Большинство специалистов, работающих с патологическими игроками, используют главным образом когнитивно-поведенческие методы психотерапии [5].
Приведем краткое содержание этапов психотерапевтической работы, проводимой В.В. Зайцевым в НИИ им. В.М. Бехтерева.
1. Диагностический этап
Устанавливался диагноз патологической склонности к азартным играм, выявлялась возможная коморбидность (особенно с алкоголизмом и наркоманией), определялась стадия игровой зависимости, и выяснялись индивидуальные феноменологические особенности фаз игрового цикла, уточнялись особенности личности пациента.
2. Психообразовательный этап
Цель данного этапа состояла в том, чтобы добиться осознания пациентом невозможности вернуть свое преморбидное отношение к игре. Пациент сталкивался с необходимостью осознания того, что поиск путей реставрации, способности «играть как все» является самообманом. Фундаментальным для такого понимания являлось признание пациентом своего пристрастия к игре как болезни, а не дурной привычки, которую можно заменить чем-то аналогичным, но безвредным. В связи с этим единственным выходом для пациента, который он должен был сформулировать и принять для себя, оставался полный отказ от игры навсегда. При решении обозначенных выше задач моделировалась эмоционально насыщенная проблемная ситуация, которая приводила к формулированию новой субъективной модели проблемы.
Цели этого этапа достигались с помощью психообразовательных занятий и специальных психотерапевтических упражнений, цель которых – осознание неконтролируемости импульса к игре. На индивидуальных психообразовательных занятиях пациент получал информацию о заболевании, причинах возникновения, характерных симптомах, стадиях развития и фазах игрового цикла, способах лечения, ситуациях, провоцирующих ухудшения и т.д. Психотерапевтические упражнения состояли в том, что пациенту предлагалось представить его будущую жизнь, «в которой никогда не будет азартной игры», и постараться концентрироваться на ощущении внутреннего сопротивления этому представлению. Для провокации этих представлений использовались также прямые и косвенные суггестивные техники. При осознании дилеммы – играть до полного социального падения или не играть вообще и невозможностью компромиссного решения «играть как все» желание играть резко усиливалось. Соответственно увеличивалось критическое отношение к сложности проблемы и осознание доминирования желания играть над всеми другими мотивами. Кроме этого, пациента подготавливали к пониманию того, что отказ от игры влечет за собой период эмоционального напряжения, который ему придется пережить.
3. Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре
Данный этап терапии начинался с анализа индивидуальных особенностей стадий игровой зависимости и фаз игрового цикла, который был направлен на понимание пациентом того обстоятельства, что, во-первых, с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение, и, во-вторых, что отсутствие осознаваемого желания играть и возможность контроля над игровым импульсом прямолинейно не связаны. Т.е. пациент должен был осознать, что независимо от осознаваемого им отсутствия или наличия желания играть, он постоянно находится в «предигровой лихорадке» и не может контролировать внутренние и внешние обстоятельства, которые предшествуют игровому срыву.
В результате пациент обучался осознавать и различать следующие компоненты своего компульсивного влечения: 1) постоянное желание играть; 2) резкое ситуационное усиление игрового импульса под действием внешних обстоятельств; 3) когнитивное сопровождение игрового поведения, о которых упоминалось ранее.
На этом этапе контроль над игровым поведением осуществлялся за счет сознательного отказа пациента от решения играть и предотвращение вытеснения этого решения из сознания в соответствующих фазах игрового цикла. Это достигалось, во-первых, благодаря обучению пациента навыкам сознательной фиксации момента принятия решения играть и, во-вторых, благодаря изменению иррациональных когнитивных схем, связанных с игрой.
Чаще были представлены два типа иррациональных когнитивных установок у игроков:
1) «идеологические ошибки» - установки пациента относительно контроля над своим поведением и азартных игр в целом («любое поведение находится под сознательным контролем», «я поступаю так, как хочу и не поступаю так, как не хочу», «я могу повлиять на случайный ход событий во время игры», «если я в чем-то участвую, значит, я на это влияю», «я проигрывал, когда был недостаточно внимателен»)
2) «уловки мышления» - псевдорациональное самооправдание пациента, приступающего к игре («мне нужны деньги», «я остановлюсь, когда начну проигрывать», «я могу сыграть, как обычный человек», «я придумал очень удачный способ, как обмануть автомат»).
Эффективность терапии и наличие у пациента душевного комфорта часто не сопутствовали друг другу, так как полный отказ от участия в азартных играх нередко сопровождался неприятными эмоциональными переживаниями, часто возникал период апатии и пустоты, связанный с нарастающим экзистенциальным вакуумом. Такое «разочарование» пациента, сопровождающееся снижением эмоционального напряжения, могло свидетельствовать о принятии подсознательного решения продолжить играть. Чтобы не допустить этого, терапевт должен был активно побуждать больного к усилиям, направленным на пробуждение конструктивных мотивов его личности.
4. Этап создания поддерживающей семейной среды
Проводилась психообразовательная и поддерживающая работа с членами семьи. Задачей психотерапевта было донести до членов семьи правдивую информацию о заболевании, стремиться разрешить длительно существующие семейные конфликты и выработать адекватные стратегии нивелирования ситуаций, провоцирующих игровое поведение пациента (например, сохраняющиеся укоры со стороны семьи за потерянные в результате игры деньги). Подобные высказывания провоцировали у пациентов чувство вины, что снижало их самооценку и контроль над эмоциями, способствовало напряжению в аффективной сфере и приводило к поиску аффективной разрядки. В результате этого «пробуждались» автоматические когнитивные схемы, провоцирующие очередной игровой срыв.
5. Решение проблем, созданных в результате игровой зависимости
На этом этапе терапевт вместе с пациентом создавал план поэтапной реабилитации в профессиональной сфере, отношениях с родственниками и друзьями. Выявлялись также возможные жизненные препятствия и способы их разрешения, для чего использовались приемы тренинга проблемно-решающего поведения.
В результате можно сказать, что помимо описанных в зарубежной литературе стадий игровой зависимости, огромное значение при лечении и реабилитации гемблеров имеет знание в какой фазе «игрового цикла» находится пациент в каждый момент терапии. Это позволяет не только повысить эффективность когнитивно-поведенческого метода терапии, но и обеспечить пациента с помощью психообразования навыкам самопрофилактики рецидивам заболевания [5].
1.5 Сравнение аддикций: гемблинг и наркомания
Ранее проведенное теоретическое исследование и анализ литературы по проблеме аддиктивных девиаций поведения позволил сделать сравнительный анализ аддикций: гемблинга и наркомании. Приведем полученные результаты.
Гемблинг и наркомания - производные девиации, называемой аддиктивное поведение, т.е. для обеих форм отклонения от нормы характерно изменение своего психического состояния, которое при наркомании достигается посредством употребления химически активных веществ, а при гемблинге переживанием запредельных эмоций, которые испытываются во время игры. Уход от реальности может выступать как причиной, так и следствием в обеих девиациях.
По общей оценке специалистов, поведение патологических игроков очень сходно с поведением алкоголиков и наркоманов. Возбуждение, получаемое от игры, представляет собой своего рода интоксикацию: повышение размеров ставок отражает соответствующую фазу привыкания. То же происходит и с алкоголиками или наркоманами, которым необходимы все большие дозы для получения удовлетворения. Подобно алкоголикам и наркоманам игроки могут целыми сутками обходиться без еды и сна, когда они захвачены игрой. Они часто берут взаймы, чтобы расплатиться с долгами, в обмен на обещание прекратить играть. Точно так же, как у алкоголиков или наркоманов, объясняющих любые свои чувства потребностью в "дозе", толчком к игре могут стать практически любые эмоции или впечатления. При вынужденном прекращении у игроманов происходит что-то вроде "ломки" или похмелья. Иногда у патологических игроков возникают ощущения раздвоения личности во время игры, случаются провалы в памяти, как это бывает при наркотическом или алкогольном опьянении. Кроме того, у игроков часто наблюдаются приступы панического страха, признаки общей депрессии, суицидальные попытки. Патологическая страсть к игре очень плохо поддается лечению: американские врачи говорят, что из обратившихся за лечением игроманов доводят его до конца 30-70%, а из прошедших курс не играют в течение года 20-50%. Вообще, поиск методов помощи азартным игрокам еще только начинается [30].
Н.Ю.Максимова [10], исследуя феномен наркомании, говорит о существовании психологической готовности к употреблению психотропных веществ, т.е. психологических особенностей подростков, которые являются своего рода «слабым звеном» в процессе социализации личности. Именно эти психологические особенности провоцируют их на «уход от реальности» при первом же столкновении с трудностями. Подобные образования представляется возможным выделить и у патологических игроков, поскольку далеко не все из тех, кто хотя бы один раз пробовал играть в азартные игры, становятся зависимыми от них, т.е. «от реальности уходят» лишь некоторые, обладающие потенциальной готовностью к этому. Т.е. в обоих случаях мы наблюдаем преломление различных объективных факторов в психике человека. И если «слабое звено» присутствует, то велика вероятность возникновения тяги к наркотикам или зависимости от игры.
Зарубежными учеными было установлено, что существует ряд общих черт, свойственных людям, злоупотребляющим наркотиками или алкоголем. В частности, это слабое развитие самоконтроля, самодисциплины; низкая устойчивость к всевозможным неблагоприятным воздействиям, неумение преодолевать трудности; эмоциональная неустойчивость, склонность неадекватно реагировать на фрустрирующие обстоятельства, неумение найти продуктивный выход из психотравмирующей ситуации. Анализ литературы по проблеме гемблинга дает основание утверждать, что некоторые из перечисленного комплекса черт характерны и для гемблеров (низкий самоконтроль, неумение найти продуктивный выход из психотравмирующей ситуации и т.д.).
Отсутствие психологической готовности к употреблению психоактивных веществ (к сверхценному увлечению азартной игрой, в том числе, на наш взгляд) дает своеобразный «запас прочности», обеспечивающий возможность противостоять неблагоприятному влиянию среды (привлекательному действию игры). Употребление психотропных веществ подростками, не имеющими к этому психологической готовности (увлечение азартной игрой) проходит «само собой», без вмешательства медиков и применения каких-либо мер воздействия.
Актуализацию психологической готовности к употреблению психотропных веществ обуславливают следующие внутренние и внешние причины:
1. Неспособность подростка к продуктивному выходу из ситуации, затрудненности удовлетворения актуальных жизненно важных потребностей;
2. Несформированность или неэффективность способов психологической защиты подростка, позволяющей ему хотя бы временно снять состояние эмоционального напряжения;
3. Наличие психотравмирующей ситуации, из которой подросток не находит конструктивного выхода [10].
Для выявления причин актуализации психологической готовности при гемблинге необходимо отдельное исследование.
Среди многочисленных подходов и программ психотерапии гемблинга существует программа, функционирующая наподобие программы «12 шагов». За рубежом созданы Общества Анонимных Игроков, образованные по типу Обществ Анонимных Алкоголиков или Наркоманов.
Из этого можно сделать вывод, что существуют сходные психические проявления при гемблинге и наркомании. Подход к коррекции и терапии девиаций практически одинаков, хотя специфика не отрицается.
2. Экспериментальная часть
2.1 Организация исследования
Организация исследования.
Целью исследования является выявление особенностей прогностической и эмоционально-волевой деятельности лиц с девиацией в форме гемблинга. Гипотеза предполагает, что прогностическая и эмоционально-волевая деятельность гемблеров отличается от прогностической и эмоционально-волевой деятельности гемблинг-независимых личностей. При проведении исследования мы использовали метод сравнения двух независимых выборок: гемблеров и контрольной группы. Для проверки второй гипотезы об отсутствии существенных различий в прогностической и волевой деятельности гемблеров и наркоманов в исследование была включена 3 выборка, состоящая из лиц с наркотической зависимостью. Исследование проводилось в залах игровых автоматов, казино, а также в кругу друзей и знакомых. Тестирование наркоманов было проведено в реабилитационном центре для наркозависимых «Надежда», а также в республиканском наркологическом диспансере.
При формировании выборок проводился предварительный опрос, где выяснялось, имеет ли субъект сверхценное увлечение азартными играми. После этого ему выдавался пакет тестов в приложении с составленной нами анкетой. По результатам устного опроса и данным анкеты субъект включался в определенную выборку или не включался. Затем проводилась обработка тестов, статистический анализ и интерпретация результатов исследования.
Приведем использованную анкету.
Анкета
1. Возраст
2. Пол
3. Семейное положение
4. Профессия
5. Как часто вы играете (играли)?
6. Какой вид азартных игр вы предпочитаете?
7. Что заставляет вас играть:
· мотив денежного выигрыша
· острые ощущения (азарт)
· эмоциональная насыщенность игрового времяпрепровождения
· возможность ухода от реальной жизни
· что-то еще
8. Контролируете ли вы свое увлечение азартными играми?
9. Ощущаете ли вы эмоциональный комфорт и нормальный фон настроения вне игры?
10.Способны ли вы остановить игру сразу после большого выигрыша или большого проигрыша?
Качественный анализ анкет нашел отражение в описании выборок исследования.
Описание выборок исследования.
Первую выборку составили 40 человек, имеющих сверхценное увлечение азартными играми или патологическую склонность к азартным играм. При включении субъектов в данную выборку мы ориентировались на критерии, представленные в МКБ-10[3]:
1. Повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении года;
2. Возобновление эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушения социальной и профессиональной ориентации
3. Невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;
4. Постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано.
Но необходимо отметить, что для формирования выборки не учитывались стадии игровой зависимости (инициальная стадия - стадия выигрышей, стадия социальной дезадаптации - стадия проигрышей и стадия полной декомпенсации - стадия отчаяния). Предположительно, исследованные гемблеры находятся на 1 стадии, т.к. они не испытывают субдепрессивного фона настроения в состоянии абстиненции, а также другие сферы жизнедеятельности игроков (профессия, семья, друзья и т.д.) не подвергаются пока негативным последствиям пристрастия к игре или подвергаются, но в малой степени. Хотя можно говорить и о проблеме скрываемости тяжести своего расстройства, т.к. осознавая патологичность своего поведения, больные стараются скрыть от окружающих интенсивность своей вовлеченности в игру. Состав выборки по полу включает 37 лиц мужского пола и 3 лица женского пола. Возраст гемблеров составляет в среднем 26 лет и колеблется в диапазоне от 18 до 39 лет. Длительность расстройства от 1 года до 10 лет. Что касается социальных характеристик, то в данной группе 29 не состоящих в браке, 10 состоящих и 1 разведенный. Профессиональный разброс очень велик (от студента до директора ООО). Определенную информацию дают следующие противоречивые утверждения: невозможность остановить игру волевым усилием, но в то же время декларирование наличия контроля за своим пристрастием к игре, что подтверждает вероятность сокрытия факта истинного положения вещей.
Вторую выборку составили 25 человек, не имеющих патологической склонности к азартным играм (либо не игравших вообще, либо не возобновлявших игровую деятельность после первичной игры). Гендерный состав включил 21 лицо мужского пола и 4 лица женского пола. Средний возраст контрольной группы 23 года. В выборке представлены лица в возрасте от 18 до 36 лет. По социальным характеристикам выборка составила 15 не состоящих в браке, 1 разведенного и 9 состоящих в браке. Профессиональная принадлежность также очень различна.
Третью выборку составили 28 человек, имеющих наркотическую зависимость. 85% исследуемых мужского пола, возраст колеблется в диапазоне от 16 до 30 лет.
Описание диагностических процедур.
Пакет использованных методик включил в себя 4 теста:
1. Тест общей антиципационной состоятельности (прогностической компетентности) (пока неопубликованная модификация практического руководства «Клиническая и медицинская психология» Менделевич В.Д.) – ТАС (ПК);
2. Тест волевой регуляции («Социальная и клиническая психиатрия» Пережогин Л.О., Шостакович Б.В., Горинов В.В.);
3. Опросник «Уровень субъективного контроля» («Психология управления» Самыгин С.И., Столяренко Л.Д.) - (УСК);
4. Тест Кэттелла (сокращенный вариант 105 вопросов) («Психологические тесты» под ред. А.А.Карелина).
Анализ литературы по проблеме гемблинга показал, на наш взгляд, недостаточное раскрытие роли такого компонента, как прогностическая функция. Известно, что для гемблеров характерны когнитивные ошибки, в связи с этим представляется интересным выявить, насколько развита у данной группы лиц способность к антиципации. Под антиципацией в психологии понимается способность (в самом широком смысле) действовать, принимать те или иные решения с определенным временно-пространственным упреждением в отношении ожидаемых событий. (Б. Ф. Ломов).
Прошлый опыт и наличная ситуация дают основание для создания гипотез о предстоящем будущем, причем каждой из них приписывается определенная вероятность. В соответствии с таким прогнозом осуществляется преднастройка-подготовка к действиям в предстоящей ситуации, приводящая с наибольшей вероятностью к достижению некоторой цели. Мы считаем, что гемблеры либо не делают прогнозов относительно последствий игрового поведения, либо делают их некорректно, впадая в когнитивные ошибки.
