал с себя очки, чтобы полиция его не узнала. Снятие очков символизирует капитуляцию перед отцом и, более того, возвращает скотому. То, что его лицо изменилось, указывает на обретение способности к интернализации конфликта. Так, сон перерабатывает все соматические конфликты пациента в психическом ключе.
Проблемы, связанные с лечением психосоматических состояний
Вследствие сделанного Фрейдом вывода о том, что «актуальный невроз» не подвергался облегчению ни с помощью психологического анализа, ни применением психотерапии (Freud, 1895/1894), некоторые психоаналитики ставили под сомнение эффективность психоанализа при лечении психосоматических состояний. Их позиция исходит из того, что «такие пациенты просто не чувствительны к инсайтам, возникающим в психотерапии» (Krystal, 1982, p. 364; см. также Nemiah, 1978; Sifneos, 1974). Кристал пишет, что «неисчислимое количество психотерапевтов обнаружили полную тщетность такого обращения к пациенту с алекситимией: «Вы не позволяете себе испытать гнев (или любовь) по отношению ко мне». С тем же успехом можно упрекать пациента с цветовой слепотой в том, что он не видит красок» (Krystal, 1982, p. 375). Короче говоря, пациент не способен «видеть» (т. е. понимать и принимать к сведению) интепретации.
Вместе с тем, Кристал не настолько пессимистичен относительно общей стратегии лечения. Он выступает в пользу подготовительной фазы анализа (Krystal, 1982), которая служит следующим целям: 1) объяснение существа проблем пациенту; 2) повышение аффективной толерантности; 3) решение проблемы подавления заботы о себе рассматривая аффекты как сигналы, и 4) обозначение аффектов и поощрение вербализации. Прежде чем пациент сможет отдавать себе отчет о психических нюансах аффекта, он должен научиться идентифицировать и вербализировать свои физиологические реакции. Другие психоаналитики, включая тех, из практики которых в данной главе были продемонстрированы примеры, включают данную подготовительную фазу непосредственно в анализ, дожидаясь появления в переноса симптоматического комплекса психосоматических и психоневротических элементов, после чего приступают к интерпретации.
Вопрос об анализабельности психосоматических состояний оказался более спорным, чем казалось вначале (Thompson, 1988). Несмотря на то, что в особо тяжелых случаях пациенты зачастую не поддаются анализу, многие из них демонстрируют одновременное сочетание в разных соотношениях невротических, психосоматических и характерологических симптомов. Патология телесного Я также варьирует от почти аутистического декатексиса 4) до чрезмерной переоценки. У некоторых из пациентов психоанализ способен инициировать настоящие психические процессы. Как бы то ни было, его применение сопряжено с риском. Описанный выше пациент МакДугалл был на грани психоза, когда врач успешно решила задачу пробуждения его дремлющей души. У отдельных пациентов вместо обучения переживания сильных эмоций могут развиваться тяжелые и даже угрожающие жизни обострения их психосоматических заболеваний (Krystal, 1982; Thompson, 1991).
Подобного рода трудности отражают путаницу в сложном взаимодействии между душой и телом и между причинами и следствиями. В прошлом психоаналитики могли объяснять язву как мстительный «укус», который пациент должен был сделать самому себе, как в наказание за свое детское желание укусить материнскую грудь (Garma, 1950). МакДугалл и другие подчеркивали, что такие объяснения путают причину со следствием. Другими словами, вымышленные конструкции, построенные вокруг физического симптома постфактум, ошибочно принимались за источник симптома. Сегодня, многие психоаналитики рассматривают вероятную вторичность соматических защит, которые можно сравнить с вторичной переработкой или вторичной выгодой. В настоящее время психоаналитики более склонны рассматривать эти явления как сложные синергетические взаимодействия между сомато-психическим и психосоматическим векторами.
Подобные вопросы и проблемы поднимают более фундаментальный вопрос о пределах психоаналитического знания. Некоторые ограничения накладывает сам психоаналитический метод. Сила психоаналитического понимания отчасти состоит в том, что оно позволяет выявлять разрушительные соматические стимулы. Лечение проводится врачом в атмосфере легкой сенсорной депривации, вызванной взаимной физической неподвижностью, тишиной, приглушенным освещением, облокачивающейся позой, нейтральным декором помещения и минимальным визуальным контактом, составляющими обычную обстановку психоаналитических сеансов. Далее, регрессия, необходимая для психоаналитической работы, на первый план выдвигает внутреннюю жизнь воображения пациента. В какие-то моменты перенос повторяет сон, маскирующий органические стимулы ради сохранения возможности спать.
Это темное пятно, связанное с психосоматическими явлениями, может рассматриваться как контрперенос в его классическом смысле. МакДугалл отмечает (McDougall, 1980, p. 356), что обычный среди психоаналитиков контрперенос выражается в потере интереса к соматике, которая якобы находится вне «сферы влияния» психоаналитика. Чрезмерная психологизация – другая распространенная реакция. В этом случае врач может интерпретировать психосоматические жалобы пациента исключительно в психологическом ключе, отказываясь, таким образом, признавать их соматическую реальность для пациента. Панпсихический подход (т. е. высшая степень психического детерминизма) играет для врача ту же роль, что «цветовая слепота» – для пациента. Интересно, что Кристал связывает (Krystal, 1982) эти проблемы с невыявленной алекситимией самого специалиста.
Винникотт этот спорный вопрос представлял (Winnicott, 1949/1958) как ложную оппозицию сознания и психо-сомы. Это ложное раздвоение ведет к излишней концентрации психоанализа на мыслительной деятельности как на «вещи в себе», далеко отстоящей от телесных реалий. Энгел обратил внимание (Engel, 1962) на тот же дуализм сознания и организма в медицине. Подобно Винникотту, предостерегающему психоаналитиков от возможных соблазнов сознания, он пытается предостеречь практикующих врачей от чрезмерного увлечения биологией. Ни лагерь биологов, ни лагерь психологов не могут себе позволить игнорировать позитивное значение психосоматического симптома, поскольку он ведет «душу от сознания обратно к ее первоначальной связи с телом» (Winnicott, 1949/1958, p. 254; см также Winnicott, 1966). Суть призывов этих психоаналитиков состоит в возврате к психосоматическому измерению традиционного психоанализа.
Самой главной загадкой, возможно, является то молчаливое влияние, которое психосоматики оказывает на психоанализ в целом. Существует «актуальный» компонент (или, согласно более поздней терминологии Фрейда, «соматическое соответствие») большинства, если не всех, невротических симптомов, а отдельные психосоматические симптомы могут появиться в любом психоанализе. Травматический эффект соматопсихических эпизодов также может мешать психоаналитическому процессу (Schwartz, 1987). Тем не менее, доподлинно неизвестно, являются ли эти состояния отреагированием, неудачей контейнирования аффектов (например, на пике невроза переноса), или повторным переживанием до-вербального опыта.
Наконец, все эти соображения подразумевают развитие целей психоанализа за счет включения в них реконструкции детских психосоматических состояний, последствий заболеваний и хирургического вмешательства; использования снов для выявления соматических раздражителей; поощрения осознания физиологических изменений при смене настроений и аффектов; и проникновение в ранние схемы тела. Возросшая способность к самонаблюдению соматических сигналов дополняет навыки самоанализа психосоматической компонентой. После разрушения фантазии о телесном всемогуществе, в ходе самонаблюдения открываются неожиданные отрицавшиеся резервы, способствуя тем самым улучшению тестирования реальности. Кроме того, самонаблюдение позволяет обнаружить на раннем этапе явные признаки заболевания, что способствует улучшению не только физического, но и психологического состояния.
Заключение
Психоаналитическая терапия активно применяется в психосоматической медицине, но не стоит забывать о том, что для каждого пациента нужно подбирать индивидуальную терапию.
В психоанализе есть как плюсы, так и минусы, поэтому перед использованием данной техники стоит тщательно изучить историю психосоматического заболевания пациента. При неправильном использовании психоаналитическая терапия может привести даже к негативным последствиям, ухудшению состояния пациента.
Список литературы
1. В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. Психосоматические расстройства. М., 1986.
2. З. Фрейд. Толкование сновидений, – М.: Современные проблемы. 2005 г.
3. З. Фрейд. Методика и техника психоанализа. – М.: Госиздат. 2005 г.
4. З. Фрейд. Психология бессознательного. – М.: Просвещение. 2005 г.
5. Т.П. Пушкина. Медицинская психология. Новосибирск, 1996.
Страницы: 1, 2
