Воображаемое купание, питье чистой воды, имеют определенный целительный смысл, символически «очищая» ребенка.
К третьему занятию вся процедура сеанса становится для ребенка привычной. Ведущий просит его устроиться удобнее и вновь представить картину луга, что дети делают без затруднений. После короткого вводного представления поля, луга просят ребенка «увидеть» на этом поле «фигурку человечка или какого-либо иного существа». Представление человека, символически выражающего внутреннее «я» ребенка, его собственный собирательный образ, вынесенный вовне, иногда встречает внутреннее сопротивление. В традиции психоанализа считается, что это связано с негативным и аутоагрессивным самовосприятием, бессознательным нежеланием смотреть правде в глаза в отношении самого себя. Этот барьер легко преодолим, и, когда ребенок начинает уверенно фантазировать на тему «человека», следует попросить его руководить этой фигуркой: дать команду ему (воображаемому существу) поднять руку, опустить, попросить его пройтись влево, затем направо и т.п. К концу занятия ребенок обычно легко воображает на данную тему, с интересом манипулируя фигуркой. Воображаемый образ в процессе занятий быстро приобретает те черты и качества, которые ребенок хотел бы видеть в себе. Дети легко «примеряют» к себе этот образ, активно вживаются в него, получая ощущение защищенности и уверенности.
Занятие четвертое и пятое посвящено формированию в образе «идеального Я», чаще всего проецируемого в будущее, признаков «сильного и доброго начала». Ребенка просят в деталях описать этот новый сильный образ, который он сам чувствует и строит, наделяет телесными, физическими чертами с чувством уверенности в себе, внутренней и внешней силы. Во время занятия ставится задача максимально наполнить этот образ чувственным компонентом и сделать близким реальному пациенту.
В течение занятия несколько раз через интервалы релаксации возвращаем ребенка к позитивному образу и закрепляем его.
Шестое занятие чаще всего является итоговым, так к этому периоду дети легко включаются в воображаемую ситуацию. Фабула занятия представляет собой проигрывание сближения «Я реального» и «Я позитивного», символизирующего успешность, силу, уверенность в себе. К этому занятию оба образа, связанные с ними ощущения становятся максимально конкретными: «позитивный» - сильный, крепкий, с соответствующими чертами уверенного поведения и «Я - реальный» со своими слабыми и сильными сторонами. Вместо боя на протяжении всего занятия отрабатывается в чувственно конкретной форме «растворение» «Я - позитивного» в «Я - реальном», устанавливая между ними возможность внутреннего диалога. По нашему мнению внутренняя диалогичность является тем костяком будущей критичности поведения и состояния, которая создает предпосылки для уверенного в себе, овладевающего поведения.
Шесть занятий представляют тот минимум, который предусматривает психотерапевтическая часть психокоррекционной программы.
В психокоррекционной программе заложены следующие основания: аспекты поведения прорабатываются в символической, близкой ребенку образно-сюжетной форме; учитываются основные направления мотивационного характера - стремление обрести силу, значимость и защищенность в мире; формируются чувственно-образные позитивные установки в силу интенсификации процессов активного и пассивного воображения; через игровую ситуацию создаются условия для раскрытия здоровых, естественных ресурсных возможностей организма.
Техника сравнительно легка для освоения и может широко использоваться как врачами, так и педагогами и психологами после их соответствующего обучения.
Группы трансактного анализа.
Трансактный анализ создавался и получал распространения в основном благодаря работам Э. Берна. С точки зрения Э. Берна, каждая личность осуществляет свою деятельность в одной из трех ипостасей: ребенка, взрослого и родителя. Обмен взаимодействиями между состояниями личности людей и принято называть трансакциями. Совокупность трансакций, в результате которых человек добивается желаемого результата, манипулируя другими, как правило, в ущерб последним – это и есть игра (в том смысле, который вкладывал в это понятие Э. Берн). Э. Берн предполагал, что жизнь – это реализуемый человеком сценарий, сформированный в детском возрасте. Поэтому, если основной сценарий жизни искажен, непродуктивен или приводит (почти неизбежно) к печальным последствиям, то работа в группе трансактного анализа должна помочь осознать сценарий и переориентировать его. Часто для этой цели используются ролевые игры.
В середине 1970-х годов группы трансактного анализа были созданы в США в центрах по реабилитации заключенных. Систематическое противоправное поведение является одной из форм «игр, в которые играют люди»; продолжительная работа в группах дала хороший результат: уровень рецидивной преступности среди правонарушителей, проходивших реабилитацию в группах трансактного анализа, оказался почти вдвое ниже, чем в контрольной группе.
Трансактный анализ хорошо подходит для работы с подростками: это динамичная, оптимистичная и увлекательная форма групповой работы. Отчасти недостатком трансактного анализа является игнорирование (формальное, по крайней мере) процессов групповой динамики. Часто сеансы трансактного анализа проводят параллельно в группах детей и родителей. Это позволяет достичь взаимодействия, реконструирует семейные отношения.
Телесно-ориентированная терапия.
Телесно-ориентированная терапия – широкое понятие. Различные формы терапевтической работы объединяются в это направление благодаря тому, что первичное внимание здесь уделяется реакциям со стороны тела пациентов. Особое внимание в ходе работы уделяется дыханию, позам, мышечному тонусу и двигательным упражнениям. В ряде случаев в ходе групповой работы применяют упражнения в парах, иногда группа выполняет упражнение, предложенное одним из участников. В выборе упражнения отражается зачастую скрытый символизм, поэтому у многих членов группы упражнение может вызвать глубокие переживания. В ряде случаев для снятия мышечного напряжения в процессе работы приходится использовать массаж или подобное массажу воздействие.
В ряде случаев нам приходилось отказываться от форм групповой работы в пользу индивидуальных занятий. Это случалось прежде всего в тех случаях, когда среди потенциальных участников группы уже заранее были выявлены подростки, имеющие органический дефект, либо с большим стажем употребления токсических веществ. В силу своей агрессивности, брутальности они изначально претендуют на роль лидеров и способны парализовать работу группы.
Индивидуальные занятия проводятся в уютном помещении, относительно изолированном от внешних раздражителей, не напоминающем обстановку класса или учительского кабинета. Ребенку предлагают сесть в мягкое кресло и чувствовать себя непринужденно. После 10 - 15 минутного знакомства - разговора о школе, проблемах, интересах, текущих событиях, приступают к занятию. Ребенка просят максимально расслабить руки, ноги, как будто он собирается немного подремать, сделать несколько глубоких вдохов. Такие инструкции на релаксацию даются в течение 2 - 4 минут.
После знакомства и выяснения проблемы подросткам объясняют, что их собственный организм обладает мощными ресурсными возможностями и поэтому в процессе психокоррекционного сеанса им необходимо довериться своему телу, своим ощущениям и просто наблюдать за ними. Таким образом, перед началом сеанса, осуществляется психотерапевтическое наведение, создающее установку на восстановление нарушенных функций и общее укрепление организма. Данная процедура, по сути, является сочетанием внушения в бодрствующем состоянии и рациональной разъяснительной психотерапии.
Дается инструкция удобно устроиться в кресле и закрыть глаза: «Внимательно прислушивайтесь ко всем своим ощущениям; описывайте все изменения в ощущениях, которые сейчас происходят сейчас. Внимательно наблюдайте за ними и рассказывайте. Какие образы возникают перед внутренним взором? Какие чувства и эмоции возникают по этому поводу?»
Одновременно большое внимание уделяется дыханию пациента. Предлагаем сосредоточиться на дыхании: «Как Вы ощущаете свое дыхание? Какие ощущения на вдохе, какие на выдохе? На что похожи эти ощущения? Внимательно наблюдайте и рассказывайте. Какие чувства они вызывают? Какие образы возникают при этом?»
Работа проводится в спонтанно возникающем измененном состоянии сознания, которое наступает во время концентрации внимания пациента на своих телесных ощущениях, чувствах и эмоциях, вызванных этими ощущениями и мысленных образах, возникающих в связи с этими переживаниями.
Любые ощущения и переживания, возникающие во время сеанса, имеют значимый характер, поэтому появляется возможность выявить травмирующие ситуации, являющиеся причинами проблемы; отреагировать «блокированные» эмоции и помочь организму «включить» ресурсные возможности.
Практически во всех наблюдениях отмечается усиление напряжения в отдельных мышечных группах и участках тела. Эти ощущения становятся все более полиморфными и интенсивными по мере сосредоточения внимания.
В связи с этим возникает необходимость использовать приемы телесно-ориентированной терапии: легкий массаж воротниковой зоны и спины, наложение рук на участки мышечного напряжения, что, как правило, вызывает ощущения тепла, чувства доверия к терапевту и происходящим при терапии изменениям. В ряде случаев возникает состояние возрастного регресса, что позволяет глубже войти в состояние измененного сознания.
Если несовершеннолетний воздерживается от выражения своих образов-представлений, каких-либо мыслей или чувств, то он непроизвольно задерживает дыхание, так как это форма сопротивления. В этом случае предлагаем глубоко и медленно дышать животом, что, как правило, оживляет подавленные эмоции.
Наблюдаются следующие формы реагирования:
· комплекс сенсорных ощущений;
· зрительно-образные представления, отражающие проблемы, и напоминающие трансперсональные переживания;
· смешаный тип реагирования.
1. Комплекс сенсорных ощущений. При этом, как правило, возникают эмоциональные (чувство тоски, тревоги со слезами или чувство уверенности, эмоционального подъема, радости...) и мышечные (от легких форм мышечного напряжения до мышечных спазмов) ощущения. Одновременно наблюдается экспрессивная мимика, выразительность жестов, стереотипная повторяемость движений, например как при плавании или ходьбе. Тактильные ощущения характеризуются чувством жара, холода, реже ощущением «холодного потока», проходящего сквозь тело, покалыванием, жжением, онемением на определенных участках тела, ощущением «свинцовой» тяжести или легкости, как бы невесомости и так далее.
2. Зрительно-образные представления - трансперсональные переживания, отражающие проблемы. Основным признаком данной формы реагирования является обилие зрительных образов, сменяющих один другой. Представления воспринимаются несравненно чувственнее, острее, чем при самом образном воображении у конкретных пациентов. Они часто имеют сценоподобный характер, сопровождаются живым личностным участием. Это поражает воображение пациентов, поэтому они активно начинают давать трактовку этих переживаний, связывая их с проблемами и событиями в своей жизни.
3. Смешанный тип реагирования - комплекс сенсорных ощущений и ярких трансперсональных переживаний (экстатические переживания свободы, невероятной мощи, космических полетов; битв и сражений по мифологическим сюжетам, ощущение перевоплощения себя в сказочные персонажи, в животных, в неодушевленные предметы и так далее).
Характер переживаний в основном зависит от исходного уровня тревожности и во многом ею определяется.
Задача специалиста - в измененном состоянии сознания оживить и усилить подавленные чувства, эмоционально выразить их и тогда через соматотелесное реагирование происходит восстановление функций организма, слом старых сложившихся стереотипов в поведении и сложившихся психологических защит. Одновременно происходит скачкообразный выход на новые формы адаптации к социуму.
В качестве промежуточных выводов по материалам главы можно сформулировать следующие положения:
· на современном этапе развития социальной психиатрии возможно планирование и реализация дифференцированных по структуре и форме реабилитационных программ, направленных на предотвращение повторных правонарушений у подростков; использование той или иной программы зависит от нозологического и социального статуса подростка;
· в рамках психотерапевтической коррекции и лечения наиболее оправдано использование групповых форм терапии, однако в ряде случаев целесообразно прибегать к индивидуальной работе;
· наиболее часто для психотерапевтической групповой работы используются: тренинговые группы, гештальт-группы, группы арт-терапии, психодраматические группы, группы трасактного анализа, группы телесно-ориентированной терапии;
· для работы с подростками должны функционировать бригады специалистов, включающие по крайней мере: педагога, патопсихолога, социального работника, врача-психиатра и юриста.
Заключение
К сожалению, возможности психотерапевтической, психолого-педагогической коррекции не безграничны, во многих случаях психотерапия должна проводиться параллельно с психофармакологическим лечением. Для обеспечения комплексного лечения и реабилитации несовершеннолетних правонарушителей в условиях спецшколы, спецПТУ, коррекционной школы или социального приюта необходимо взаимодействие нескольких специалистов, между которыми с одной стороны, происходит распределение функций, а с другой стороны – взаимообмен информацией. В состав группы должны входить: педагог, патопсихолог, социальный работник, врач-психиатр (психотерапевт), юрист. В ряде случаев для диагностики необходимо приглашать дополнительных специалистов или пользоваться услугами дистанционного консультирования. Не следует забывать, что значительная нагрузка по работе с несовершеннолетними ложиться на плечи воспитателей, среднего и младшего медперсонала. Среди них не должно оказаться случайных людей.
Литература
1. Аршава И. Ф., Тихая Э. В. Психотерапия при социальной дезадаптации подростков в условиях пенитенциарных учреждений // Медицинские исследования.2001. Т. 1, вып. 1. С. 47–48.
2. Вострокнутов Н. В., Дозорцева Е. Г., Пережогин Л. О., Русина В. В. Социальная и психиатрическая помощь детям с риском безнадзорности и криминальной активности. Методические рекомендации. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. 2002. – 24 с.
3. Вострокнутов Н. В., Харитонова Н. К., Пережогин Л. О., Морозова Н. Б. Профилактика и реабилитация несовершеннолетних с психическими расстройствами и криминальной активностью. Пособие для врачей. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. 2004. – 84 с.
4. О положении детей в Российской Федерации. Государственный доклад. 2002 год. М.: Министерство труда и социального развития РФ, 2002. 120 с.
5. Пережогин Л. О. Тренинговая профилактика синдрома зависимости у детей и подростков. // Материалы XI международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». 27-28 января 2003 г., Москва. М.: РУДН, 2003. – 678 с. С. 412-413
6. Петрушин С. В. Психологический тренинг в многочисленной группе. М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000. – 256 с.
7. Ремшмидт Х. Подростковый и юношеский возраст. Проблемы становления личности. М.: Мир, 1994 320 с.
[1] О положении детей в Российской Федерации. Государственный доклад. 2002 год. М.: Министерство труда и социального развития РФ, 2002. 120 с.
[2] Вострокнутов Н. В., Дозорцева Е. Г., Пережогин Л. О., Русина В. В. Социальная и психиатрическая помощь детям с риском безнадзорности и криминальной активности. Методические рекомендации. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. 2002. 24 с.
[3] Ремшмидт Х. Подростковый и юношеский возраст. Проблемы становления личности. М.: Мир, 1994 320 с.
[4] Петрушин С. В. Психологический тренинг в многочисленной группе. М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000. – 256 с.
[5] Пережогин Л. О. Тренинговая профилактика синдрома зависимости у детей и подростков. // Материалы XI международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». 27-28 января 2003 г., Москва. М.: РУДН, 2003. – 678 с. С. 412-413
[6] Вострокнутов Н. В., Дозорцева Е. Г., Пережогин Л. О., Русина В. В. Социальная и психиатрическая помощь детям с риском безнадзорности и криминальной активности. Методические рекомендации. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. 2002. – 24 с.
[7] Вострокнутов Н. В., Харитонова Н. К., Пережогин Л. О., Морозова Н. Б. Профилактика и реабилитация несовершеннолетних с психическими расстройствами и криминальной активностью. Пособие для врачей. М.: РИО ГНЦ ССП им. В. П. Сербского. 2004. – 84 с.
