Так как после переезда в другой город она осталась безработной, то предложение в центре занятости пойти на годичные курсы медицинской сестры восприняла положительно. Одновременно обратились к психотерапевту.
Психический статус: в начале контакта напряжена; затем охотно отвечает на все вопросы. По характеру педантичная склонная к перфекционизму. Свои потребности считает минимальными. Из отрицательных качеств характера указала жадность. Зависима от мнения матери. Бредово-галлюцинаторной продукции не обнаружено. Сообщила, что после смерти сестры полагала, что никогда не будет иметь собственных детей, но была на практике в роддоме и сказала отцу, что ей «это» понравилось. В момент осмотра суицидные мысли отрицает.
При планировании объема психотерапевтических вмешательств мы исходили из того, что симптом существует уже несколько лет, имеют место нарушения личностного развития и микросоциального окружения — это потребует сочетания индивидуальной и семейной психотерапии. Родители на данном этапе к семейной психотерапии не были готовы, фиксированы на проблемах «носителя симптома».
Индивидуальная психотерапия по своей структуре была когнитивно-поведенческой, в ней предусматривалась серия домашних заданий. Приводим отрывки из домашнего сочинения пациентки: «Жила-была девочка. Очень она любила размышлять. Думала она, думала и надумала однажды, что жить ей незачем. Решила пойти к реке и утопиться. Собралась и пошла. Дорога была длинной, и, чтобы скоротать время, стала она размышлять, как же дошла до такого решения. И вот о чем она думала дорогой к реке. Хотелось ей быть хорошей, доброй, веселой, но не получалось. Нет, иногда получалось, но в такие минуты она вдруг задумывалась: «Что-то уж слишком хорошо получается, так долго не продлится; наверное, все испортится». Даже страшно становилось. И мысли ее подтверждались: настроение вдруг портилось, глаза тускнели. «Ну вот, так я и думала». А зачем тогда жить, если не получается так, как хочется. Проще тихонечко исчезнуть, и все будет просто. Вернее, ничего не будет. Не будет и страха, который очень часто посещал девочку».
В ходе индивидуальной психотерапии была создана мотивация для участия в психотерапевтической группе, которая для нее служила и этапом семейной психотерапии, задачей которой было расчерчивание границ между подсистемами (вначале был получен категорический отказ).
В психотерапевтической группе на первом занятии заявила о своей цели — стать более независимой от чужого мнения. На втором занятии была выбрана в качестве «вспомогательного эго» другой пациенткой с нервной анорексией по имени Маша, 18 лет.
Надя была очень взволнована, на следующем занятии работала над своей проблемой взаимоотношений с родителями. Становилось ясно, что дальнейшее ведение пациентки без подключения к индивидуальной работе семейной психотерапии бессмысленно. На первый сеанс пришел отец Нади, причем сам попросил принять его отдельно. С собой принес наброску некоторых воспоминаний, которые посчитал полезными психотерапевту.
Из воспоминаний отца Нади. «С начала семейной жизни частые ссоры в присутствии дочери. Во всех ссорах звучала только оценка своего положения ("я", "мне плохо"), ни про ребенка, ни тем более о том, что мне тоже может быть плохо, речи не велось. Я всегда просил не выяснять отношения в присутствии дочери. Реакция нулевая. В этих поступках я видел преднамеренное желание отдалить от меня ребенка. Наталья в первые годы брака в моем присутствии молчалива, а с подругами и в гостях не умолкает, ведет себя подчеркнуто независимо. Меня это бесило, вызывало взрывы грубости с моей стороны. Очевидно, Наталья Александровна избегала меня (я ее чем-то подавлял, на все замечания — реакция неадекватная). Жена была (на Севере были частые головные боли),со мной и ребенком суха, сдержанна, мало эмоциональна. Только отрицательные установки — все плохо. В наших отношениях никогда не было теплых, доверительных, искренних отношений. Не было воспоминаний о чем-то хорошем, задушевных разговоров, обсуждения прочитанного, увиденного. В доме царила гнетущая, мрачная атмосфера. Меня тяготило молчание, раздражительность и вечное недовольство. Дом не стал местом общения и теплоты. Я срывался, выпивал, несколько раз проводил беседы о наших отношениях (в том числе, интимных), влиянии их на ребенка, пытался выработать взаимную позицию. Не смогли. Возникла длительная конфликтная ситуация.
Дочь росла пуританкой: с мамой о созревании отказалась говорить, ее возмущали разговоры о женщинах, мои ласки отвергала. В противовес маминому болезненному отношению к чистоте проявляла неряшливость, меня избегала, разговаривала лаконично: да — нет — не знаю (имитация маминого стереотипа). Я сяду к телевизору — она уходит. Когда она лежала в больнице, ей поставили диагноз «тормозное развитие личности».
Что меня волнует?
— поведенческие стереотипы (имитация моего и маминого поведения);
—страх повзросления, полового созревания, хотя хочет иметь детей;
—"Если любовь неудачная?";
-- неуверенность, доминанта с едой;
—боязливые черты характера;
—Надин распорядок;
—контроль с нашей стороны».
На следующий сеанс пришли оба родителя, участвуют двое психотерапевтов, Светлана и Сергей.
Приводим отрывок из сеанса семейной психотерапии, проведенного через неделю после занятий Нади в психотерапевтической группе.
С: Какие изменения произошли за этот период?
Н.: Только вчера рассказала о работе в группе маме. Неожиданно столкнулась с проблемой позднего возвращения. Тетушка сказала, что не пустила бы домой и высказала это маме.
М.: Отношения тесно связаны в нашей семье.
С: Не связаны ли проблемы контроля в семье с контролем за едой?
М.: Всю жизнь так было. Принято заставлять есть. Если я проголодалась — выпью чашку кофе, и порядок, а в моей семье и семье мужа правило завтрак-обед-ужин — это традиция.
С: Сможете перечислить правила семьи?
Все члены семьи перечисляют правила: необходимо питаться 3 раза в день; в выходные обед есть дома всем вместе; обязательно чистить обувь; после еды вымыть посуду; ложиться спать в 23 часа; прежде выполнить все дела, а затем отдыхать; громко не включать телевизор; не приводить гостей, если нечем угощать; поздравлять родственников с праздниками; наносить визиты родственникам; днем поесть хорошо (отец); не расстраивать бабушку проблемами; о неприятностях другим не говорить (мама). Сергей еще раз зачитывает правила. Мать добавляет: «Слушаться старших, ежедневно звонить родственникам».
С: Надя, что бы ты для себя хотела?
Н.: Самостоятельно выбирать друзей и хоть раз сходить на ночную дискотеку. Еще не хочу ездить на день рождения к бабушке, так как слышу упреки матери о моем воспитании, не хочу отчитываться перед родственниками о проведенном дне, хочу одеваться как мне нравится.
Св.: Что тебе мешает это осуществить?
Н.: Когда я вижу, что человек нравится, я думаю, как на это посмотрит мама.
С.: Почему Надя смотрит глазами матери?
О.: После окончания военно-морского училища я отошел от семьи и жестко придерживался только одного правила: в Новый год поздравить мать и быть у нее дома. Наташа (жена) после переезда в другой город более тесно стала общаться с матерью и сестрами и сама приняла их правила.
С: Не получается ли, что Надя грубит бабушке, отстаивая свою территорию, а когда не ест — наказывает мать за что-то?
Н.: У нас семья «Тайны мадридского двора». Я хочу честности и искренности в отношениях. Находить решение проблемы, а не управлять чувствами другого. Мне надоел диктат: «Ты должна взять себя в руки». Родители молчат. Идет работа с семьей по реконструкции и модификации некоторых правил. Например, съездить поздравить бабушку, но долго не сидеть за столом, сославшись на необходимость подготовки к зачетам {приближается сдача экзаменов на курсах).
Св.: В группе ты себя не воспринимала женщиной?
О.: У нас табу на вопросы пола в семье.
Св.: Об этих вопросах мы поговорим на следующем занятии. Чем ты можешь поддержать папу?
Н.: У нас с ним нормальные отношения.
Св.: А чем папа тебе может помочь?
Н.: Встретить с ночной дискотеки.
Отец улыбается. Мать сообщает, что ей в голову никогда не приходило, что может быть связь между правилами семьи и болезнью Нади. Окончание сеанса.
В данной дисфункциональной семье симптом удерживался несколькими факторами: многообразными семейными правилами и запретами, контролем со стороны старших женщин за девочкой, нарушенной коммуникацией внутри семьи (нарушены границы между подсистемами, перепутаны роли в семье, длительный супружеский конфликт разрешался через дочь). Игнорирование «семейного диагноза» лечившими прежде девушку специалистами привело к хронизации заболевания, сочетанию нервной анорексии с личностным расстройством и потребовало в итоге около 20 сеансов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии. Катамнез: работает медсестрой в военном госпитале, ремиссия основного заболевания.
Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотерапевтического занятия или в виде домашних заданий. Если обсудить какую-либо проблему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьи помолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет создания равенства позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, предложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем, предложить сходить в театр или на концерт. Мужу — вделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Любой совместный эксперимент может оказаться полезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого Члена семьи исчезает прежде, чем у «идентифицированного пациента», семья может прекратить лечение. Симптом может быть усилен для лучшего осознания семьей его необходимости. Так в случае алкоголизма у мужа, жене, которая все годы супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной в туристическую поездку).
Психотерапевтическая работа с одной подсистемой. Заслуги стратегической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется активными попытками терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми по сравнению с другими подходами встречами с членами семьи по отдельности, привели к возможности работы с «идентифицированным пациентом» заочно. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членов семьи и отказа на встречу с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: при изменении Поведения одного члена семейной системы, — у другого есть шанс тоже измениться. Продемонстрируем это на следующем примере.
На прием пришел Владимир, 26 лет, который сообщил, что причина его обращения не он сам, а его шурин (Евгений, 18 лет), которого он собирался показать психотерапевту, но тот в условленное время не явился. Так как Владимира беспокоили проблемы молодого человека, решено было поработать с ним.
Из анамнеза. Родители живут на Урале, юноша приехал поступать в институт. На сестре Евгения Владимир женат 3 года. Из рассказов жены и собственных наблюдений мальчик в детстве производил впечатление замкнутого и пассивного, учился под нажимом родителей, с 8-го класса курил. В 11-м классе украл в школе компьютер — была условная судимость. Послать Женю учиться в большой город было идеей родителей, так как отец, не имевший высшего образования, хотел дать его сыну; кроме того — существовала возможность присмотра за ним со стороны сестры. В период поступления мать с сыном жили на квартире у дочери и зятя. Поступив в институт, получил общежитие, но долго там не задержался, так как не нашел контакта с ребятами («слишком молодые», «ералаш».), вновь перебрался к сестре и зятю. Стал поздно возвращаться домой, а в ноябре были замечены следы инъекции наркотика. Родители высылали деньги на его содержание дочери, но подросток просил больше. Перед зимней сессией приехала мать Евгения, ей сообщили, что сын употреблял наркотики. Мать помогла сдать сыну зимнюю сессию, и они уехали домой на зимние каникулы. Сестра Евгения часто ездила в командировки, поэтому основным «опекуном» подростка стал Владимир, начав второй семестр, Евгений вновь «возвратился» к наркотикам. Владимир начал осматривать подростка, делал отвлекающие маневры: посещение театра, рок клуба, договаривался о консультации с наркологом. Все лечебные мероприятия не дали эффекта.
Сам Владимир воспитывался в Казахстане, старший ребенок из троих детей. Рано потеряв отца, взял на себя ответственность за воспитание младших братьев и сестер. Закончив техникум и отслужив в армии, приехал поступать в институт в Ленинград, но не прошел по конкурсу. Устроился на работу, женился, квартиру они с женой снимали. Мечтал заработать денег и купить свою жилплощадь. Считал себя ответственным человеком, Проводя анализ ситуации совместно с психотерапевтом, Владимир начал осознавать, что истинный «клиент» в настоящее время он сам. Отец и мать Евгения, оказавшись несостоятельными как родители, нашли себе «замену» в лице зятя. С Владимиром было проведено два психотерапевтических сеанса, направленных на передачу ответственности подростку (контракт) и биологическим родителям (мать не сообщала отцу в период каникул о плохом поведении сына, так как у того больное сердце). Через 2 мес. юноша был отчислен из института, уехал на Урал, впоследствии призван на воинскую службу.
Семейная психотерапия у пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением). Средовые (социальные) факторы — наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание на детальное описание семейного функционирования, включая прародительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Тщательный анализ составляющих дисфункции семьи важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, но также и для прогноза результатов лечения.
Семейная психотерапия аддиктивного поведения основывается на следующих принципах.
Выдвигается гипотеза, что прием психоактивных веществ возник в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окружения, с которым пациент взаимодействует.
Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и составления семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипотеза проверяется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры.
Работа с семьей начинается с присоединения, как к семейной системе, так и к каждому ее члену. Здесь мы акцентируем внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная позиция и сохранение статуса «эксперта» - важная задача психотерапевта. Если последний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии.
В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться применение циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психотерапевт использует предыдущую информацию для постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения двоих других. В отличие от прямых вопросов о внутрисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию, как психотерапевту, так и семье. Интервью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет большую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь закрепляет поведение первого. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов семьи. Попытка психотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к сопротивлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения.
Гипотеза подтверждается, когда обнаружена связь между появлением симптома у «го «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консультирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Например, если семья приходит с установкой, где всё обвиняют пациента в «плохом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие ответственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения
Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизируются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Прекращая злоупотреблять психоактивными веществами, «носитель проблемного поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт объединяется с родителями против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».
Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие методы для последующего решения проблем. Следует стимулировать родителей говорить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в кризисе, и «носитель симптома» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержания внимания к ней родителей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает это для сохранения брака. Во время работы рекомендуется создавать условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень».
Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родительской подсистеме», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в случаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Следует рекомендовать таким родителям включиться в тренинг родительской компетентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, или получить любую другую доступную в данном регионе форму психологической помощи. Недоучет этих положений приводит к срыву психотерапии и рецидиву девиантного поведения, как показано в следующем наблюдении.
Ростислав, 16 лет. Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последних полгода) злоупотребление наркотиками (героин). Перед посещением психотерапевта не принимал их уже 3 недели, хотя тяга сохранялась.
Генеалогический и семейный анамнез. Бабка, 62 лет, хорошо организованная, властная, стремящаяся всех держать под контролем, решать все проблемы за других, даже если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на отлично. Профессионально не реализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна сахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт.
Дед, 63 года. Мир видит в черных красках, так как ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повышенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит обижают. К Ростику особенно придирчив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует судьбу пессимистически, постоянно говоря, что он закончит жизнь в тюрьме.
Мать, 41 год, всегда была послушной девочкой, отказывая себе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и добивались своего. До сих пор идет им на уступки, спрашивает совета в ответственных ситуациях у своей матери. Когда у бабки был инсульт, мать чувствовала себя потерянным ребенком.
Отец, 40 лет. Эгоцентричен. Бёзответствен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуляцию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее родителей (им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить свое существование). Родители развелись, когда сыну были 3 года. Окончательно отец исчез из поля зрения семьи, когда мальчику было 7 лет. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца.
Анамнез жизни. Беременность была незапланированной, но Ростислав был желанным ребенком для матери.
Беременность протекала с токсикозом, патологической прибавкой массы тела. Кроме того, вынашивать ребенка пришлось на фоне бессонных ночей в связи с окончанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал как к женщинам, так и к мужчинам). Роды в срок. До 3 мес. Ростик был очень беспокойным, плохо спал, было нарушено засыпание, просыпался всегда с плачем. На первом месяце жизни срыгивал и запрокидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Боялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Разбивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посещать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына за ручку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ребенка.
Во время учебы в младших классах мать и бабушка организовывали его время, чтобы мальчик везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда завидовал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложилась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не сказали — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее, с программой школы справлялся: В 8-м классе закончил музыкальную школу.
До 13 лет был полным, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел — долго не мог привыкнуть к новому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлекательным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Конфликтов не любил, В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, много пел. Любил бывать на рок концертах, попробовал там покурить «травку», затем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудшилась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», участились контакты с ровесниками, которые были быстротечными. До этого времени никогда не был лидером, но в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контролировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с дискотек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходить домой вовремя. О любви, доверии, близости в семье не было принято говорить.
Мать поддерживала у мальчика уверенность, что отец любит его, выискивала хорошие светлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил, но е юношей разговаривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростиславу исполнилось 16 лет, позвонил отец, сообщив, что он находится в Петербурге и хочет прийти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохо спал, много о чем-то думал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новой семье и детях, а у Ростислава ни о чем не спросил. Уходя, сообщил матери, что раз она выписала его без проблем из квартиры 9 лет назад, она должна купить ему комнату в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает его Наркоманом). Юноша переживал свое разочарование в отце (его угрозы от ребенка вновь скрывали). У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции в значительной степени усугубились, перестал ночевать дома, время проводил на тусовках, пробовал «грибы», «колеса», пока не остановился на героине, который он вдыхал вначале через нос, но несколько раз вводил внутривенно. Регулярно в течение 1,5 мес. потреблял героин, затем решил «завязать» в связи с появлением болей в кишечнике, жидкого стула и резкого снижения настроения. Перестал ходить в школу, лежал в постели, отвернувшись к стене.
Сопутствующие заболевания и симптомы: беспокоят периодические мигренеподобные головные боли, усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Инфекционный гепатит отрицает.
Так как подросток обратился в период начала работы психотерапевтической группы, ему было предложено пройти групповую психотерапию. Приводим выписку из протокола сеансов групповой психотерапии.
На первое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в нарочито расслабленной позе, хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспокойно задвигался. Представил себя как творческого человека, сообщив, что знаком с наркотиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в причине этого явления, а во время рассказа следил за реакцией окружающих. Истории ребят слушал с видимым интересом. В игре «3-й лишний» сначала ходил не спеша, затем взял на себя роль ведущего и остался в числе выигравших. В дальнейшем сидел, покачиваясь на стуле, в новом упражнении быть первым отказался. В игре «Магазин старых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе от имени мартышки прослеживалось 2 героя: отрицательный — девочка балбесиха и положительный — 18-летний мальчик «сильный духовно». Ростислав отметил, что владелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не серым, выдающимся внутри себя», добавил, что можно всех веселить, даже в ущерб себе. В конце дня сообщил, что начал себя жалеть, что «трудно раскрываться».
Второй день начал с разговора о потерях. Рассказал про друга-наркомана: «Ярчайший пример, когда наркотик съел всю сущность человека, осталась только оболочка. Он для меня потерян». С большим интересом слушал рассказы других, при этом щипал руками губы. В игре на ассоциации назвал себя «адаптером». Другим ребятам задавал только закрытые вопросы со множеством перечислений, часто используя жаргонные слова. В конце дня сказал: «Я замыкался в себе, я только что это понял. Хочется вытащить пробку, чтобы все это рассосалось. Сначала я не верил, что что-то будет в этой группе. Я боюсь остаться с самим собой. Я чувствую себя зависимым от этой обстановки. Сейчас — мистическое ощущение, что обстоятельства сложились сами собой в мою пользу».
В течение третьего дня уже явно прослеживалась лидерская позиция. Ребята обращались к нему за советом, ласково называя Ростиком. Последнее слово в группе оставалось за ним. По сравнению с первым днем выглядел гораздо менее напряженным, ушла манерность в, поведении. Был расстроен отсутствием Леши (другой лидер в группе). Сообщил, что закрылся, хотелось побыть одному. На приход Леши реагировал очень эмоционально, улыбался, много говорил. Во время игры в сказочное животное сначала выбрал роль подсознания животного, но потом стал его желудком. После игры жаловался, что ему не дали пищи, подчеркнул, что это напоминает его жизненную ситуацию. После работы Димы в обсуждении был явно расстроен, нашел аналогию с собой — «Это похоже на меня, я тоже хотел плыть по течению. Я не думал, что могу сам себе что-то сделать. Мне стало обидно за себя, я почувствовал в себе силы перейти в другую сторону». После того как одна из участниц группы отдалила его от себя, сообщил: «Наверное, я боюсь затронуть то, о чем нельзя говорить». Очень четко помог сформулировать проблему другого участника группы, поддерживал его в постановке психодрамы.
Следующий день Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У нас был культ героина — это порошок, имеющий силу небес, но сейчас мой друг принимает большие дозы, уплывает и не понимает, что может задохнуться». Согласился с психотерапевтом, что может помочь другу, только если сам разберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял сегодня, что жизнь продолжается, ему стало легче. Согласился работать над своей проблемой. В качестве разогрева психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы: шприц, вложенный в пластмассовую бутылку, Один из участников сказал, что это внутренний проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевт играл роль джина-шприца, выпущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудно включиться, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смотреть проблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавленным. Признался, что вчера «сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил; «Ты можешь унести меня от всех этих проблем, я не могу жить этой серой жизнью... ты унесешь меня в страну, где нет забот, где я лучше всех... с тобой я вдыхаю безответственность... Ты сильный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если ты уйдешь, остается серость... Для чего я живу?! Чтобы быть как все...Я не хочу уйти бесследно, на меня давит реальность». Психотерапевт (в роли шприца), доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул, что в награду за это он сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пытался оттолкнуть «джина», сопротивлялся призывам «джина-шприца» унести юношу в его царство. В качестве альтернативы второй психотерапевт предложил исследовать, будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: 1-я — с наркотиками: (Ростислав идет медленно, погружен в себя) «Через 3 года умрет душа, а через 5 лет и тело». 2-й путь без наркотиков (подросток идет по нему вяло, с грустным лицом, ссутулившись): «Дальше все отлично, как все. Без широты души... В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве»... На вопрос о детях, лицо просветлело, плечи несколько выпрямились. Психотерапевт показал Ростику со стороны, что он может дать сыну другую жизнь, нежели была у него. Ростислав не реагировал: «Я отключен, я приду домой и буду видеть все тот же канал...» Ему предложили пройти еще по 3-му пути, но уже ближайшего будущего, предлагая альтернативы и выбор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило, появился интерес, плечи распрямились. Пройдя увереннее этой дорогой, он подобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе — аплодисменты). Во время обсуждения сидел молча, ни на кого не смотря.
На следующий день выглядел менее подавленным, сообщил, что ему понравилось, когда его не жалели. Но было обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из него все вынули, а обратно не положили». Ощущал беспомощность, бессилие. Сомневался в выбранном пути. Это напомнило ему ситуацию, когда в семье за него решали проблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбрать путь. Ростислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в ней наркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутную карту своих дорог после окончания занятий, так как на это необходимо время. В процессе дальнейших ролевых игр юноша становился оживленнее, с удовольствием принимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянном движении.
В последний день опоздал на 40 минут, ребята встретили его радостными возгласами. Испытал удовольствие от встречи, улыбался, сидел в расслабленной позе. В конце занятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда без оттенков, слабый, но я его вижу! Вам огромное спасибо».
После окончания занятий была Продолжена индивидуальная и семейная психотерапия. Мать, вначале скрывшая данные семейного анамнеза (особенно криминальное прошлое отца), рассказала сыну всю правду. Ей было предложено также посещать группу «родители против наркотиков», но, побывав там несколько раз, прекратила эти визиты (установку на передачу ответственности сыну она так и не приняла). У юноши вскоре наступил рецидив приема психоактивных веществ.
Результативность психотерапии определяется появлением позитивных изменений в поведении пациента. Задачей психотерапии служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к проблемному пациенту. Если семья желает работать глубже, создаются условия для нового контракта.
Семейная психотерапия представляет собой наиболее сложный вид профессиональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области индивидуальной и групповой психотерапии холистического мировосприятия. Усилия классиков семейной терапии были направлены на развитие личности в семейном окружении. Семейная психотерапия изменила область практической психологической помощи, противопоставляя образ психотерапевта образу гуру. Психотерапевт не может дать семье больше, чем члены семьи могут сделать Друг для друга, он лишь открывает ресурсы семьи для помощи ее членам. Семейная психотерапия есть искусство и наука по реализации этого потенциала.
Сам же семейный психотерапевт избежит «сгорания», если будет всерьез принимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким самоуважением. Техники и приемы, используемые психотерапевтом — это психотерапевтическое вмешательство (интервенция). Поэтому нельзя забывать старую истину, что действие рождает противодействие, то есть всегда существует реальность разрушительного влияния семейной системы на психотерапевта.
В психотерапии как ни в одной другой области медицины велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов семейной психотерапии, поддержка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие.
СОДЕРЖАНИЕ
Определение психотерапии и содержание основных понятий.
Интердисциплинарный характер психотерапии и ее основы.
Механизмы лечебного действия психотерапии.
Оценка эффективности психотерапии.
Семейная психотерапия.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М., 2000.
Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис Психология и психотерапия семьи.
– СПб., 1999.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – М., 1985.
Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. – М., 1991.
Захаров А.И. Психотерапия у детей и подростков. – Л., 1982.
