О.И. Миронова и другие авторы (Миронова О.И., 1997) выделили различия в невротических проявлениях у детей с патологией опорно-двигательного аппарата. Они говорят, что у детей в возрасте 8 -12 лет невротические расстройства проявляются в виде детских страхов (страх перед операцией, непереносимость боли, повязок, инъекций), причинными факторами в этих случаях выступают шоковые и субшоковые психические травмы, связанные с оперативным вмешательством, а также с затяжными психотравмами (многоэтапность операции, ношение ортопедической обуви, длительное нахождение в стационаре).
Данные авторы говорят о встречающихся патохарактерологических реакциях у данных детей активного (в форме непослушания, агрессивного поведения в ответ на назначение восстановительного лечения, отказ от выполнения упражнений) и пассивного протеста (в виде негативизма, упрямства, отказ от общения с мед. персоналом).
По данным В.Ф. Матвеева, больные с физическими дефектами, в том числе опорно-двигательного аппарата отличаются особой ранимостью, подозрительностью, постоянной фиксацией на своём дефекте. Они часто уединяются, так как в обществе им бывает тяжело, им кажется, что на них смотрят, жалеют или осуждают. Такие пациенты чувствуют себя спокойнее в кругу таких же больных. Постоянно психическая напряжённость создаёт основу для развития невротических реакций и депрессии. Автор говорит о том, что дефект играет особую роль в общении с людьми, следствием этого является депривация общения (Матвеев В.Ф., 1989).
М.С. Лебединский и В.Н. Мясищев (1966) говорят о том, что хроническое заболевание влияет на патохарактерологическое развитие следующим образом: эмоциональные реакции проходят, но оставляют след в форме их условно- рефлекторной временной связи с ситуацией, в которой они возникли. Неоднократное повторение реакций упорядочивает этот след как склонность к выявлению определенного вида эмоций. Повторная эмоциональная реакция страха создаёт пугливость, робость как компонент характера. Повторный гнев ведёт к образованию таких черт характера, как гневливость, раздражительность, которая при слабости нервной системы и беспрепятственном удовлетворении желаний создают нередко более сложную черту характера – капризность. Гневливость и капризность в известных условиях, например, ожидания опасности, раздражающей обстановке, неудовлетворённых претензий, вызывая острые аффекты и аффективные длительные напряжения, могут приводить к неврозу.
Авторы говорят также, что с особенностями характера тесно связан вопрос о причинах возникновения эмоций и их болезненных проявлений. У человека в структуре эмоций решающая роль принадлежит особенностям психики, личности, сформированным определёнными социально-историческими условиями, воспитанием черт характера и отношений.
Дезадаптивные явления эмоциональной природы Г.В. Пятакова рассматривает как присущие всем детям с физическими недостатками. По её мнению, нарушение эмоциональной регуляции способствует формированию психической зависимости больного ребёнка от ситуации, ограничивает репертуар его поведения, способствует социально-психологической деформации его личности. У детей с патологией опорно-двигательного аппарата особенности их социальной ситуации развития увеличивают нагрузку на эмоциональную сферу и могут спровоцировать дезадаптивные срывы и кризисы (Пятакова Г.В., 1999).
1.5 Психолого-педагогическая характеристика детей, получивших травмы
Благодаря исследованиям видных учёных, в отечественной психологии сформировалось мнение, что личные качества развиваются и формируются в деятельности, под непосредственным влиянием внешней среды и что показатель защищённости человека, или, наоборот, его склонности к опасности является не только его прирождённым качеством, сколько результатом такого развития.
Предпосылками получения травмы у детей служат усталость, нервозность, преобладание возбуждения над торможением, импульсивность, с одной стороны, и инертность нервных процессов, с другой. Дети, умственно более развитые, с высоким интеллектом, осознают опасность и избегают её.
При анализе несчастных случаев психологи отмечали необходимость рассматривать «личный фактор» в непосредственной связи с социальной средой, а при изучении психологических причин получения травм были выявлены психические качества, способствующие их возникновению (Миронова О.И., 1997).
К таким показателям Г.К. Ермакова относит эмоциональные свойства и качества темперамента, низкие качества внимания (концентрация, распределение и переключение), недостаточная сенсорно-моторная координация, малая наблюдательность (осмотрительность, низкая выносливость), а также чрезмерно высокая (или низкая), склонность к риску (Ермакова Г.К., 1981).
1.6 Госпитализация как психотравмирующий фактор
Во время госпитализации ребёнок отрывается от привычной обстановки и близких людей, а, кроме того, он становится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают в движениях и общении. Существенным фактором является то, что в стационар поступает соматический больной, т.е. ребёнок, имеющий меньше резервов для приспособления, чем здоровый. Также осложняет поступление в больницу позиция родителей, которые вынужденно и неохотно госпитализируют ребёнка. Отрицательные эмоции родителей в связи с болезнью и последующим отрывом ребёнка от семьи усиливают его боязливость.
Однако, несмотря на эти общие условия, разные дети на госпитализацию реагируют по-разному. По мнению E.J. Barowsky (1978), реакция ребёнка на поступление в больницу зависит от возраста, семейных отношений, продолжительности госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в стационар и т.д.(Шухова Е.С., 1979)
По данным Н.И. Бурмистровой (1964), всех детей в зависимости от реакции на госпитализацию, можно разделить на три группы. Первая группа- дети с негативной реакцией на госпитализацию, которая выражается возбуждением, плачем, нарушением сна. Вторая группа – вялые, заторможенные дети, спокойно реагирующие на поступление в больницу. Третья группа - уравновешенные дети, спокойно реагирующие на госпитализацию. Негативная реакция ребёнка на госпитализацию в отличие от спокойной и положительной может стать причиной ухудшения его соматического состояния.
Н. Г. Веселов и другие авторы говорят о госпитализации как о психотравмирующем факторе, так как госпитализация для ребёнка связана с немалыми трудностями (отсутствие родителей, необычная обстановка, болезненные процедуры). В этой ситуации у ребёнка могут возникнуть страхи темноты, одиночества, белых халатов, уколов. Иногда своё пребывание в больнице ребёнок расценивает как наказание за совершённый проступок, чувствует себя обиженным и одиноким (Веселов Н.Г., Суворова Р.С., 1984).
Н.Д. Лакосина, Г.Т. Ушаков считают, что, помещение ребёнка в больницу по экстренным показаниям без предварительной подготовки может вызвать реакции протеста. В это время ребёнок кричит, плачет, не отпускает мать. Такая реакция может продолжаться от нескольких часов до несколько дней. У некоторых детей она переходит в хорошее отношение с обслуживающим персоналом и соседями по палате. У других может переходить в состояние отчаяния, в таком случае, ребёнок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещение родных у него наблюдается бурная реакция отчаяния с требованиями взять домой (Лакосина Н,Д,, Ушаков Г,К,, 1984).
К наиболее существенным источником страха перед лечением и перед врачами, по данным Р. Конечного, является собственный опыт общения детей с мед. персоналом. В данном случае можно говорить о таком страхе ребенка, как страх перед неизвестной ситуацией, так как дети ещё неспособны отличать незначительные обстоятельства от более серьёзных. Здесь действует определённая готовность к развитию реакции страха, особенно врождённая, так как одни дети уже с рождения имеют живой рефлекс боязни, другие же реагируют менее бурно.
Р. Конечный отмечает, что сами родители способствуют развитию страха у детей. Именно они предостерегают ребёнка от всевозможных опасностей. Ряд таких преувеличенных опасений касается здоровья (не пораниться, не простудиться, не упасть и т.д.). Такое отношение характерно для гиперопеки. Родители могут рассказывать страшные истории и сказки, вызывающие у более впечатлительных детей тревогу и страх, это может способствовать никтофобии (навязчивая боязнь темноты), особенно, если сказки рассказываются перед сном. Готовность к развитию страха незаметно усиливается и в тех случаях, если в присутствии детей вспоминают о болезнях, болях, операциях. Эти разговоры обычно относятся к взрослым, но более чувствительные дети запоминают их, хотя и не показывают этого.
Сознательно родители пугают детей в тех случаях, когда они не пользуются достаточным авторитетом и пытаются укрепить его устрашением: грозят детям больницей, врачом, если не будут слушаться. Врач в качестве боли и страха здесь заменяет фантастические «авторитеты страха» из старых времён, врач или сестра усиливает свой авторитет у непослушных детей, пугая их (Конечный Р., Боухал М., 1983).
Часто дети, которые воспитываются в условиях «кумира семьи» в больнице оказываются совершенно беспомощными, так как не имеют навыков самообслуживания и могут подвергаться насмешкам соседей по палате. Дети младшего школьного возраста могут проявлять повышенный интерес к своему здоровью, испытывать в связи с этим страхи или скрывать болезненные проявления во избежании запретов, которые на них обычно налагаются в домашних условиях при любом недомогании. Авторы подчёркивают, что поведение родителей при тяжёлых и внешне тягостных состояниях часто оказывает неблагоприятное влияние на больных детей, влияет на формирование внутренней картины болезни, так как заболевание ребёнка – это всегда трудная ситуация для семьи. Авторы говорят, что тяжёлое хроническое заболевание ребёнка вызывает психологические сложности у родителей. Вначале может возникнуть реакция недоверия, и родители начинают консультировать ребёнка у различных врачей, надеясь, диагноз поставлен без достаточных оснований. Это оказывает отрицательное влияние на психическое состояние ребёнка. У родителей иногда возникает чувство вины перед ребёнком при хроническом его заболевании. В связи с этим, «чтобы загладить свою вину», к ребёнку предъявляют чрезмерное внимание, всё разрешают, выполняют любые желания. Следствием этого могут являться истерические реакции, в структуре личности выявляются черты психического инфантилизма, затрудняющие адаптацию к внешним условиям среды.
Н.Д. Лакосина, Г.К. Ушаков утверждают, что при длительной госпитализации может произойти задержка психического развития. Причиной этого является психическая депривация и фрустрация при так называемом явлении «госпитализма». Психическая депривация, по мнению авторов – это состояние, которое возникает вследствие такой жизненной ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворение жизненно необходимых психических потребностей. Под фрустрацией авторы понимают кратковременное состояние замешательства, вызванное собственной несостоятельностью в выполнении задания, упрёками окружающих. Фрустрация может возникнуть при лишении ранее удовлетворяющихся потребностей (Лакосина Н,Д,, Ушаков Г,К,, 1984).
Е.В. Шухова говорит, что для предупреждения развития госпитализма чрезмерно важно организовать общение ребёнка со сверстниками в детских лечебных учреждениях, где удается устранить замкнутость и настороженность, спровоцированные заболеванием, так как ребёнок чувствует себя значительно увереннее среди детей с однотипным заболеванием. Дети перестают стесняться своего дефекта, охотнее выполняют необходимые процедуры, их легче привлечь к общественной деятельности. В условиях ребёнок не так остро чувствует свою неполноценность (Пятакова Г.В., Кутузов А.П., 1997).
Чтобы уменьшить эмоциональную травму в связи с госпитализацией, в процессе подготовки к ней следует по возможности понятно объяснить всё, что произойдёт с ребёнком в больнице, тогда внутренняя картина болезни будет более адекватна. Значительно уменьшают тревожное напряжение посещения родителей и других близких родственников. Более частые и более продолжительные визиты родных заметно изменяют содержание внутренней картины болезни и облегчают приспособление ребёнка к жизни в больнице.
По возращению домой у ребёнка также часто возникает постгоспитализационная дезадаптация в форме психологических трудностей и нарушений поведения, связанных с ними.
Больные, которые получают больше информации до и во время лечения, в меньшей степени ощущают дискомфорт и тревогу, меньше страдают от боли и поправляются быстрее, чем те, с которыми подобная работа не проводилась (Брайтигам В., Кристиан П., 1999). Аналогичным образом разъяснительная работа с родителями благотворно влияет на процесс адаптации ребёнка к стационару.
Глава 2. Организация и методы исследования
2.1Характеристика выборки
Исследование проводилось в марте 2008 года на базе ВЦДО и Т «Огонёк» - (Восстановительный Центр Детской Ортопедии и Травматологии).
Спецификой данного учреждения является то, что дети с нарушением опорно-двигательного аппарата находятся на лечении длительное время (1-2 месяца), а также продолжают обучение по школьной программе. Посещение родителей ограничено, поэтому дети преимущественно находятся в кругу сверстников.
В исследовании приняли участие 50 подростки в возрасте 12-13 лет, из них 25 человек с диагнозом сколиоз Ι – ΙΙΙ степени. 25 – с компрессионными переломами позвоночника. Выборка подростков со сколиозом состояла из 13 мальчиков и 12 девочек; выборка детей с компрессионным перелом – 11 мальчиков и 14 девочек.
2.2Описание и обоснование методик
В ходе дипломного исследования была поставлена цель: изучить отношение к заболеванию у детей со сколиозом и компрессионным перелом.
Достижение данной цели предполагает решение следующих задач:
1. Выявления личностных особенностей подростков с диагнозом сколиоз и компрессионный перелом;
2. Выявление уровня невротизации;
3. Выявление уровня депрессии;
4. Определение типа отношения к болезни;
5. Раскрытие внутренней картины болезни.
В связи с поставленными задачами использовались следующие методики:
• Личностный опросник Р. Кеттелла – HSPQ (Психологическая диагностика в психолого-педагогической практике. – СПб.: ЛГОУ им. А.С. Пушкина, 2002. – с. 196);
• Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге (Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. – Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2004.- с. 672);
• Методика ТОБОЛ. (Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии: Учеб. Пособие / Под ред. Д.И. Исаева, В.Е. Кагана. – СПб.: ПМИ, 1991);
• Методика диагностики уровня невротизации Л.М. Вассермана. (Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие.– Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2004.- с. 672).
1. Личностный опросник Р. Кеттелла (HSPQ).
Цель – выявление индивидуальных свойств, эмоциональных и поведенческих особенностей.
Личностный опросник для подростков от 12 – 16 лет. Факторный опросник Р. Кеттелла – одна из наиболее известных методик, созданных в рамках объективного экспериментального подхода к исследованию личности.
Согласно теории личностных черт, личность описывается как состоящая из стабильных, устойчивых, взаимосвязанных элеменотов (свойств, черт), определяющих её внутреннюю сущность и поведение. Различия в поведении людей объясняются различиями и выраженности личностных черт.
Информация, полученная с помощью опросника HSPQ, позволяет выявить индивидуальные различия и создать благоприятные условия обучения с учётом индивидуальных особенностей подростка.
Опросник HSPQ представляет собой систему из 14 факторов и содержит 142 вопроса, каждый из которых имеет три варианта ответа, из которых нужно выбрать один.
1. ФАКТОР А (экстраверсия – интроверсия);
2. ФАКТОР В (высокий – низкий интеллект);
3. ФАКТОР С (эмоциональная устойчивость – эмоциональная неустойчивость);
4. ФАКТОР D (беспокойство – уравновешенность);
5. ФАКТОР Е (настойчивость – зависимость);
6. ФАКТОР F (беспечность – озабоченность);
7. ФАКТОР G (добросовестность – недобросовестность);
8. ФАКТОР Н (смелость – робость);
9. ФАКТОР I (мечтательность – практичность);
10. ФАКТОР J (индивидуализм – общительность);
11. ФАКТОР О (тревожность – самоуверенность);
12. ФАКТОР Q2 (самостоятельность – зависимость);
13. ФАКТОР Q3 (высокий самоконтроль – низкий самоконтроль).
14. ФАКТОР Q4 (напряжённость – расслабленность).
2. Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунге.
Методика разработана В. Зунга и адаптирована Т.Н. Балашовой. Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний близких к депрессии.
Данная шкала включает в себя 20 утверждений: 10- характеризующих проявление сниженного настроения (субдепрессия), 10- состояние без депрессии.
Цель – выявить состояние без депрессии, лёгкую депрессию ситуативного или невротического характера, субдепрессивное состояние, маскированную депрессию, истинное депрессивное состояние.
3. Методика ТОБОЛ (тип отношения к болезни).
Методика разработана А.Е. Личко в 1980 г.
Цель – выделить тип реагирования на болезнь.
Методика содержит 12 типов отношения к болезни: гармонический, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцнетрический, паранояльный, дисфорический.
Методика представляет собой опросник, который включает 12 таблиц-наборов, которые содержат от 11 до 17 пронумерованных утверждений. Данные утверждения касаются: самочувствия, настроения, сна и пробуждения от сна, аппетита и отношение к еде, отношения к болезни, отношение к лечению, отношение к врачам и мед. персоналу, отношение к родным и близким, отношение к учёбе, отношение к окружающим, отношение к одиночеству и отношение к будущему.
4.Методика диагностики уровня невротизации Л.И. Вассермана
Цель – методика позволяет выявить уровень невротизации.
Методика содержит 40 суждений и ситуаций. Необходимо выбрать ответ «да» или «нет». Чем больше положительных ответов, тем выше уровень невротизации.
Приводимые вопросы для определения уровня невротизации имеют ориентировочный характер.
5. Методы статистической обработки данных.
1. Для выявления уровня достоверности использовался t – критерия Стьюдента, который вычисляется по формуле:
t = x1 – x2: где x – среднее значение; m – средняя ошибка.
m1+m2
В свою очередь средняя ошибка вычисляется по формуле:
m = £ : где £ – стандартное отклонение;
счёт счёт – количество испытуемых.
2. Для выявления взаимосвязи между шкалами использовался корреляционный анализ.
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Сравнительная характеристика личностных особенностей подростков с диагнозом сколиоз и компрессионный перелом
Анализ результатов, полученных с помощью t – критерия Стьюдента, по методики Р. Кеттелла позволил выявить различия между личностными особенностями подростков с диагнозом сколиоз и с диагнозом компрессионный перелом.
Показатели шкал опросника Р. Кеттелла
